nullnull第七篇 内分泌系统疾病 第十五章 嗜铬细胞瘤 (Pheochromocytoma)贺冶冰学时数:0.5学时null
1.掌握本病的临床
现、诊断与治疗。
2. 了解本病发病机制。
讲授目的和要求null讲授主要内容概述
病理
临床表现
诊断标准
鉴别诊断
治疗
null 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺,作用于肾上腺素能受体,引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群,严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心梗而死亡。概 述null 嗜铬细胞位于肾上腺髓质,交感神经节和其他部位嗜铬组织。起源于外胚层神经脊,属交感神经特殊部分。分泌物为儿茶酚胺(catecholamine, CA)。
包括多巴胺(dopamine, D),肾上腺素(adrenaline A,epinephrine E),去甲肾上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE)。 null正常肾上腺髓质CA分泌量,依大小分别为
E>NE>D
肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E, 分泌量分别为
NE>NE和E>E
家族性嗜铬细胞瘤只分泌E
肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE
交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D
null舒血管肠肽、P物质 — 面部潮红
鸦片肽、生长抑素 — 便秘
舒血管肠肽、血清素、胃动素 — 腹泻
神经肽Y —血管收缩、面色苍白
舒血管肠肽、肾上腺髓质素 — 低血压、休克嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用null
Tyrosine
酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase)
dopa
多巴脱羧酶(dopa decarboxylase)
dopamine
β-羟化酶 3-甲氧去甲肾上腺素
(normetanephrine, NMN)
noradrenaline 3、4-二羟苦杏仁酸
adrenaline 3-甲氧肾上腺素
(metanephrine, MN)
3-甲氧-4羟苦杏仁酸
(vanillyl mandelic acid, VMA) 儿茶酚胺的代谢null
去甲肾上腺素能优势(noradrenaline advantage)
1 AV收缩、BP上升、瞳孔扩大
2 位于交感神经突触前体,抑制NA释放;
肾上腺素能优势(adrenaline advantage)
2平滑肌松弛、A血管扩张;交感神经突触释放NA;
两者作用相当
1 HR上升、CO增加、脂肪分解;
肾上腺素能受体(adrenergic receptor)的功能null嗜铬细胞瘤80%~90%位于肾上腺
80%以上为单侧腺瘤;双侧腺瘤约为10%
单侧肾上腺腺瘤+肾上腺外腺瘤约为10%
90%为良性,恶性约10%病 理null腹主动脉旁(约10%~15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)
胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛
颈部、颅内肾上腺外嗜铬细胞瘤null图1 胸椎T1-加权MRI 增强扫描
右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光滑,边界清晰, 密度不均。
肿块位于第7~9胸椎, 形似扇形肾上腺外嗜铬细胞瘤null图2 切片显示包膜完整, 棕红色, 灶状出血, 与肋骨粘连肾上腺外嗜铬细胞瘤null 肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞瘤,包膜完整,表面光滑,呈棕红色,切面呈颗粒状,瘤体中可有囊性变及出血。
显微镜:细胞呈多边形,可有梭形双核等,细胞大小不一,直径在15~45μm,排列紧密,胞浆内富含颗粒,易被重铬酸钾(potassium dichromate) 染色。恶性者有包膜浸润,细胞排列不规则,有细胞分裂象,血管内有癌栓或有远处转移等。 null 嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中
比例增高)。
发病年龄:20~50岁。
男女相差无几。少数有家族史。临床表现 null(一) 高血压
1、阵发性高血压型 本病特征性表现, 发生率约45%,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者) BP:200~300mmHg/130~180mmHg。
重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速。
其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等。一、心血管系统表现 发作终止后迷走神经兴奋:两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。
发作时间:数秒钟或数分钟,1~2小时至数十小时
发作频率:数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压。
诱因:精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部,按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等。
null2 持续性高血压 约50%。
特点:持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤。
常用降压药:神经节阻断剂(胍乙啶)、利血
平、 -肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳,
而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效
交感神经过度兴奋如出汗、心动过速
高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖
直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA,血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)null肿瘤骤然出血、坏死,CA释放骤减或停止;
心肌损害、心律失常、心衰,致心排出量锐减;
过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体,周围血管扩张;
血管强烈收缩,组织缺氧,微血管通透性增加,血浆
外渗,有效血容量降低,血压下降;
