帕罗西汀与氯丙咪嗪治疗强迫症的临床对照研究

1. 3 数据处理:24 h 动态血压监测的初始数据采取 以下舍弃:收缩压 > 260 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa)或 < 70 mm Hg，舒张压 > 150mm Hg 或 < 40 mm Hg，脉压差 > 150mm Hg或 < 20 mm Hg;有效的 血压读数次数应该达到监测次数的 80%以上。统计 学分析下列参数指标:24 h 平均收缩压与舒张压;白 昼平均收缩压与舒张压;夜间平均收缩压与舒张压;夜 间、白昼的收缩压与舒张压比值。画出达 24 h 内血 压随时间变动的曲线。高血压的诊断按照 2004 年中 国高血压防治指南中的诊断标准，即 24 h 血压平均值 < 130 /80 mm Hg，白昼平均值 < 135 /85 mm Hg，夜间 平均值 < 125 /75 mm Hg或夜间血压下降率(即白昼均 值与夜间均值之差除以白昼均值)> 10%。 1. 4 统计学方法:试验结果计数资料用百分数表示。 2 结果 血压范围在 125 /75 ～ 139 /89 mm Hg 者 76 例，占 53. 52%;140 /90 ～ 159 /99 mm Hg 者 31 例，占 21. 83%;≥160 /100 mm Hg者 15 例，占 10. 56%。 3 讨论 夜间高血压是高血压病人群中的又一临床类型， 约占高血压病的 10%，它不同于清晨高血压，表现为 白天血压正常而夜间血压不降或增高。目前对单纯夜 间高血压的发病机制还不十分清楚。可能与多种因素 有关，如高龄、体重超重或肥胖、血糖血脂异常、体力活 动减少等。夜间高血压患者的生理节奏异常，使得交 感神经兴奋性在夜间仍较高，儿茶酚胺、肾素、血管紧 张素Ⅱ、缓激肽等生长因子释放较多。这些因子在复 杂的心血管病理生理与病理发生中起重要作用，对靶 器官产生损害。同时夜间血压升高使得心血管系统长 时间处于负荷过重状态，加之夜间高血压患者常伴有 吸烟、饮酒、糖耐量异常、血脂异常、体重超重或肥胖、 体力活动减少、睡眠呼吸暂停等心血管危险因素，加重 了高血压对心脑肾等靶器官的损害，且这种损害表现 为持续性。现有研究表明，长期夜间高血压往往更容 易引起左室肥厚和更易出现蛋白尿。因此，了解和认 识夜间高血压患者的血压变化规律，积极控制夜间高 血压，具有重要的临床意义。对于药物的选择，大量的 随机临床对照试验显示氨氯地平和左旋氨氯地平为较 理想的降压药物。 参考文献 ［1］ 顾申红，曾春芳，姚震. 夜间高血压对左室结构及肾功能的影 响［J］.中国热带医学，2007，7(11):2081 － 2082. ［2］ 龚兰生，刘力生.血压波动与靶器官损害的关系［J］.中华心血管 病杂志，1994，14(2):73. ［3］ 马文清，竺清瑜，沈毅，等. 动态血压监测在评价高血压靶器官损 害中的预测价值［J］.临床心血管病杂志，2000，16(9):399 － 401. (收稿日期:2009 － 11 － 09) (本文编辑:马文娟) 帕罗西汀与氯丙咪嗪治疗强迫症的临床对照研究 靳凤霞 (天津市塘沽区妇幼保健院，天津 300451) 【摘要】 目的 观察并对比帕罗西汀和氯丙咪嗪治疗强迫症的疗效和不良反应。方法 以 CCMD － 3 作为诊断标准， 选取符合强迫症的诊断标准的强迫症患者 60 例，随机分为两组，分别用帕罗西汀和氯丙咪嗪治疗 8 周。应用 Yale － Brown强迫量表(Y － BOCS)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑量表(HAMA)及临床 4 级标准评定疗效，用不良反 应量表(TESS)评定不良反应。在治疗前及治疗后 4、8 周末，分别评定临床疗效及各量表的分数及不良反应。结果 帕 罗西汀与氯丙咪嗪两组患者疗效的差异无统计学意义(P > 0. 05)。帕罗西汀不良反应明显少于氯丙咪嗪(P < 0. 01)， 而且耐受性好。