第7章 静脉麻醉

null第七章 静脉麻醉第七章 静脉麻醉目的与要求 １、掌握静脉全麻的概念，熟悉静脉麻醉的特点， ２、掌握MAC的概念及TCI概念，了解TCI的原理。 ３、掌握掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点。目的与要求 １、掌握静脉全麻的概念，熟悉静脉麻醉的特点， ２、掌握MAC的概念及TCI概念，了解TCI的原理。 ３、掌握掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点。第一节 概述 第一节 概述 概念：将药物经静脉注入,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的。 主要用于全麻诱导、复合麻醉及全凭静脉麻醉的维持和ICU病人的镇静。 静脉全身麻醉药的特点静脉全身麻醉药的特点1.静脉全身麻醉药的优点： 1）起效快，效能强。 2）病人依从性好。 3）麻醉实施相对简单。 4）药物种类齐全。 5）无污染及相对安全。 6）麻醉效应可以逆转。静脉全身麻醉药的特点静脉全身麻醉药的特点2.静脉全身麻醉药的缺点： 1）可控性差。 2）必须复合给药，药物相互作用复杂。 3）对呼吸循环抑制明显。理想静脉麻醉药的条件理想静脉麻醉药的条件诱导迅速、平顺，无肌肉活动或肌张力增高 无循环和呼吸抑制作用 镇静良好，在亚麻醉状态下有镇痛作用 清除快，代谢产物无活性或毒性，长时无蓄积 主要器官代谢降低大于血流灌注减少 无静脉及周围组织刺激 水溶性强，溶液化学性质稳定，可长期保存 与其它药物伍用无副作用 分类分类◎ 根据作用不同 1.静脉诱导麻醉：静注静脉麻醉药使病人由清醒到神智消失，并达到一定麻醉深度，为气管插管等操作和麻醉维持奠定基础。 2.静脉维持麻醉：麻醉诱导后继续静脉给药使麻醉维持在适当深度至手术结束。◎ 根据用药方法不同 1.单次注入法：一次注入较大剂量使短时达到一定麻醉深度。适于麻醉诱导和短时手术，但用药剂量较难准确掌握。 2.分次注入法：先注较大剂量，继根据需要分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时手术，麻醉深浅易波动。 3.连续滴入法：对作用时间较短的静脉麻醉药维持稳定血浆药物浓度的方法。应用广泛，易于维持麻醉平稳。 ◎ 根据用药方法不同 1.单次注入法：一次注入较大剂量使短时达到一定麻醉深度。适于麻醉诱导和短时手术，但用药剂量较难准确掌握。 2.分次注入法：先注较大剂量，继根据需要分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时手术，麻醉深浅易波动。 3.连续滴入法：对作用时间较短的静脉麻醉药维持稳定血浆药物浓度的方法。应用广泛，易于维持麻醉平稳。 null ◎根据所用药物分类 以麻醉过程中所用药物的最主要成分命名监测下的麻醉管理监测下的麻醉管理监测下的麻醉管理（Monitored Anesthesia Care ，MAC） 1.监测重要的生命体征 2.诊断和处理MAC中的临床问 3.根据手术中情况给与镇静、镇痛药、麻醉药及其他用药。 4.其他所需医疗服务。 与清醒镇静有一定的区别。静脉全身麻醉药药物输注系统静脉全身麻醉药药物输注系统一.滴注泵和输注泵nullnull从静脉麻醉到 TCI从静脉麻醉到 TCI1930s 静脉穿刺输注 1960s 药代动力学模型及静脉麻醉药输注 1980s 计算机控制静脉输注系统 1983 Schuttler ＆ Schwilden首次提到TCI概念 1986 丙泊酚上市 1990 Kenny ＆ White发展了TCI理论 1996 TCI泵上市（Graseby 3500、Fresenius Master TCI、ALARIS IVAC TIVA TCI） 2003 带有TCI功能的静脉麻醉工作站（Fresenius Base Primea）上市 靶控输注系统靶控输注系统靶控输注（target controlled infusion ，TCI ) 通过计算机来模拟某种药物注射后的血浆或效应室浓度的变化规律，从而控制动力系统的给药速率，以维持血浆及效应室药物浓度稳定，保证病人在手术中始终处于比较平稳的麻醉深度，或者通过改变电脑程序的设置来满足手术过程中对麻醉深度的不同要求。