肝功能常规检查的分析监测意见修订3

null肝脏生化试验的分析与监测共识 肝脏生化试验的分析与监测共识意见 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 2009-11-14 肝功能评价指标与分类 肝功能评价指标与分类肝脏生化试验评估中的困惑及其待解决的问题肝脏生化试验评估中的困惑及其待解决的问题甄别无症状人群肝脏生化试验(大约1％－4%) 问题? 评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？ 认识常见肝病肝脏生化试验变化规律及其监测？ 肝脏生化试验便捷 敏感非特异 局限肝脏生化试验无症状患者肝脏生化检测异常问题无症状患者肝脏生化检测异常问题Air Force Recruit Study 发现99/19877 (0.5%) 肝功能异常 其中, 仅有1 2人(12%)明确ALT升高原因 􀂄 Dig Dis Sci 1993;38:2145–2150. . 􀂄 European Study 151 例转氨酶持续轻-中度升高> 6 月患者进行肝脏活检发现: 慢性HCV – 15.3% NASH (NAFLD) – 42% Chronic hepatitis – 24% AIH/PBC – 1.5% α-1-抗胰蛋白酶缺乏 – 0.7% Scand J Gastroenterol 1999;34:85–91.需要探讨有关影响因素及其处理策略肝脏生化试验结果的影响因素肝脏生化试验结果的影响因素正常实验室值定义:受检健康志愿者均值±2倍标准差 有2.5%的健康人群会检测值超过正常值上限 在检测质量控制方面, 存在不同批次检测和不同实验室检测差异等问题; 在不同个体中, 肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数等因素的影响 在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 2027–2049 (2000)影响肝脏生化试验检测值的环境因素(1)影响肝脏生化试验检测值的环境因素(1)影响肝脏生化试验检测值的环境因素（2)影响肝脏生化试验检测值的环境因素（2)影响肝脏生化试验检测上限值的年龄和性别因素影响肝脏生化试验检测上限值的年龄和性别因素for ASTfor ALTfor GGTfor TBilNational Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 2027–2049 (2000)对策与建议对策与建议在检测质量控制方面，应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的10%～20%。 肝脏生化试验检测标本最好在早晨空腹时采集，待测时间一般≤3天 宜分别设立成年男性和女性的肝脏生化试验正常值范围。对儿童和60岁以上人群的肝脏生化试验正常值范围应有所区别。 偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝脏生化试验异常，应适时重复检测。National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 2027–2049 (2000)Recommendation 1对策与建议对策与建议所有异常肝脏生化试验结果均必须结合临床进行解释。 高度怀疑实验室检查有误或仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常者，应及时重复检测。 当有2项以上肝脏生化试验检测指标出现异常，或反复持续异常时，患肝病可能性很大。Recommendation 1肝脏生化试验评估中的困惑及其待解决的问题肝脏生化试验评估中的困惑及其待解决的问题 甄别无症状人群肝功能异常 (大约1％－4%) 问题? 评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？ 认识肝功能变化规律及其监测方案？肝功能检测血清氨基转移酶的临床评价要点血清氨基转移酶的临床评价要点ALT和AST不是反映肝功能的指标，而是反映肝损伤的敏感指标。一般情况下，ALT反映肝损伤的灵敏度高于AST，但其水平高低与肝损伤的严重程度常常并不相关，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和（或）AST活性升高 Recommendation 2.1血清氨基转移酶的临床评价要点血清氨基转移酶的临床评价要点“转氨酶升高”含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。是否修订ALT和AST的传统正常上限值（ULN），目前还难统一意见。 Recommendation 2.1Determining the Definition of Normal ALT ValuesDetermining the Definition of Normal ALT ValuesStatistical definition Standard practice to define normal lab values Middle 95% of healthy subjects Abnormal: > 97.5th percentile Influenced by reference population Biological definition Risk of developing disease or complication Cholesterol, glucose Abnormal ALT: level associated with disease Requires standardization of laboratory assaysBiologic Definition of Normal