结论 帕罗西汀治疗强迫症的疗效与氯丙咪嗪相当，但帕罗西汀具有日服剂量小，给药方便简便，不良 反应较帕罗西汀少而轻等优点。 【关键词】 帕罗西汀;氯丙咪嗪;强迫症 强迫症是一种精神科常见的神经症，发病机制至 今不太清楚。氯丙咪嗪传统上常被作为治疗强迫症的 首选药物，但往往因其不良反应大而降低了患者对治 疗的依从性。近年来随着新兴选择性 5 －羟色胺(5 － HT)再摄取抑制剂(SSRIs)在临床的应用，不仅改善了 强迫症的治疗情况，也为其发病机制的研究提供了重 要依据。选择性 5 － HT 再摄取抑制剂帕罗西汀对强 迫症应有良好的疗效，我们采用帕罗西汀与氯丙咪嗪 对照治疗强迫症，以观察其疗效及不良反应。 ·04· 临床医学 2010 年 2 月第 30 卷第 2 期 Clinical Medicine，Feb. 2010，Vol. 30，No. 2 1 对象与方法 1. 1 研究对象:选取 2007 年 6 月至 2008 年 6 月在某 院住院及门诊治疗的强迫症患者为观察对象。入组标 准:①符合 CCMD － 3 强迫症的诊断标准。②Yale － Brown强迫量表评定分数 > 16 分。排除标准:①同时 伴有较严重的躯体疾病，如癌症、肺水肿、心脏病、尿毒 症等。②严重的情感性精神障碍和精神分裂症伴随的 强迫症状，严重自杀倾向，有物质依赖和酒依赖。③妊 娠期及哺乳期妇女。共收集强迫症患者 60 例，随机分 为两组，其中帕罗西汀组 30 例，男 12 例，女 18 例，平 均年龄(30 ± 9)岁;本次平均病程 (10 ± 8)个月。氯 丙咪嗪组 30 例，14 例，女 16 例，平均年龄 (30 ± 10) 岁;本次平均病程 (11 ± 9)个月。两组上述各项资料 比较差异无统计学意义(P > 0. 05)。 1. 2 方法:全部病例经 1 周清洗后纳入试验。帕罗西 汀组:剂量从 20 mg /d 开始，10 d 内增至 40 ～ 60 mg /d，平均(46 ± 12)mg /d。氯丙咪嗪组剂量从 50 mg /d开始，10 d 内增至 150 ～ 250 mg /d，平均 (190 ± 22)mg /d。在观察期内不合用其他精神药物。 在 8 周治疗期内，对失眠者可酌情给予小剂量苯二氮 卓 艹类药物。 1. 3 评定工具及方法:采用 Yale － Brown 强迫量表 (Y － BOCS)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑 量表(HAMA)于治疗前及治疗后 4 周末、8 周末各评 定 1 次，各量表由 2 名经过训练的精神科主治医师评 定，一致性测定 Kappa 值 > 0. 86。按 Yale － Brown 强 迫量表 8 周末减分率评定临床疗效≥75%为临床痊 愈，≥50%为显著好转，≥25%为好转，< 25%为无效。 不良反应评定采用不良反应量表(TESS)于治疗后 4、 8 周末各测查 1 次。在治疗前及治疗后 4 、8 周末检查 血常规、尿常规、肝功能、心电图各 1 次。 2 结果 帕罗西汀组:痊愈 6 例，显著好转 9 例，好转 8 例， 无效 7 例，有效率为 76. 7%。氯丙咪嗪组:痊愈 4 例， 显著好转 8 例，好转 9 例，无效 9 例，有效率 70. 0%。 两组有效率比较差异无统计学意义(P > 0. 05)。 2. 1 Y － BOCS量表评定:两组治疗前后 Y － BOCS 评 分比较见表 1。两组在治疗前及治疗后 4、8 周末 Y － BOCS评分比较差异无统计学意义 (P > 0. 05)，但治 疗前后自身比较差异有统计学意义(P < 0. 01)。 表 1 两组强迫症患者 Y － BOCS治疗前后评分比较(珋x ± s) 组别 例数 治疗前 治疗后第 4 周末 治疗后第 8 周末 帕罗西汀组 30 21. 6 ± 5. 5 17. 2 ± 4. 5 11. 2 ± 1. 2a 氯丙咪嗪组 30 22. 2 ± 6. 0 17. 4 ± 4. 8 10. 3 ± 2. 0a 注:与本组前及治疗后 4 周末比较，aP >0. 01 2. 2 HAMD量表评定:见表 2。