07章 静脉全身麻醉

nullnull 第七章 静脉全身麻醉 ( Intravenous anesthesia)郧阳医学院麻醉学系 目的和要求目的和要求掌握：各种静脉全麻药的适应证及禁忌证 了解：静脉麻醉的新型给药方式IntroductionIntroductionDefinition General anesthesia maybe produced by many drugs which are administered via intravenous injection and depress the central nervous system nullAdvantages Rapid induction of anesthesia Non-irritant to the respiratory tract No environmental pollution Making patient comfortable Rapid recovery Simply to use (特点: 诱导迅速、对呼吸道无刺激性、病人舒适、苏醒较快、无污染以及操作方便)nullDisadvantages No muscle relaxation Poor control Poor analgesia (麻醉深度不易控制、镇痛效果欠佳、肌松差) 静脉全身麻醉的单独应用仅适合于短时间的体手术分类(Classifications)分类(Classifications)静脉基础麻醉(Intravenous basal anesthesia)： 控制病人的情绪使之人睡 静脉诱导麻醉( Intravenous induction of anesthesia )：由清醒到神志消失 静脉维持麻醉( Intravenous maintenance of anesthesia )：诱导后维持麻醉全过程MethodsMethodsBolus induction of anesthesia, minor operation Intermittent injection Continuous infusion Target-controlled infusion(TCI)给药方式给药方式单次注入法：一次注入较大剂量的静脉麻醉药，以迅速达到一定的麻醉深度，循环、呼吸抑制明显 分次注入法：先较大剂量的麻醉药，使其达到适当的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度，血药浓度波动大 连续滴人法：麻醉诱导后采用速度不等的连续静脉滴注的方法以维持麻醉深度，效果确切，易于维持麻醉的平稳 靶控输注 (target-controlled infusion, TCl) 靶控输注 (target-controlled infusion, TCl)根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机给药系统第一节 硫喷妥钠静脉麻醉第一节 硫喷妥钠静脉麻醉 (Intravenous Anesthesia of Thiopentone Sodium) (一)、麻醉体征 (一)、麻醉体征 神志、循环和呼吸功能、对疼痛的反应以及眼球、瞳孔和对光反应 第一期：大脑皮质轻中度抑制，语言不正确，意识模糊 第二期：大脑皮质和皮质下中枢抑制，神志消失，无兴奋征象，对痛觉敏感，不能施行手术 第三期：中枢其他部位直至延髓依次抑制 　1级适用麻醉诱导；2级可作体表小手术；3级系麻醉过深 第四期：延髓完全抑制。呼吸先停止，同时肌肉松弛，血压剧降，脉搏细弱，最后心脏停搏（二）、Methods（二）、Methods① Bolus（2-2.5%） short procedures or induction of anesthesia adults: 2.5-4.5 mg/kg young children: 5-6 mg/kg elder: 2.5-3 mg/kg Basal anesthesia for children: 2.5%，15-20 mg/kg, i.m ---- induce sleep in 5 min 5-10%，44 mg/kg, rectal administration ---- induce sleep in 10-15 min null② intermittent injection 首次3-5ml，递增5-10ml，意识消失，睫毛反射消失，疼痛刺激无反应，开始手术 每2-3分钟，注药1-2ml 成人总量≤0.5g，最大剂量0.75-1.0gnull③ Continuous infusion 辅助麻醉，解痉、控制惊厥 0.1%-0.5%，20-100滴/分钟滴注 蓄积、中毒 (三)、适应证与禁忌证 (三)、适应证与禁忌证(1)全麻诱导：较吸入麻醉舒适，诱导迅速，是临床常用的麻醉诱导方法 (2)短小手术：如体表脓肿切开引流术、烧伤换药及心脏电复律等，有镇痛不全及呼吸抑制等并发症，现已少用 (3)控制痉挛和惊厥：如局麻药严重毒性反应所引起的惊厥 (4)其他麻醉方法的辅助麻醉等IndicationsIndications Induction Maintenance Basal narcosis Treatment of status epilepticus and convulsion Assistant of other anesthesia Reduction of intracranial pressure 硫喷妥钠静脉麻醉慎用或禁忌： 硫喷妥钠静脉麻醉慎用或禁忌：(1)婴幼儿 (2)孕妇或剖宫产术 (3)心功能不全或衰竭者 (4)失血、低血容量或休克病人 (5)呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者硫喷妥钠静脉麻醉慎用或禁忌：硫喷妥钠静脉麻醉慎用或禁忌：(6)严重肝、肾功能不全者 (7)营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症和低蛋 白血症者 (8)肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者 (9)紫质症先天性卟啉代谢紊乱者 (10)高血压、动脉硬化、颅内压增高、严重糖尿病或有巴比妥类药物过敏史者 Absolute ContraindicationsAbsolute ContraindicationsAirway obstruction Porphyria Previous hypersensitiving reactionPrecautionsPrecautions Cardiovascular disease (hypovolaemia, myocardial disease, cardiac valvular stenosis ) Severe hepatic disease Renal disease Muscle disease Reduced metabolic ratePrecautionsPrecautions Obstetrics Outpatient anesthesia Adrenocortical insufficiency Extremes of age(neonate, infant) Asthma (四)、并发症 (四)、并发症1．硫喷妥钠呈强碱性 2．注速过快或注药过量可严重抑制呼吸和循环功能 3．可出现肌张力亢进或肢体不自主的活动，部分病 人可出现咳嗽、呃逆甚至喉痉挛ComplicationsComplications Phlebitis Tissue necrosis Intra-artery injection: endarteritis Severe cardiovascular and respiratory depression Allergic reaction Laryngeal spasm Bronchospasm Coughing and hiccups第二节 氯胺酮麻醉第二节 氯胺酮麻醉(一) 、Methods(一) 、Methods①肌肉注射法(intramuscular injection ) Children 4-6 mg/kg，<1year increased to 10mg/kg 1-5min起效，维持15-25分钟 追加首量1/2—1/3 ② 静脉注射法（intravenous injection） 首量 1-2mg/kg，1-2min起效，维持5-10min 追加：首量的1/2或全量 总量< 6mg/kgnull③连续静脉输注法continuous intravenous injection） 1-2mg/kg induction，0.1% ketamine，iv by drip, maintenance of anesthesia ④氯胺酮亚分离麻醉(analgesia without loss of consciousness ) 0.5(0.25-0.5)mg/kg，iv 50ug/kg/min (二)、适应证 (二)、适应证 1．短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤清创以及更换敷料和心血管造影等 2．气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻醉诱导 (二)、适应证 (二)、适应证3．其他麻醉方法的辅助麻醉，用于辅助硬膜外 麻醉时单次注射给药量不宜超过0.5mg/kg 4．基础麻醉，如小儿基础麻醉 5．用于老年或危重病人，可保持呼吸和循环的 稳定 氯胺酮具有扩张支气管和治疗哮喘的作用 可用于支气管哮喘病人的麻醉IndicationsIndicationsSuperficial operation with minor and short procedure Basal narcosis in children for regional anesthesia Induction of anesthesia for children, shock or hypovolemia patient Assistant of epidural anesthesia or nerve block(analgesia and sedation) Elderly or high-risk patient: may stable circulatory and respiratory system function Anesthesia for asthmatic patients (三)、禁忌证 (三)、禁忌证1．高血压，特别是有脑血管意外者 2．颅内高压或有颅内占位性病变者，尤其是颅 内肿瘤、颅内动脉瘤病人 3．眼压增高或眼球开放性损伤者，以及手术需 要眼球固定不动者null4．心功能代偿不全、冠状动脉硬化性心脏病、 心肌病或有心绞痛病史者 5．甲亢及肾上腺嗜铬细胞瘤患者 6．咽喉、口鼻腔手术(慎用) 7．癫痫和精神分裂病人Absolute ContraindicationsAbsolute Contraindications Airway obstruction Raised intracranial pressurePrecautionsPrecautionsHypertension Cardiovascular disease,cardiac failure and angina Prolonged operations Hyperthyroid and chromaffinoma epilepticus and mental confusion (四)、并发症 (四)、并发症1．血压升高 多为一过性反应 2．短暂的意识混乱和行为异常 3．呼吸抑制，为一过性呼吸抑制 4．颅内压增高 5．情绪激动和恶梦null6．恶心呕吐 7．复视或暂时失明 8．喉痉挛和呼吸道梗阻 9．