ALTBiologic Definition of Normal ALTCohort study of 142,055 health insurance participants Aged 35-59 years Baseline ALT measured 1990-1992 Follow-up through 2000 Death certificates used to determine timing of death and cause of death Limitation: hepatitis B diagnosis unknownKim HC, et al. BMJ. 2004;328:983-988.ALT and Subsequent Mortality in MenALT and Subsequent Mortality in MenRelative Risk of MortalityALT (IU/L)1.01.21.72.23.05.21.02.99.519.230.059.00204060< 2020-2930-3940-4950-99≥ 100All causeLiver80100Kim HC, et al. BMJ. 2004;328:983-988.ALT and Subsequent Mortality in WomenALT and Subsequent Mortality in WomenKim HC, et al. BMJ. 2004;328:983-988.Relative Risk of MortalityALT (IU/L)1.01.21.43.01.21.03.86.668.321.50204060< 2020-2930-3940-49≥ 5080100All causeLiverALT and Mortality in Olmsted County CohortSerum aminotransferase activity and mortality risk in a United States community. Lee TH, et al. Copyright © 2008. Hepatology. 2008;47:880-887. Used with permission of John Wiley & Sons, Inc. ALT and Mortality in Olmsted County CohortAdults from Olmsted County, Minnesota, who came to Mayo Clinic in 1995 included (N = 6823) Followed from January 1995 to April 2006WomenMenRelative Risk of Death2.52.01.51.00.5ALT (IU/L)140020406080100120Updated Limits for Determining Normal ALTUpdated Limits for Determining Normal ALT9221 first-time blood donor candidates 74% suitable donors after exclusion of anemia, seizure, sexual and other risk 57% determined to be ‘low risk’ for liver disease Negative viral serology BMI < 25 Normal serum cholesterol, triglycerides, and glucose levels Absence of concurrent medication use Updated healthy ALT ranges determined from the group of low-risk individuals Males: 30 IU/L Females: 19 IU/L Prati D, et al. Ann Intern Med. 2002;137:1-10.Low-Level Increases in ALT Predict NAFLD Low-Level Increases in ALT Predict NAFLD Cohort of 5237 healthy men without diagnosed NAFLD and with ALT < 35 IU/L and γ-glutamyltransferase < 40 IU/L 984 new cases of NAFLD reported during 13,276.6 person-years of follow-up over 4 years ALT increases within reference intervals predicted incidence of NAFLD (P < .001) ALT < 16 IU/L: HR* = 1.00 ALT 16-18 IU/L: HR* = 1.53 (95% CI: 1.18-1.98) ALT 19-21 IU/L: HR* = 1.66 (95% CI: 1.29-2.13) ALT 22-25 IU/L: HR* = 1.62 (95% CI: 1.26-2.08) ALT 26-34 IU/L: HR* = 2.21 (95% CI: 1.73-2.81)*Adjusted for age, weight change, fasting serum glucose, loge triglyceride, HDL cholesterol, BMI, systolic blood pressure, smoking, exercise, and alcohol intake, HOMA-IR, CRP, incident diabetes.Chang Y, et al. Clin Chem. 2007;53:686-692.Disadvantages of Using a Lower ALT ULN CutoffDisadvantages of Using a Lower ALT ULN CutoffUnnecessary testing and consultation Unclear health consequence eg, NAFLD with minimally elevated ALT Rejection of blood donors Anxiety Medico-legalKaplan MM. Ann Intern Med. 2002;137:49-51.