第6章 发热

nullnull 发 热null 体温调定点理论： 一、正常的体温调节 物种进化——变温动物（爬行类如蜥蜴）-----鸭嘴兽------恒温动物（大多哺乳类）。 null温度敏感神经元： 冷敏神经元和热敏神经元 下丘脑，感受血温 温度感受器： 冷感受器和热感受器 皮肤下丘脑前部（POAH）， 脑干，脊髓 体温调定点产热效应器：肝脏和骨骼肌 基础产热，调节产热（寒战） 散热效应器：皮肤、肺和排泄物 方式；辐射、传导、对流 蒸发和出汗null实际上是体温调节中枢对流经该处的血温摆动及外周感受器传来的温度信息进行整合后，根据调定点的，调节产热和散热过程，使二者在调定点范围内保持相对平衡的结果体温调节过程二、体温升高二、体温升高生理性体温升高病理性体温升高发热过热体温升高----调节性体温升高 调定点上移----被动性体温升高 调定点未变过热(hyperthermia) 见于 过度产热：癫痫抽搐，甲亢。 散热障碍：如先天性汗腺缺陷症，中暑。 调节中枢障碍：如下丘脑的损伤、出血、炎症等。剧烈运动： 体温可升至38℃甚至更高。 月经前期、妊娠期的体温轻度上升： 自动恢复，无需治疗。null发热的概念及特点发热（fever）:是指在致热源的作用下，体温调节中枢的温度调定点上移，通过产热大于散热，将体温调节到正常值0.5度以上的一种病理过程。三个基本特点：致热源作用 体温调节无障碍 调节性产热过多，而散热减少 null调定点上移第二节 发热的原因和机制第二节 发热的原因和机制一、发热激活物(pyrogenic activator)一、发热激活物(pyrogenic activator)凡能刺激机体产生致热性细胞因子的物质都称为发热激活物。 1.微生物及其产物 人类面临的主要发热激活物，包括： 革兰氏阴性菌： 革兰氏阳性菌： 病毒： 其它： 2.非微生物发热激活物： 抗原—抗体复合物： 非传染性致炎刺激物： 致热性类固醇：本胆烷醇酮： 可能与某些不明原因的周期性发热有关，但其与人类发热性疾病的确切关系尚未最终确立。LPS：立克次体、衣原体、钩端螺旋体等致病微生物的胞壁中亦含有LPS 不明者：体内繁殖，相应抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应。二、内生致热原(endogenouspyrogen,EP)二、内生致热原(endogenouspyrogen,EP)是指在发热激活物作用下，免疫细胞合成分泌的作用于体温中枢引起发热的细胞因子。 四种细胞因子被基本确认为内生性致热原，与人类的发热性疾病相关。 TNF-α、β IL-1 IL-6 干扰素（IFN)单核—巨噬细胞 内皮细胞 成纤维细胞 淋巴细胞 星形胶质细胞 某些肿瘤细胞 角质形成细胞 嗜中性核细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 树突胶质细胞 NK细胞 白细胞内毒素致热和肿瘤发热主要EP。 TNF称为恶液质素：增强分解代谢、引起负氮平衡；急性期反应物的诱导 刺激淋巴细胞的活化，增殖 增强吞噬细胞杀菌功能 病毒发热的重要EP 抗病毒 增强TNF的作用 增强NK细胞活性急性期反应物的诱导 B淋巴细胞的增殖和分化、IgG的合成， 细胞毒T—淋巴细胞(CTL)的诱导 三、EP升高体温中枢“调定点”的机制三、EP升高体温中枢“调定点”的机制null2 、发热的发生机制及基本环节1.EP信号进入体温中枢的途径1.EP信号进入体温中枢的途径 血循环中的EPs都是一些大分子蛋白 不易透过血脑屏。 (1)通过下丘脑终板血管器(OVLT)： (2)通过迷走神经： (3)经血脑屏障直接进入CNS：3.体温的负反馈调节3.