分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降;
血压大幅波动,极高血压反射性兴奋迷走神经中枢;
释放多巴胺消除NA升压作用; (二)低血压或休克或表现为高血压与低血压交替出现null(三) 心脏表现
儿茶酚胺性心肌病伴心律失常,或心肌退行性变、坏死;高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰null基础代谢率增高:氧耗量增加,基础代谢率增高,而甲状腺功能正常,发作时体温可上升1~2OC。
血糖升高:儿茶酚胺为升糖激素,可加速肝糖原分解,抑制胰岛素分泌,糖异生加强,引起高血糖,糖耐量减退等。
脂代谢紊乱:脂肪分解加速,游离脂肪酸增高。
低血钾症:CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌。 二、代谢紊乱null消化道症状:CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱,Oddi括约肌张力增高,表现便秘、腹胀,胆汁潴留、胆结石。
腹部包块:少数病人(约5%~10%)腹部可扪及包块。
膀胱内肿瘤
嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素样物质而刺激骨髓,引起红细胞增多,白细胞也增多。三、其他表现null 高血压患者, 尤其年轻者、阵发性者或持续性高
血压伴有前述特点者,提高警惕。进行以下检查:
一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:
VMA为CA终产物
持续性高血压及高血压发作后增高
24h尿VMA>正常值5~44μmol/d(1~8mg/d)
诊断标准null2)24小时尿儿茶酚胺测定:反映CA释放量
正常值为13~42μg/24h
超过正常值2倍以上有诊断意义
3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物)
正常NMN:90~570pmol/L(18~102pg/ml)
正常MN:60~310pmol/L(12~61pg/ml)null4)影响因素(判断结果时参考):
可造成假阳性的物质:
含荧光反应物质:香蕉、咖啡、B族维生素
阿司匹林、氯丙嗪、四环素
红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等
可造成假阴性的物质:
乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等null1.激发试验用于可疑病例。
血压>170/110mmHg时禁此试验。
胰高糖素试验:胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。
该药1mg静注, 注射后3分钟, CA≥注射前3倍
(绝对值>2.0ng/ml)可确诊。
本剂一般不引起明显升压反应。
试验前配备酚妥拉明以防不测。二、药理试验null磷酸组织胺试验:磷酸组织胺促进CA释放。
正常:注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别≤35/25mmHg
嗜铬细胞瘤:明显超过此值
血压显著升高者, 立即静注酚妥拉明5~10mg,终止试验。 2、阻滞试验: 适用于血压 > 170/110mmHg者。
酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂) 试验:
Regitin 1~5mg, iv, 每分钟测一次BP, 连续20分钟。注射后2分钟内, BP下降>35~30mmHg/25~20mmHg,维持3~5分钟,有助于诊断。病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显,可呈假阴性。 null 肾上腺B 超:肿瘤>1cm,检出阳性率较高
MRI:可检出 1~2cm肾上腺肿瘤
肾上腺CT:90% 肿瘤可定位,
静脉造影剂可引发高血压,
需先用受体阻滞剂肾上腺CT
右侧肾上腺嗜铬细胞瘤三、定位诊断null131I-MIBG造影:131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集;适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤
静脉导管术:肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别,有助于确定肿瘤部位
膀胱镜:疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可期发现膀胱内肿瘤 注意与以下疾病高血压相鉴别
各种原因引起的高血压;年轻高血压;
不稳定性高血压;早期原发性高血压
冠心病 心绞痛
甲状腺机能亢进症
绝经期综合征鉴别诊断治 疗
治 疗
1、内科治疗:适用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发。
(1) Regitin为1和2受体阻滞剂
初始剂量为10mg, bid
5~7天后增加至30~40mg, 分次口服
副作用:体位性低血压、鼻黏膜充血、β-受体活性相对增强。null (2)哌唑嗪(prazosin): 1-受体阻滞剂
可避免低血压和心动过速,作用时间较短。
初始剂量1mg,口服,观察血压2~4小时。
BP下降≤10mmHg,每日用量6~8mg
BP下降≥10mmHg, 头晕、胸闷, 日用量 < 6mgnull(3)β-受体阻滞剂:先用 -受体阻滞剂降低血压,
再用心得安; 适用于心动过速者。
(4)其他降压药物
拉贝洛尔:可以阻断和β-受体阻滞剂
钙离子阻滞剂
ACEI:对抗AT介导的交感神经末梢释放CA,适用于左心衰null2、发作期治疗
卧床休息; 吸氧
立即缓慢 iv regitin 1~5mg(溶入5%糖盐水20ml),致BP降到160/100mmHg,继以regitin 10~15mg, 溶于5% 糖盐500ml中, 缓慢静滴维持。
严密监测血压、心率、心律
血压控制在150/90mmHgnull其他药物
佩尔地平(nicardipine): 每分钟0.5g/kg逐渐加到6g/kg, iv, 滴注。该药效果较好, 可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时。
不良反应:心动过速、面部潮红
硝普钠(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖盐250~500ml中,缓慢滴注。肾功受损者,警惕氰化物中毒及精神病样反应。
心得安或阿替洛尔:控制心律失常null3、手术治疗
术前准备:Rigitin至少使用2周
要有经验的外科医生和麻醉师主持
术中根据血压变化以及心律失常相应处理
(1)及时补充血容量(血浆或全血)
(2)必要时静滴适量NE
术后一月左右, 血压以及CA可能不正常, 注意观察null1.嗜铬细胞瘤的诊断和鉴别诊断及治疗。
2.嗜铬细胞瘤的实验室检查和特殊实验。 复习思考