正常情况下，血清ALT和AST的浓度低于30～40U/L。 在不特别说明的情况下，一般将ALT ULN定为男40 U/L、女35 U/L血清氨基转移酶的临床评价要点血清氨基转移酶的临床评价要点在肝细胞损害为主性的急性肝损害中,划分氨基转移酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围。 对血清氨基转移酶水平的动态监测有助于急性肝损害病程观察和/或病因的鉴别。Recommendation 2.1划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围转氨酶显著升高（＞ 15×ULN） 药物/毒素 缺血性肝炎 急性病毒性肝炎（A-E，疱疹） 自身免疫性肝炎 急性胆道梗阻 急性Budd-Chiari综合征 肝动脉结扎 AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:1367–1384转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征 CMAJ 2005;172(3):367-79缺血性肝损伤急性病毒性肝炎转氨酶轻度升高（＜5×ULN）的病因范围转氨酶轻度升高（＜5×ULN）的病因范围AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:1367–1384血清氨基转移酶的临床评价要点（ cont’d ）血清氨基转移酶的临床评价要点（ cont’d ）AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况的判断 AST和ALT比值的正常值约为0.8。 心肌梗死和慢性酒精性肝病时以线粒体型AST活性升高为主，血清中AST/ALT比值升高 当肝细胞损伤加重和（或）累及线粒体时，AST/ALT比值也明显升高Recommendation 2.1 ALT elevations in the US population ALT elevations in the US population具有临床意义的转氨酶升高幅度?具有临床意义的转氨酶升高幅度?6. 对于转氨酶升高小于正常值上限2倍的患者，如果患者无症状，白蛋白、凝血酶原时间和胆红素水平正常，可暂时随访观察。 如果重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，可启动相应的检查程序（图1），以减少不必要的检查。Recommendation 2.1null血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。 GGT和ALP同时显著升高，特别有助于ALP升高来源于肝胆疾病。 血清ALP明显升高对肝病诊断价值主要在于帮助识别胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病。 Recommendation 2.2血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点血清碱性磷酸酶升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。 血清碱性磷酸酶显著升高（≥4倍正常值上限），见于接近75%的长期胆汁淤积病人。 血清碱性磷酸酶中度升高（≤3倍正常值上限）对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。 动态观察血清碱性磷酸酶活性有助于黄疸病情判断。 如果血清中ALP持续低值,则阻塞性黄疸的可能性很小。 若血清胆红素逐渐升高,而ALP不断下降提示病情恶化 Recommendation 2.2血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶临床评价要点单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要结合氨基转移酶、血清胆红素、GGT等指标综合分析。(图2)Recommendation 2.2血清碱性磷酸酶升高诊断程序血清碱性磷酸酶升高诊断程序AGA Medical Position Statement.GASTROENTEROLOGY 2002;123:1364–1366（三）血清胆红素的临床评价要点（三）血清胆红素的临床评价要点血清胆红素测定标本应避免光线照射，室温下避光保存可以保证标本的稳定性。Recommendation 2.3（三）血清胆红素的临床评价要点（三）血清胆红素的临床评价要点血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。 肝细胞功能严重低下会导致以结合胆红素为主的高胆红素血症，血清胆红素水平进行性升高提示病情加重或预后不良。 Recommendation 2.3（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）在肝胆管疾病的恢复后期，几乎所有的结合胆红素都以与白蛋白结合的大分子形式存在，形成δ胆红素，使原有结合胆红素的半衰期4小时延长至接近白蛋白的半衰期（17-24天），导致血清胆红素水平缓慢下降，并且出现血清结合胆红素升高而尿胆红素阴性征象。 