小儿麻醉

null小儿麻醉 小儿麻醉 哈医大二院麻醉科 岳云范围范围出生-12岁 <1月--新生儿 <1岁--婴儿 2-3岁--幼儿 4-12岁--儿童 越小差距越大 非成人的缩影 呼吸解剖特点呼吸解剖特点颈短 会厌大呈U 喉头高 插管困难 喉腔呈漏斗型狭窄处在环状软骨 不需套囊 >6岁在声门带套囊 6-7岁换牙期 牙齿易脱落 4-10岁扁桃体增殖期 影响通气 气管狭窄 易阻塞 呼吸困难 呼吸生理特点呼吸生理特点气管短 直径小 粘膜易水肿 呼吸道易阻塞 腹式呼吸为主（成人胸式呼吸） 肺泡数目少 呼吸储备小 容量小 应减小麻醉机械死腔 代偿性频率增加 小气道阻力大 换气效率不佳 无效腔相对大 易CO2蓄积 循环生理特点循环生理特点循环系统调节功能较呼吸系统好 窦性心律不齐可见于正常小儿 循环时间短 麻醉诱导较成人快 null HR MAP Hb O2 次/分 mmHg g/L ml/kg.min 新生儿 130 65 170 6 6月 120 90 110 5 1岁 120 95 120 5 2-5 90 95 125 6 6-12 80 120 130 3 麻醉管理麻醉管理<6月小儿术中脉搏低于100次/分 原因：缺氧 麻醉过深 迷走神经反射 血容量70--80ml/kg 10kg小儿血容量800ml 丢失160ml----休克 <2岁短小手术听心音强弱 手术大 直接动脉测压 代谢特点代谢特点代谢率高 氧耗高 液体比例大 易脱水 禁食时间长易引起低血糖 代谢性酸中毒肾功能肾功能1月时钠，钾，葡萄糖吸收能力小 液体过量和不足耐受性均低 1岁基本达成人水平 体温调节体温调节体温控制中枢发育不成熟 受环境温度影响较大 <6月体温易降低 >6月体温易升高 阿托品易引起体温升高神经系统神经系统新生儿神经系统已发育完善 有应激反应 手术必须镇痛药理特点药理特点新生儿按体重给药剂量应大 药物半衰期较长 婴幼儿半衰期较短 麻醉前准备和病情衡量麻醉前准备和病情衡量早产史 窒息史 抽搐史 麻醉 手术史 用药史 变态反应史 发育情况 牙齿 扁桃 心肺功能 血红蛋白<100g/L 红细胞压积(Hct)<30查因纠正 上呼吸道感染暂停择期手术 发烧<38度不伴疾病可手术 脱水程度估计脱水程度估计体征 程度（占体重%） 皮肤张力低 5 心动过速少尿 10 眼球凹陷低血压 15 昏迷 20 1%补充10ml/kg 0.25%NaCL 5%G 禁食禁水禁食禁水重要性 全麻较多 固体 奶 （h） 水 6月 4 2 6月-3岁 6 3 3岁 8 3 >12h脱水和酸中毒麻醉前用药麻醉前用药<1岁不用镇静 痛药 用抗胆碱类药 阿托品0.02mg/kg >1岁安定0.1mg/kg 吗啡0.1mg/kg+阿托品 口服氯胺酮10mg/kg 咪唑安定0.5mg/kg 麻醉方法麻醉方法全麻----最常用麻醉方法 肌肉 静脉 吸入 复合（静吸 ） 小手术----肌肉 静脉 中等以上----气管插管 部位麻醉（硬膜外 腰麻 颈丛 臂丛 ） 全+部位 吸入全麻药吸入全麻药氟烷 安氟醚 异氟醚 七氟醚 氟烷 氟烷 优点：无燃爆 不刺激呼吸道 分泌物少 术后肺并发症少 扩张支气管 血糖不高 价廉 缺点：血/气和脂肪/血分配系数较高 起效较 慢 镇痛 肝损害 心肌对儿茶酚胺敏感性增高 适应症：糖尿病 吸入诱导 哮喘 禁忌症：肥胖小儿 肝炎 用过氟烷 安氟醚 安氟醚 优点：气道刺激小 肌松好 心肌对儿茶 酚胺应激性小 血/气分配系数低 缺点 引起肌肉抽搐 适应症 各种手术 肌无力 嗜铬细胞瘤（肾上腺素） 禁忌症：癫痫 严重心肝肾疾病 颅高压 异氟醚 异氟醚 优点：诱导及苏醒快　　循环稳定 　　　　肌松好　降低颅压 缺点：价格昂贵　刺激味不适宜小儿　 　　　　冠状血管窃血现象　 抑制子宫收缩 适应症：各种手术 禁忌症：冠心病 产科手术 七氟醚 七氟醚 优点：诱导及苏醒迅速 气味芳香 　　　　循环呼吸抑制轻微 缺点：与钠石灰反应（有毒） 适应症：各种手术 禁忌症：卤化物过敏 氯胺酮氯胺酮分离麻醉：氯胺酮兴奋延髓和边缘系统抑制丘脑 这种选择性的兴奋和抑制作用 表现为感觉与环境分离 情绪活动与神志消失不符 外观似浅麻醉与深度镇痛作用不一致循环系统循环系统交感神经系统兴奋作用 血压升高 