两组在治疗前及治疗 后 4、8 周末 HAMD 评分比较差异无统计学意义 (P > 0. 05)，但治疗前后自身比较差异有统计学意义 (P < 0. 01)。 表 2 两组强迫症患者 HAMD治疗前后评分比较(珋x ± s) 组别 例数 治疗前 治疗后第 4 周末 治疗后第 8 周末 帕罗西汀组 30 21 ± 5 14 ± 5 8 ± 6a 氯丙咪嗪组 30 22 ± 5 14 ± 6 8 ± 6a 注:与本组治疗前及治疗后 4 周末比较，aP >0. 01 2. 3 HAMA量表评定:见表 3。两组在治疗前及治疗 后 4、8 周末 HAMA 评分比较差异无统计学意义 (P > 0. 05)，但治疗前后自身比较差异有统计学意义 (P < 0. 01)。 表 3 两组强迫症患者 HAMA治疗前后评分比较(珋x ± s) 组别 例数 治疗前 治疗后第 4 周末 治疗后第 8 周末 帕罗西汀组 30 16. 5 ± 4. 2 8. 0 ± 2. 0 4. 2 ± 1. 8a 氯丙咪嗪组 30 17. 4 ± 4. 2 8. 0 ± 2. 4 5. 3 ± 2. 8a 注:与本组治疗前及治疗后 4 周末比较，aP >0. 01 2. 4 不良反应:治疗 4 周帕罗西汀组 TESS 评分为 (7. 6 ±1. 1)分，氯丙咪嗪组 TESS 评分为(9. 8 ± 2. 0)分 (t =3. 49，P <0. 01);治疗 8周帕罗西汀组 TESS评分 为(3. 6 ±1. 1)分，氯丙咪嗪组 TESS 评分为(5. 8 ± 1. 9) 分(t =5. 4，P <0. 01)。帕罗西汀组主要不良反应表 现在以下方面:口干、恶心、头晕、乏力，一般症状较轻 微，随着治疗时间的延长可逐渐消除，无需特殊处理。 而氯丙咪嗪组主要的不良反应依次为:口干、乏力、出 汗、便秘、嗜睡、视物模糊等，患者常不能耐受，大多需 要减药或者对症处理。在治疗末，实验室检查及心电 图检查显示，帕罗西汀组均无明显异常，而氯丙咪嗪组 有 4 例出现心电图异常。 3 讨论 强迫症是以反复出现强迫观念和强迫动作为基本 特征的一类神经症性障碍。强迫症的发病机制近年来 在神经生化方面研究提示，可能与脑内 5 －羟色胺功 能低下有关，而帕罗西汀选择性地抑制突触间隙 5 － HT的再摄取，且较同类 SSRIs 更强，能有效抑制神经 元摄取 5 － HT，从而使 5 － HT在突触间隙处的浓度增 加，可以提高脑内 5 － HT 的功能［4］，进而使中脑缝基 底节通路脱抑制，从而达到治疗强迫症的作用。据此， 我们应用选择性 5 －羟色胺摄取抑制剂帕罗西汀和氯 丙咪嗪进行了 8 周临床对照研究。从本文结果看，帕 ·14·临床医学 2010 年 2 月第 30 卷第 2 期 Clinical Medicine，Feb. 2010，Vol. 30，No. 2 罗西汀与氯丙咪嗪疗效相当，分别为 76. 7%、70. 0%， 差异无统计学意义(P > 0. 05)。Yale － Brown 强迫量 表(Y － BOCS)的评分结果显示，帕罗西汀组与氯丙咪 嗪组治疗前、后的差异类似，对强迫症的治疗效果均非 常显著(P < 0. 01)。帕罗西汀组、氯丙咪嗪组治疗前 后汉密顿抑郁量表 (HAMD)、汉密顿焦虑量表 (HAMA)评分明显下降(P < 0. 01)，这说明随着强迫 症状的好转，抑郁、焦虑情绪同时改善，帕罗西汀和氯 丙咪嗪不仅对强迫症有效，而且对焦虑和抑郁有明显 的效果，这与两药的抗抑郁作用有关。强迫症开始症 状常以强迫性思维和焦虑为主，而强迫动作往往是继 发症状。氯丙咪嗪有较强的抗胆碱能及心血管不良反 应，常见有口干、乏力、出汗、便秘、嗜睡、视物模糊，两 组比较差异有统计学意义(P < 0. 05)。帕罗西汀对 5 －羟色胺受体具有较高的选择性［3］，故对强迫原始 症状有更好的疗效，并避免了氯丙咪嗪常见的抗胆碱 能作用，因而不会出现严重的口干、便秘、尿潴留等不 良反应，加之服药次数少，服用方便，可以提高患者服 药的依从性。因此，帕罗西汀与氯丙咪嗪比较其疗效 相当。