靶控输注系统靶控输注系统靶控输注系统主要包括的内容： 1.所用药物的药代模式 2.人群药代参数资料 3.输注泵和微机硬件 4.微机程序和模拟转换控制系统工作机理简介—TCI系统描述工作机理简介—TCI系统描述药代动力学模型 病人以血浆浓度为目标浓度控制输注的特点以血浆浓度为目标浓度控制输注的特点血浆浓度迅速上升至设定值 效应室浓度上升相对缓慢 所需效应产生滞后 诱导和维持平稳 术后恢复好 适用于老年、体弱、心功能较差的患者 以效应室为目标浓度控制输注的特点以效应室为目标浓度控制输注的特点效应室浓度迅速达到设定值 血浆浓度产生明显的超射 迅速产生预期的中枢效应 诱导时间短，预见性强 血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制 适用于年轻、体壮、心功能良好的患者null靶控输注系统分类 开环open-loop ：设定相应浓度，持续输注 闭环closed-loop：设定相应浓度，持续输注，根据病人的监测指标反馈TCI 系统调整输注参数。BIS，HRV，循环指标。 第二节 硫喷妥钠类静脉麻醉 第二节 硫喷妥钠类静脉麻醉药物作用特点药物作用特点巴比妥类药物：抑制中枢神经系统多突触传递和网状上行系统的活性而产生全麻效应 优点：起效快，维持时间短，操作管理方便 缺点：效果不完善，清醒不完全，呼吸循环抑制，增加呼吸道分泌物 适应症适应症复合麻醉：诱导平顺、快速，广泛用于全麻插管 单独用于短小手术,心脏电复律 控制痉挛、惊厥：作为一种对症治疗措施 颅脑手术：神经外科间断用药降低颅内压，降低脑代谢，减少脑氧耗禁忌症 禁忌症 婴幼儿 产妇及剖宫产 心功能不全 低血容量未纠正或休克病人 呼吸道阻塞病人、呼吸道不畅和肺部疾患者 严重肝肾功能不全的病人 营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症 紫质症先天性代谢紊乱者 高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者 对巴比妥过敏和拟似过敏者 麻醉方法 麻醉方法 单次注入或分次注入法: 1.25-2.5% 静推成人剂量2.5~4.5mg/kg，儿童4~6mg/kg 分次给药： 1.25-2.5% ，3~5ML.null儿基础麻醉：2.5% 15-20mg/kg臀部外上方深部肌注（<6m禁用），5分钟入睡，维持40-50分钟. 并发症并发症1.硫喷妥钠(thiopental)水溶液呈碱性，对静脉管壁有刺激性，注入皮下组织可引起坏死，误入动脉可发生动脉痉挛、肢体缺血坏死。 2.抑制呼吸：尤注射过快或病人体质较差时。小剂量镇静催眠，大剂量麻醉，入睡后易舌后坠。喉痉挛或支气管痉挛：交感神经抑制明显，副交感神经作用占优势 。 咽喉局部刺激：通气道、气管导管和分泌物 远处刺激：肛门、膀胱、骨膜和腹膜手术刺激 贲门括约肌松弛：易呕吐、反流、误吸。 null3.循环抑制：心指数下降及交感抑制致血压下降：循环改变常是掌握麻醉深浅和Sp入量的重要生理指标。 4.Ⅰ型过敏反应(IgE)：肾上腺素、氨茶碱、激素应用。 第三节 芬太尼及衍生物静脉麻醉第三节 芬太尼及衍生物静脉麻醉芬太尼芬太尼芬太尼为苯基哌啶类衍生物，人工合成的阿片类激动剂，强效镇痛，为吗啡的75-125倍 有呼吸抑制：频率减慢，延迟性呼吸抑制，3-4小时 循环影响轻微：不抑制心肌收缩力，可降低心肌耗氧量，多用于心脏外科 无组胺释放及扩血管作用null适应症 1.麻醉诱导 2.全麻维持 3.大剂量芬太尼复合麻醉 4.MACnull注意事项 1.循环系统：增加迷走神经兴奋性支气管哮喘、肺气肿、肺炎 2.