用于硬膜外麻醉的辅助或其他交感神经受到 广泛抑制的病人时，常用剂量有时可致血压剧降 或心脏停搏ComplicationsComplicationsBlood pressure increased (Bp↑) Intracranial pressure increased (ICP↑) Intraocular pressure increased Agitation, night mares or hallucination Transient apnoea , respiration depress salivation Nausea and vomitting Transient blindness Laryngeal spasm and airway obstruction第三节 羟丁酸钠静脉麻醉第三节 羟丁酸钠静脉麻醉主要作为麻醉诱导和维持时的辅助用药 药物特点：低毒、催眠作用强，作用时间长，循环、呼吸、肝肾功能影响小 (一)、麻醉方法 (一)、麻醉方法 术前用药：阿托品足量 麻醉诱导：成人 50-80mg/kg 儿童可达100mg/kg 麻醉维持：复合应用（如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神经安定药），作用时间60-90min 　 (二)、适应证和禁忌证 (二)、适应证和禁忌证适应证： 麻醉诱导 辅助麻醉或基础麻醉 禁忌证: 严重高血压 心脏传导阻滞或左束支传导阻滞 心动过缓 癫痫和惊厥病人(三)、并发症(三)、并发症 当注射速度过快或剂量过大时 1．锥体外系兴奋症状，如手、臂、肩和面部肌肉不自主颤动，阵挛现象，可自行消失 2．低钾血症 3．躁狂、幻觉、兴奋和激动 ４.有时有恶心、呕吐，甚至大小便失禁第四节 咪达唑仑静脉麻醉 (Intravenous Anesthesia of dazolam) 第四节 咪达唑仑静脉麻醉 (Intravenous Anesthesia of dazolam) 咪达唑仑(midazolam)，也称速眠安，具有水溶性和半衰期短的特点，用于麻醉前用药、麻醉诱导以及麻醉维持AdvantagesAdvantagesWater-soluble benzodiazepine Slightly more rapid onset and action Short duration of action Elimination half-life is 1.5-2.5h, in some critically ill patients is prolonged up to 21h and greatly delayed recovery consciousness (一)、麻醉方法 (一)、麻醉方法1．麻醉诱导 特别适用于危重及休克病人的麻 醉诱导 剂量为0.1～0.4mg/kg 2．麻醉维持 咪达唑仑无镇痛作用，常与其他 镇痛药或其他麻醉方法复合使用，维持麻醉 维持剂量常为诱导剂量的1/4-1/3Dosage and administrationDosage and administrationSedation: 2.5-7.5 mg iv in adult 2.5 mg iv in elderly patients induction: 0.1-0.4 mg/kg, lower dosage maintenance: amnesia Preventing intraoperative awareness (二)、适应证和禁忌证 (二)、适应证和禁忌证咪达唑仑适用范围广泛 各种门诊小手术，诊断和治疗性操作 特别适用于心血管手术和颅脑手术 咪达唑仑静脉麻醉无明显的禁忌证IndicationsIndications Induction of anesthesia Maintenance of anesthesia Sedation Premedication (三)、并发症 (三)、并发症 　　麻醉诱导及维持的过程中可出现呼吸抑制，与用药剂量和病人本身呼吸功能状态有关 　　 低血容量病人可出现心血管功能抑制，剂量偏大可致血压下降ComplicationsComplicationsCardiovascular depression in the hypovolemic patients Respiratory depression in elderly Recovery is prolonged in critically ill patients第五节 依托咪酯静脉麻醉Intravenous　Anesthesia of 　Etomidate 第五节 依托咪酯静脉麻醉Intravenous　Anesthesia of 　Etomidate 　　依托咪酯(etomidate)又称乙咪酯，是一种催眠性静脉麻醉药，其特点是起效快，催眠作用强，持续时间短和苏醒快nullAdvantages Rapid acting and recovery Less depression of cardiovascular and respiratory Short duration of action Disadvantages Depression of the synthesis of cortisol by the adrenal gland (一)麻醉方法 (一)麻醉方法1．麻醉诱导 一般病人全麻诱导的麻醉用药，亦用 作休克或心功能受损病人的麻醉诱导 2．麻醉维持 单纯静脉依托咪酯麻醉仅适用于短小手术麻醉 长时手术，需与其他静脉或吸人麻醉药或其他麻醉方法合用，方可满足需要Dosage and AdministrationDosage and AdministrationInduction： 0.3 mg/kg (0.1-0.4 mg/kg ) Maintenance： Administration sole only for short procedures (二)、适应证和禁忌证 (二)、适应证和禁忌证全麻病人的麻醉诱导 特别适用于休克和心功能受损病人的麻醉诱导 门诊短小手术，如扁桃体摘除、人工流产、切开引流、内镜及心脏电复律等 依托咪酯可使促皮质激素效应消失，皮质激素释放减少，故对有免疫功能抑制的病人、脓毒血症患者以及器官移植病人应慎用或禁用IndicationsIndicationsInduction of anesthesia Anesthesia for compromised cardiovascular system, cardiac failure, shock patient Outpatient anesthesiaContraindicationsContraindicationsAirway obstruction Porphyria Adrenal insufficiency Long-term infusion (三)、并发症 (三)、并发症1．