Recommendation 2.3（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症。当血清总胆红素升高≥1.5×ULN， 1分钟胆红素/总胆红素<20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断 Gilbert综合征是最常见的一种良性慢性高胆红素血症,其发病率为3%～5%。轻度非结合型高胆红素血症是本病唯一有意义的异常改变,缺乏贫血及网织红细胞增加的现。虽然这种病人的家庭成员也可能发病,但很难明确遗传模式. 单纯性非结合型 高胆红素血症病因 输血（溶血） 无效红细胞生成 分流性高胆红素血症 大血肿的吸收 新生儿黄疸 Gilbert综合征 Crigler-Najjar综合征AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:1367–1384Recommendation 2.3（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）结合胆红素升高有助于排除其他原因(如溶血)引起的总胆红素升高，但不能辨别是肝损伤性黄疸还是梗阻性黄疸.需要结合转氨酶、血清碱性磷酸酶等指标综合分析。结合胆红素升高病因 胆道梗阻 肝炎 肝硬化 药物/毒素 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 脓毒血症 全胃肠外营养 妊娠性肝内胆汁淤积 良性复发性胆汁淤积 胆管消失综合征 Dubin-Johnson综合征 Rotor综合征 GASTROENTEROLOGY 2002;123:1364–1366，1367–1384Recommendation 2.3血清胆红素升高诊断程序血清胆红素升高诊断程序ERCP或MRCPGASTROENTEROLOGY 2002;123:1364–1366，1367–1384（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标，但对肝病并无特异性，需要结合临床状况和其他生化指标综合判断它们的临床意义。 皮下注射维生素K不能纠正的凝血酶原时间明显延长，是判定急性肝损害严重程度或慢性肝病失代偿程度的常用指标。 Recommendation 2.4（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点（四）血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点结合组织凝血活酶试剂 ISI 值,报告凝血酶原时间的国际标准化比率(INR) 已用于监测口服抗凝治疗的患者，也用于评价终末期肝病患者的病情，但不适用于所有肝病患者PT的标准化报告方式。 急性肝衰竭诊断标准 在肝细胞性黄疸患者中 凝血酶原时间显著延长（INR≥1.5） 不同程度肝性脑病 既往没有肝硬化 病程在26周以内R == 3.8 Ln[BIL(mg/dL)]+11.2Ln (INR) +9.6 Ln[Cr (mg/dL)]+6.4(病因: 胆汁性或乙醇性为0, 其他为1), 结果取四舍五入后的整数.MELD简易计算公式Recommendation 2.4肝功能检测评估中的困惑及其待解决的问题（3）肝功能检测评估中的困惑及其待解决的问题（3） 甄别无症状人群肝功能异常 (大约1％－4%) 问题? 评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？ 认识肝功能变化规律及其监测方案？ 肝功能检测三、常见肝脏疾病的肝功能监测方案 （一）急性病毒性肝炎 （二）慢性病毒性肝炎 （三）药物性肝损伤 （四）非酒精性脂肪性肝病 （五）酒精性肝病 （六）自身免疫性肝炎 （七） 原发性胆汁性肝硬化 （八）肝癌患者的肝脏生化监测方案（一）急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎急性甲型肝炎和戊型肝炎，急性期通常每3～7天监测一次肝脏生化指标，并应结合PT等凝血功能指标及临床表现的变化判断病情发展情况。少数患者可出现乏力加重、“胆酶分离”及PT延长等，提示有重型化倾向，应更密切地进行监测。缺血性肝损伤急性病毒性肝炎Recommendation 3.1（一）急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎对急性乙型肝炎，在动态监测ALT等肝脏生化指标的同时，应注意监测HBV血清标志物及HBV DNA等病毒指标，以判断是否发展为慢性。 对急性丙型肝炎，应密切监测ALT的变化模式（单相型、双相型、平台型）和HCV RNA，以判断发展为慢性丙型肝炎的可能性。 （二）慢性乙型病毒性肝炎（二）慢性乙型病毒性肝炎血清ALT、HBeAg和HBV DNA定量是临床上最常用的判断慢性HBV感染自然病程和决定治疗方案的依据。但准确评估还应结合胆红素、白蛋白、凝血功能、血常规、AFP、B型超声检查、流行病学史、肝病家族史等资料。必要时还需进行肝活检等检查。应注意保肝降酶药物对ALT的影响。 Recommendation 3.2（二）慢性乙型病毒性肝炎（二）慢性乙型病毒性肝炎HBeAg阳性慢性HBV感染者的监测要点见图4。HBeAg阴性慢性HBV感染者的监测要点见图5。 所有患者均应每3～6个月进行AFP和B超筛查以监测肝细胞癌(HCC)。乙型肝炎已恢复(resolved hepatitis B，RHB)的患者，血清HBsAg和HBV DNA阴性，可每年检测一次ALT、HBV-M及HBV DNA；若接受化疗或免疫抑制治疗，应适当加强监测。