体温的负反馈调节热限(febrile ceiling) ： 发热(非过热)时的体温很少超过41℃，这种发热时体温上升的高度被限制在一特定范围以下的现象称为热限。体温的负反馈调节可能是其基本机制。具极强的解热作用，其解热作用比醋氨酚(扑热息痛)大 25000倍。 精氨酸加压素（AVP)：由视上核、室旁核的大细胞神经元合成。在下丘脑腹隔区的神经纤维和神经终端中都证实有AVP的存在，参与抗发热。 脂皮质蛋白-1null第三节 时期、热型及其热代谢特点I、体温上升期 II、高峰期 III、退热期产热大于散热产热-散热平衡散热大于产热一、体温上升期一、体温上升期棕色脂肪组织 ：富含解偶联蛋白—1。新生儿和冬眠动物有较多的棕色脂肪组织，而成年人很少。新生儿发热时没有明显的寒战反应，产热增加主要来源于棕色脂肪组织的氧化。代谢率升高：大约为体温上升lC，代谢率升高13％。此外，内生性致热原如TNFa、IL-1等直接作用于外周组织，可使代谢率升高寒战：使产热量迅速增加4～5倍，此期主要来源。二、高温持续期二、高温持续期当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后，就波动于该高度附近，是为高温持续期。 产热=散热 此期产热的增加主要来源于升高的代谢率； 发热感：血温升高→使皮肤温度升高→刺激温觉感受器。三、体温下降期三、体温下降期“调定点”恢复到正常 散热>产热 血温仍偏高 出汗 null热型： 稽留热 弛张热 间歇热 不热 波浪热第四节 发热时功能和代谢变化第四节 发热时功能和代谢变化一、免疫系统一、免疫系统内生性致热原本身即是一些免疫调控因子 IL-1 IL-6 IFN TNF 发热时免疫系统的功能增强。 持续高热，免疫网络平衡关系紊乱。“淋巴细胞活化因子”，可刺激T、B淋巴细胞的增殖和分化，增强吞噬细胞的杀菌活性。“B细胞分化因子” 促进B细胞的分化 促进肝细胞产生急性期蛋白 诱导细胞毒淋巴细胞(CTL)的生成抗病毒体液因子，除抗病毒外，还增强天然杀伤细胞(NK)与吞噬细胞的活性； 具抗肿瘤活性，增强吞噬细胞的杀菌活性，促进B淋巴细胞的分化，并诱导其它细胞因子的生成。二、消化系统二、消化系统交感神经兴奋：消化液分泌减少、胃肠蠕动减慢，导致食物在胃肠道停滞、消化不良，腹胀、便秘，食欲不振、厌食、恶心；唾液分泌减少，口干、口腔异味 EPs→下丘脑PGs →中枢直接引起厌食、恶心的感受 5—羟色胺(5-HT) →恶心三、循环系统三、循环系统1. 心率增加：体温升高1℃，心率平均增加18次／分。伤寒例外。 致热性细胞因子致交感一肾上腺髓质系统兴奋所致； 体温升高本身也可使窦房结的兴奋性升高，促进心率加快， 2. 心输出量增加： 利于供氧 和代谢底物。 但负荷加重，成为心力衰竭的诱因，特别是有些发热激活物(如内毒素)、EPs(如TNF) 损害心肌血管。 四、代谢变化四、代谢变化体温升高1℃，基础代谢率约升高13％ 致热性细胞因子的直接作用：特别是TNFa和IL-1，它们可直接刺激外周组织引起明显的分解代谢过旺。 体温升高本身也使代谢率升高。 组织的明显消耗，肌肉消瘦与负氮平衡。 相对缺氧，血乳酸升高。 发热时水的蒸发量明显加大，注意补充，以免引起脱水。第五节 防治的病理生理学基础第五节 防治的病理生理学基础一、发热的生物学意义一、发热的生物学意义发热有利有弊。 1.有利方面 ：一定程度的发热有利于机体抵抗感染、清除对机体有害的致病因素。 2.有害方面：包括体温升高本身的危害，以及发热激活物、内生性致热原和发热性中枢介质的不利作用，两者之间很难截然分开。 二、发热治疗的病理生理学基础二、发热治疗的病理生理学基础1.治疗原发病 2.一般性发热的处理。 3.必须及时解热的病例 ⑴高热病例（〉40℃） ⑵心脏病患者 ⑶妊娠期妇女 4.解热措施 ⑴药物解热 ⑵物理降温