注药局部疼痛 2．肌阵挛，严重者出现抽搐 3．术后恶心呕吐ComplicationsComplicationsPain on injection Nausea and vomitting Venous thrombosis Restlessness and delirium during recovery Myopalmus, myoclonia or convulsion 第六节 异丙酚静脉麻醉 (Intravenous Anesthesia of Propofol ) 第六节 异丙酚静脉麻醉 (Intravenous Anesthesia of Propofol )一种快效、短效静脉麻醉药 特点起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全，无肌肉不自主运动、咳嗽及呃逆 对心血管系统和呼吸系统有一定程度的抑制作用，短时可恢复，或缓慢注药也可起到预防作用AdvantagesAdvantages Rapid induction Favorable recovery Short lasting duration Antiemetic effect (一)、麻醉方法 (一)、麻醉方法 1．麻醉诱导 麻醉诱导平均剂量为2mg/kg 麻醉前加其他麻醉性镇痛药，可适当减少用量null2．麻醉维持 可用连续静脉滴注或单次静脉注射的方法根据病人的反应，连续静脉滴注的用量为50-150ug/(kg·min)，如用于辅助其他麻醉方法的镇静，剂量为25-5ug/(kg·min) 单次静脉注射用量为2mg/kg，每4-5min追加一次Dosage and AdministrationDosage and AdministrationInduction： 2 mg/kg iv Maintenance： 2 mg/kg iv 50-150μg/kg/min 4-12 mg/kg/hr Sedation： 25-75 μg/kg/min (二)、适应证 (二)、适应证1．静脉诱导 2．全凭静脉麻醉，可单独应用或与其他麻醉性镇痛药复合应用 3．用于门诊短小手术的麻醉，内镜或其他诊断性检查的麻醉IndicationsIndications Induction of anesthesia Total venous anesthesia Outpatient anesthesia Sedation in ICU Sedation during surgery (Regional analgesic and endoscopy)DisadvantagesDisadvantagesCardiovascular depression Respiratory depression Excitatory phenomena Pain on injection Allergic reactionAbsolute ContraindicationsAbsolute Contraindications Airway obstruction Hypersensitivity < 3 years old 第七节 芬太尼静脉麻醉 Intravenous Anesthesia of Fentanyl第七节 芬太尼静脉麻醉 Intravenous Anesthesia of Fentanyl具有强效镇痛作用，毒性低 对循环影响轻微，起效快，时效短，容易控制，术后自主呼吸恢复迅速AdvantagesAdvantages Analgesia potency is powerful Onset of action is rapid Cardiovascular depression is slight (一)、麻醉方法 (一)、麻醉方法1.麻醉诱导 　复合/单独应用 2.麻醉维持 (1)作为吸入麻醉时辅助用药，剂量为1-5μg/kg (2)用于神经安定镇痛麻醉，与氟哌利多按1:50的比例混合，氟芬合剂(Innovar) (3)单纯大剂量芬太尼全凭静脉麻醉常用于心血管手术的麻醉Dosage and AdministrationDosage and AdministrationInduction of anesthesia 6-8μg/kg 10-20μg/kg for cardiovascular surgery Maintenance of anesthesia Total dosage may up to 50-100 μg/kg for cardiovascular surgery (二)、适应证 (二)、适应证1.麻醉诱导 多与其他静脉麻醉诱导药复合应用 2.吸入麻醉时的辅助用药，或用于神经安定镇痛 3.大剂量芬太尼麻醉主要用于心血管手术、长时间的开胸手术或大血管手术 (三)、注意事项 (三)、注意事项1.心率和血压的变化 2.肌肉僵硬 快速静脉注射芬太尼时可引起胸壁和腹壁肌肉的僵硬，影响通气 3.呼吸抑制 反复或大剂量使用芬太尼后，可在用药后3～4h出现迟发性呼吸抑制，严密观察IndicationsIndications Induction of anesthesia Sedation and analgesia Cardiovascular anesthesia Trauma General Surgery NeurosurgeryDisadvantagesDisadvantagesHR↓, Bp↓(large doses) Chest wall rigidity Delayed respiratory depression intraoperative awareness End！End！