Recommendation 3.2HBeAg阳性慢性HBV感染者的监测要点HBeAg阳性慢性HBV感染者的监测要点HBeAg阴性慢性HBV感染者的监测要点 HBeAg阴性慢性HBV感染者的监测要点 （二）慢性乙型病毒性肝炎（二）慢性乙型病毒性肝炎接受聚乙二醇干扰素α治疗的患者 应每月监测全血细胞计数和血清ΑLT水平。 在治疗过程中发现ALT明显升高时，应每2～4周监测一次血清ALT、AST和TBILI、DBILI等生化指标。 若ALT≥10 ULN或出现黄疸，应立即停用干扰素。 若ALT等生化指标趋于平稳，可每1～3个月监测一次ALT。 在治疗期间及治疗结束后12个月内，应每3个月左右对生化学应答（ALT的复常）、病毒学应答（HBV DNA的降低程度）和血清学应答（HBeAg和HBsAg的转阴等）进行全面评估。（二）慢性乙型病毒性肝炎（二）慢性乙型病毒性肝炎接受核苷/核苷酸类似物（NUC）治疗的患者 一般每3个月进行一次生化学应答和病毒学应答的评估，特别是注意耐药的发生；每3～6个月进行一次血清学应答的评估。 对接受阿德福韦酯（ADV）治疗的患者，尚应每3个月监测一次肾功能。 对接受替比夫定（LdT）治疗的患者，尚应注意每3个月左右监测一次肌酸激酶（CK）等。慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎一般每3个月监测一次血清ALT等生化指标，每3～6个月检查HCV RNA、AFP和B超等。 接受抗病毒治疗的患者，除每3个月左右监测HCV RNA外，ALT及其他相关指标的监测参照慢性乙型肝炎的干扰素治疗重型肝炎重型肝炎对于病情剧烈活动、血清TBILI≥171 μmol/L的重型肝炎患者，通常每3～7天监测一次全套肝脏生化指标的变化。对病情渐趋稳定、血清TBILI＜171 μmol/L(10 ULN)的患者，可每5～7天监测一次肝脏生化指标。 终末期肝病模型(MELD)有助于预测重型肝炎和肝硬化失代偿期患者的短期及中期病死率，是肝移植术前评估的重要指标之一。肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化对病毒性肝炎肝硬化，常采用Child-Pugh分级对肝功能进行评估。也可应用MELD对病情的严重性和肝移植风险进行评估。 代偿期肝硬化(肝功能Child A级)患者，若无明显炎症活动，通常每3个月复查ALT等生化指标，每3～6个月复查HBV DNA或HCV RNA等病毒复制指标和进行HCC筛查。若有炎症活动，通常每2～4周复查一次ALT等生化指标，每3个月复查病毒复制指标，每3～6个月进行AFP及B超等检查(PHCC筛查)。肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化失代偿期肝硬化(肝功能Child B和C级)患者，其血清ALT和AST升高多不十分显著，甚至在正常参考范围内偏低，但AST/ALT＞1提示肝细胞损害严重。通常需每1～2周复查一次肝脏生化指标，每1～3个月复查病毒复制指标和进行AFP及B超等检查。（三）药物性肝损伤 （三）药物性肝损伤 药物肝毒性停药指征 ＞8×ALT或AST ， ＞5×ALT或AST ，持续2周以上； ＞3×ALT或AST ，并且 ＞2×TBL或INR ＞1.5 ； ＞3×ALT或AST ，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多 Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,OctoberRecommendation 3.3（三）药物性肝损伤（cont’d）（三）药物性肝损伤（cont’d）2. 对于血清转氨酶升高达到正常值上限2～5倍的无症状者，建议48～72h复查ALT、AST、ALP、TBL,以确定是否异常；初始每周复查2 ～3次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为1次/ 1～2周，直至恢复正常 Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October药物肝毒性临床监测药物肝毒性临床监测流程Regulatory Toxicology and Pharmacology 49 (2007) 90–100（四）非酒精性脂肪性肝病（四）非酒精性脂肪性肝病如果能够排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶学(ALT、AST和GGT)轻度升高最常见的原因。 NAFLD患者血清氨基转移酶通常处于ULN范围内或仅轻度升高，AST/ALT小于0.8。除非有效减肥否则短期内氨基转移酶水平很少波动，但随肝纤维化进展，血清氨基转移酶逐渐下降并且AST/ALT比值可大于1.3。因此，ALT水平下降不能作为NAFLD好转的有效标志。 Recommendation3.4（四）非酒精性脂肪性肝病（四）非酒精性脂肪性肝病一般不需要频繁监测肝功能，建议每6个月监测ALT、GGT、ALP,血脂以及空腹和餐后血糖等指标，每年复查腹部和肝脏超声。病程长的老年NAFLD患者尚需定期监测肝癌和动脉硬化相关指标。Recommendation3.4（五）酒精性肝病（五）酒精性肝病ALT、AST升高但通常小于10倍正常上限值(ULN)，AST/ALT>2对酒精性肝病的诊断有一定的意义。此外血清γ谷氨酰转肽酶(GGT)升高是识别酒精造成肝损伤的良好指标。 禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内可基本降至2倍正常上限值(ULN)以下。禁酒后GGT活性亦可明显下降，但恢复较慢。 Tilg H, Day CP. Management strategies in alcoholic liver disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007; 4(1): 24-34Recommendation3.5（六）自身免疫性肝炎（六）自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎患者典型血清肝生化异常为血清氨基转移酶(ALT、AST)明显升高，可伴有不同程度的血清胆红素升高，ALP和GGT正常或轻度升高。