呼吸系统：呛咳，呼吸抑制，呼吸遗忘 3.肌肉强直 4.恶心、呕吐、皮肤瘙痒 二 舒芬太尼二 舒芬太尼1974年合成，镇痛作用最强，为芬太尼5~10倍 消除时间短，镇痛作用时间长，为芬太尼2倍 副作用相对较轻微三 瑞芬太尼三 瑞芬太尼镇痛效能与芬太尼相当 超短效，消除半衰期9分钟 化学结构中含有酯键，被血液和组织中的非特异酯酶迅速水解，不依赖肝脏 优点：精确调整计量，易于逆转；副作用轻微；不依赖肝肾功能；重复使用无蓄积；可用于TCI 缺点：术后疼痛发生较早，呼吸抑制，恶心呕吐，肌僵等。null第四节 丙泊酚静脉全麻丙泊酚 丙泊酚 临床运用最广泛静脉麻醉药，起效快，作用时间短。 无明显镇痛作用 结构与VE相似，抑制氧自由基的产生，拮抗其氧化 降低脑血流、减少脑代谢率、降低颅内压 剂量依赖性循环、呼吸抑制 注射痛：预注利多卡因 癫痫样抽动：安定，毒扁豆碱 过敏反应适应症适应症1.麻醉诱导：1.5~2.5mg/kg 2.麻醉维持：4~12mg/kg/h 3.区域麻醉的镇静：0.2~0.7mg/kg负荷，0.5mg/kg/h 维持 4.门诊小手术和内窥镜检查null禁忌症： 过敏者 严重循环功能不全 妊娠和哺乳期妇女 高血脂患者 精神病或癫痫 3岁以下患儿第五节 氯胺酮麻醉第五节 氯胺酮麻醉药物作用特点 药物作用特点 非巴比妥类静脉全麻药，水溶液稳定呈酸性 临床唯一静脉麻醉药中可以产生较强的镇痛的药物麻醉方法麻醉方法单纯氯胺酮麻醉 1.肌肉注射法：儿童，4-10mg /kg，2-5分钟出现麻醉，持续15-30分钟。 2.静脉注射法：成人短时间手术，1~2mg/kg,注速不宜过快，1-2分钟内进入麻醉，维持10-15分钟 3.静脉滴注法：用于不需肌松、手术时间相对较长的体手术，常用100mg氯胺酮+5%GS 100ml配成0.1%溶液，2mg/kg/h持续静滴。 氯胺酮复合麻醉 适应症 适应症 小儿麻醉 配合肌松药插管，适于先天性心脏病右向左分流的患者 支气管哮喘病人 各种短小手术，体表手术和诊断性检查 禁忌症 禁忌症 严重高血压，有脑血管意外史者 颅内压增高，颅内肿瘤、颅内动脉瘤 眼压增高或眼球开放损伤，手术需眼球固定不动 甲亢、肾上腺嗜铬细胞瘤病人 心脏功能代偿不全，心肌病、冠心病 咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时 癫痫和精神分裂症病人 并发症并发症循环变化 颅内压增高 呼吸抑制 精神症状 暂时失明 分泌物增加第六节 羟丁酸钠静脉麻醉第六节 羟丁酸钠静脉麻醉药物特点药物特点长效静脉全麻药，起效缓慢，20~30分钟作用高峰，维持时间60~90分钟，代谢产物为二氧化碳和水，无毒副作用。 作用类似生理性睡眠，无明显呼吸抑制。 引起副交感神经兴奋，心率减慢，同时可以兴奋循环。 体质差、休克病人可安全运用，总量无限制 null麻醉方法：复合麻醉 1.氯胺酮羟丁酸钠复合麻醉 2.全麻诱导 50~80mg/kg 3.麻醉维持null适应症 小儿及长时间手术的病人 禁忌症 门诊短小手术、严重高血压病人、低血钾、心脏传导阻滞、心动过缓有癫痫病、哮喘病null并发症 1.上呼吸道梗阻 2.分泌物增加 3.椎体外系症状：网状激活系统相对增强 4.苏醒延迟 5.低血钾 6.恶心、呕吐第七节 咪达唑仑静脉麻醉 第七节 咪达唑仑静脉麻醉 药物特点药物特点咪达唑仑（midazolam) 水溶性苯二氮卓类药物，刺激性小。作用时间短，对呼吸循环轻微，用于诱导、维持 复合丙泊酚、镇痛药、肌松药麻醉诱导，预防术中知晓，区域麻醉镇静，顺行性遗忘 高敏者、闭角性青光眼，严重痛疼禁忌 禁用于剖宫产 第八节 依托咪酯 第八节 依托咪酯 非巴比妥类药物 强效、短效催眠药，对循环抑制轻，可扩张冠脉 常用于麻醉诱导 抑制肾上腺皮质功能 有肌强直和阵挛 注射痛 恶心、呕吐null问答题 1.试述静脉全麻的优、缺点。 2.试述氯胺酮麻醉的方法及用量。 3.异丙酚麻醉的特点。nullCLASS OVER