心率增快 危重病人相反作用 肺动脉压升高呼吸系统呼吸系统临床剂量对呼吸影响较小 偶有呼吸暂停 大剂量引起呼吸抑制 呼吸阻力下降 松弛气管平滑肌 　咽喉反射存在 呼吸道分泌物增多其它系统其它系统颅内压升高 眼内压升高　复视和暂时失明 肌张力增高 肾功无明显影响 肝功可有影响 产生幻觉　精神症状 恶心呕吐适应症适应症浅表的小手术 烧伤换药 诊断性检查 麻醉诱导 基础麻醉 术中加深麻醉禁忌症禁忌症高血压 眼压高 肺动脉压高 颅内压高 休克 精神病　癫痫患者 脱水 严重心脏病临床应用临床应用肌肉注射 5-7mg/kg 5min 入睡 20-30min 静脉注射 2mg/kg1min 入睡10-15min 维持 0.1%　100mg+100mlG or Nacl肌松药肌松药短效去极化肌松药 琥珀胆碱0.6kg-1mg/kg 3-6min 中效非去极化肌松药 阿曲库铵（卡肌宁）0.4-0.5mg/kg 维库溴铵（万可松）0.08-0.1mg/kg20-25min 长效非去极化肌松药 泮库溴铵（潘龙）0.2-0.4mg/kg 哌库溴胺（阿端）0.08-0.1mg/kg30-40min气管内麻醉气管内麻醉适应症：心胸　头颈口腔　重危儿　 　　　　　肠梗阻　特殊体位 导管选择：内径（mm） ＜1岁3.0 1～2岁3.5 ＞ 2岁=4.0+岁/2 深度（cm）=12+岁/2 <2岁12全麻装置全麻装置因素：死腔　阻力　顺应性　潮气量　 　　　　储气囊容积 >25kg的小儿可用成人紧闭式麻醉机 <25kg的小儿均用无复吸入装置 部位麻醉部位麻醉腰麻：＞5岁　丁卡因0.15mg/cm 布比卡因 0.12-0.15mg/cm 硬膜外：利多卡因0.7-1.5%　8-10mg/kg 丁卡因0.1-0.2%　1.2-1.5mg/kg 臂丛：利多卡因1%　8-10mg/kg 监测监测临床观察 粘膜色泽　呼吸幅度　呼吸音 　　　　　　心音强弱 节律 血压　中心静脉压　脉搏　血氧饱和度 潮气末二氧化碳　体温　尿量输液输血输液输血　目的 补充术前欠缺量 维持必要的尿量 提供能量 维持胶体渗透压 补充术中及麻醉丢失量 　包括 维持量 禁食时间　每小时需要量 麻醉　手术丢失量小儿每小时维持液体量小儿每小时维持液体量体重（kg） 液体量（ml/h） <10 kg × 4 10～20 (kg × 2)+20 >20 kg+4025kg小儿中手术25kg小儿中手术维持量 25+40=65 禁食=时间×维持量=2 ×65=130 麻醉丢失量 手术丢失量4 × 25=100 第一小时应输 65+1/2 ×130+100=230ml 葡萄糖5mg/kg.min5 ×25 ×60=7500mg 7.5g 5%糖100ml:5g 125ml:7.5g 林格（盐水）230-125=105ml 15kg小儿小手术15kg小儿小手术维持量 15 × 2+20=50 禁食时间 麻醉丢失量 手术丢失量2 × 15=30 第一小时应输 50+30=80ml 葡萄糖5mg/kg.min 5 ×15 ×60=4500mg 4.5g 5%糖50ml 林格（盐水）30ml 8kg小儿小手术8kg小儿小手术1维持量 8× 4=32 2禁食时间 3麻醉丢失量 4 手术丢失量2 × 8=16 第一小时应输 32+16=50ml 葡萄糖5mg/kg.min 5 ×8 ×60=2400mg 2.4g 5%糖50ml 林格（盐水)10ml MABLMABL最大允许出血量 估计血容量.(患儿Hct-30)/患儿Hct 血容量=70-80ml/kg MABL输血25kg小儿中手术25kg小儿中手术Hct=40 25 ×70=1750ml ×(40-30)/40=440ml <440ml胶体1：1 >440ml输血 估计出血量大 先10ml/kg输注并发症 术后管理并发症 术后管理呼吸系统：呼吸抑制 呼吸道阻塞 氧供不足 循环系统：心率减慢 体温：升高或降低 神经系统：智力低下 痴呆 呕吐 镇痛 新生儿窒息的原因新生儿窒息的原因母体因素： 母体合并疾病 妊娠及分娩异常 药物及麻醉影响 胎儿因素：早产 畸形 感染 新生儿急救复苏新生儿急救复苏保持呼吸道通畅 呼吸管理及气管插管 支持循环 药物治疗 纠酸 评分及保温 null