若ALP大于正常2倍或GGT大于正常5倍需考虑是否与PBC重叠。 血清氨基转移酶水平高于10倍正常上限者，或血清氨基转移酶水平高于5倍正常上限同时血清丙种球蛋白水平高于正常上限至少2倍者，是免疫抑制剂治疗的适应证。 Ishihashi H，et a1．Guidelines for therapy of autoimmune liver disease．Semin liver Dis，2007，27：214—226 Recommendation 3.6（六）自身免疫性肝炎（六）自身免疫性肝炎治疗后血清氨基转移酶和胆红素水平下降通常反映病变活动减轻；以凝血酶原时间和蛋白质合成(例如血清白蛋白)指标判断肝脏合成功能改善情况；以血清球蛋白或IgG水平判判定免疫应答的抑制 。 血清氨基转移酶是临床评价自身免疫性肝炎患者治疗效果的一个重要指标。以最小剂量强的松治疗达到血清生化持续缓解（ALT正常），是治疗的理想目标。对部分复发的患者，为避免长期使用激素的严重副作用，控制ALT在2～3倍ULN内，被认为是可接受的疗效。 Ishihashi H，et a1．Guidelines for therapy of autoimmune liver disease．Semin liver Dis，2007，27：214—226 Recommendation 3.6（六）自身免疫性肝炎（六）自身免疫性肝炎一般治疗初期每2～4周监测一次；病情稳定者，每1～3月监测一次。若血清氨基转移酶水平升高至3倍正常值上限应考虑复发。如采用激素治疗需同时监测血糖、血脂等，采用免疫抑制剂治疗则需监测血常规。 撤药后复发在成人及儿童患者中较常见，应每1～3个月定期监测血清氨基转移酶、胆红素、ALB、PT和丙种球蛋白水平。 Ishihashi H，et a1．Guidelines for therapy of autoimmune liver disease．Semin liver Dis，2007，27：214—226 Recommendation 3.6（七） 原发性胆汁性肝硬化（七） 原发性胆汁性肝硬化PBC的生化是血清ALP升高2倍ULN或GGT升高5倍ULN，特征性自身抗体是血清AMA-M2阳性。 PBC患者血清ALT和AST水平多为正常或轻度升高，一般不超过5倍ULN。如果患者的血清ALT和AST水平明显升高，则需进一步检查以除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病。 血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较晚期的表现，高胆红素、低白蛋白血症和凝血酶时间延长均是预后不良的指标。 Lindor K. Ursodeoxycholic Acid for the Treatment of Primary Biliary Cirrhosis. N Engl J Med 2007; 357: 1524-1529.Recommendation3.7（七） 原发性胆汁性肝硬化（七） 原发性胆汁性肝硬化建议每3个月监测ALT、胆红素、ALP、GGT等，每6个月复查腹部超声检查和甲胎蛋白。 PBC患者首次确诊时即应筛查有无（食管胃底）静脉曲张存在、检测骨密度。如已存在静脉曲张和骨密度异常，建议每年复查一次，如首次确诊时不存在则之后每隔两年复查一次。Lindor K. Ursodeoxycholic Acid for the Treatment of Primary Biliary Cirrhosis. N Engl J Med 2007; 357: 1524-1529.Recommendation3.7（八）肝癌患者的肝脏生化监测方案（八）肝癌患者的肝脏生化监测方案对于能够手术切除的肝癌，术前主要检测胆红素、白蛋白等，凝血功能,评估肝功能否耐受手术(参见肝硬化部分Child-Pugh分级)，术后每2－3天监测氨基转移酶、胆红素、白蛋白一次，出院后监测方案参照原有基础疾病(慢性肝炎、肝硬化等)。 如果行局部治疗如经皮穿刺射频消融治疗等，应在术后3天、1周监测氨基转移酶、胆红素、白蛋白情况，及时护肝治疗，其后参照原有基础疾病监测方案。 对于接受肝动脉化疗栓塞(TACE)的患者，应在术后每2－3天监测氨基转移酶、胆红素、白蛋白情况。1周后如肝脏生化处于恢复中，可延长至每周监测1次。化疗药物和缺血对肝功能的影响可持续4－6周，4－6周后参照原有基础疾病监测方案。。Recommendation 3.8null谢 谢（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）（三）血清胆红素的临床评价要点（Cont‘d）对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症。当血清总胆红素升高≥1.5×ULN， 1分钟胆红素/总胆红素<20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断 Gilbert综合征是最常见的一种良性慢性高胆红素血症,其发病率为3%～5%。轻度非结合型高胆红素血症是本病唯一有意义的异常改变,缺乏贫血及网织红细胞增加的表现。虽然这种病人的家庭成员也可能发病,但很难明确遗传模式. 单纯性非结合型 高胆红素血症病因 输血（溶血） 无效红细胞生成 分流性高胆红素血症 大血肿的吸收 新生儿黄疸 Gilbert综合征 Crigler-Najjar综合征AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:1367–1384Recommendation 2.3