由于其不良反应较少，无药物依赖性，适合于强 迫症患者，值得推广。 参考文献 ［1］ 徐韬园. 现代精神医学［M］.上海:上海医科大学出版社，2000: 345 － 346. ［2］ 颜文伟.抗抑郁药的药理及临床应用［J］.中国新药与临床杂志， 1998，17(2):105 － 106. ［3］ 吕路线，陈佐明，张迎黎，等. 帕罗西汀与氯丙咪嗪治疗强迫症 近期和远期疗效的开放性研究［J］. 中国神经精神疾病杂志， 2002，6(28):465 － 466. ［4］ 宋如启，郑振宝，陈明晓，等. 帕罗西汀与氯丙咪嗪治疗强迫症 的对照研究［J］. 临沂医学专科学校学报，2005，27(5): 327 － 328. ［5］ 张继志，吉中孚. 精神药物的合理应用［M］. 3 版. 北京:人民卫 生出版社，2003:61 － 63. (收稿日期:2009 － 10 － 21) (本文编辑:常青) 微创颅内血肿清除术治疗小脑出血 36 例 姚志远 (河南省长葛市人民医院神经内科，长葛 461500) 【摘要】 目的 探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压性小脑出血的疗效。方法 应用 YL － 1 型颅内血肿粉碎穿刺针 进行侧脑室穿刺引流、小脑血肿清除加腰穿脑脊液置换。结果 36 例治愈 25 例(69. 4%)，好转 6 例(16. 7%)，总有效 率 86. 1%;死亡 5 例，死亡率 13. 9%。结论 微创术治疗小脑出血创伤小，效果好。 【关键词】 小脑出血;微创术;侧脑室外引流 我院自 2002 年 4 月至 2009 年 6 月应用微创穿刺 颅内血肿清除术治疗高血压小脑出血 36 例，疗效显 著，现如下: 1 资料与方法 1. 1 一般资料:本组 36 例，男 25 例，女 11 例，年龄 42 ～ 73 岁，平均 57 岁。发病到手术时间 3 ～ 72 h，平 均 11 h，既往有高血压病例 32 例，其中已知高血压未 服药者 8 例，不规则服药者 22 例。在休息状态下发病 的 7 例，在活动中或情绪激动状态发病的 29 例。 1. 2 临床表现:入院时主诉眩晕 25 例(77. 8%)，呕 吐 26 例(72. 2%)，头痛 24 例(66. 7%);伴共济失调 25 例(69. 4%)，眼震 12 例(33. 3%)，巴氏征阳性 8 例 (22. 2%)，双侧瞳孔缩小 22 例(61. 1%);意识清醒 10 例，嗜睡 14 例，昏睡 6 例，浅昏迷 5 例，中昏迷 1 例。 1. 3 影像学检查:全部患者均行头部 CT 检查确诊为 小脑出血，小脑半球出血 29 例，蚓部出血 4 例，半球和 蚓部混合性出血 3 例。其中血肿破入三、四脑室 15 例，波及侧脑室 8 例，合并梗阻性脑积水 22 例，血肿量 10 ～ 35 ml，平均 22 ml。 1. 4 手术方法: 1. 4. 1 首先常规行侧脑室微创穿刺引流。本组 22 例 (61. 1%)合并梗阻性脑积水，备皮后患者取仰卧位， 选择非优势半球前额发际上 2 cm，旁开 2 cm 为穿刺 点，局麻后选 60 ～ 70 mm长 YL －1 型颅内血肿粉碎穿 刺针，沿平行于正中矢状面垂直于两外道假设连线方 向进针，钻穿颅骨有落空感后，去掉电钻，更换塑料针 芯，缓缓旋转进入侧脑室，拔出塑料针芯，有血性脑脊 液流出后，拧上帽盖，接侧管连接无菌引流袋，引流管 高度平行于脑室平面上 15 cm。 1. 4. 2 小脑血肿清除:在 CT 下定位，先标出横窦、窦 汇、乳突等在体表位置，再在血肿侧正中矢状线旁开 2 cm处放一废旧心导管，采取侧卧位，颈部前屈，患侧 在上，扫描线以眉听线(EM线)为宜，根据扫描时光标 线确定穿刺点，同时测量头皮到靶点的距离作为选择 穿刺针的长度，一般 5. 0 ～ 6. 5 cm，沿平行于 EM 平面 的血肿最大层面与矢状平面相交线进针，缓慢穿刺待 ·24· 临床医学 2010 年 2 月第 30 卷第 2 期 Clinical Medicine，Feb. 2010，Vol. 30，No. 2