机械通气

null 呼吸机的临床应用 呼吸机的临床应用介绍内容介绍内容机械通气的原则 机械通气的模式 常见典型图形介绍 null第一节 机械通气的原则呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理定压换气 定容换气机械通气的病理生理目的机械通气的病理生理目的支持肺泡通气 改善和维持动脉氧合 维持和增加肺容积 减少呼吸功机械通气的临床目的（1）机械通气的临床目的（1）改善肺的气体交换 纠正严重的呼吸性酸中毒 纠正严重低氧血症，环节组织缺氧 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳机械通气的临床目的（2）机械通气的临床目的（2）改善压力-容量关系 预防和治疗肺不张 改善肺顺应性 预防进一步的肺损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松药的安全 降低颅内压（过度通气疗法） 维持胸壁的稳定性成人应用机械通气的呼吸生理学指标成人应用机械通气的呼吸生理学指标通气力学 潮气量 (VT ml/kg) < 3 (5~7) 呼吸频率 (f 次/min) >35 (12~20) 每分通气量(Ve TOT L/min) <3 or >20 (6~10) 肺活量 (Vc ml/kg) <10~15 (65~75) 第1秒钟用力呼气量 (FEV1 ml/kg) <10 (50-60) 最大吸气压 (Pi cmH2O) <-20~-25 (-75 ~ -100) 生理死腔气量/潮气量( VD/VT ) >0.6 (0.25~0.4)成人应用机械通气的呼吸生理学指标成人应用机械通气的呼吸生理学指标气体交换指标 PaO2 (FiO2>0.5) <6.7 Kpa (>10.7 Kpa) P(A-a)O2 (Fi02=1.0) >46~60 Kpa (3.3~8.6 Kpa) PaCO2 >6.7 ~ 8 kpa (4.6~6.0 Kpa) PaO2/FiO2 <200 (>300)1 Kpa=7.5 mmHg成人应用机械通气的呼吸生理学指标成人应用机械通气的呼吸生理学指标循环指标 心排出量 (CO L/min) <2(0.06-0.09L/beat) 心脏指数 (CI CO/m2) <1.2(2.8-3.2)机械通气的临床机械通气的临床标准呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg; PaCO2进行性升高，pH动态下降。 机械通气的适应证机械通气的适应证（一）预防性通气治疗 能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。 1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①严重的颅外伤； ③严重的 COPD 患者腹部手术后； ④术后严重的败血症； ⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2. 减轻心血管系统负荷 ①心脏术后； ②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者行大手术后 机械通气的适应证机械通气的适应证（二） 治疗性通气治疗 1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： ① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO２潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。 ② 继发于严重创伤、休克、感染、中毒等出现的 ARDS。 ③ 严重胸部外伤后合并呼吸衰竭。 ④ 重症哮喘或气道狭窄导致的呼吸衰竭。 ⑤ 急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。 机械通气的适应证机械通气的适应证（二） 治疗性通气治疗 2. 肺外原因所致的呼吸衰竭： ①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，如脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。 ②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林 －巴利综合征等。 ③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。 机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症急性心肌梗塞 低血压和休克 大咯血 肺大泡和肺气囊肿机械通气的并发症机械通气的并发症人工气道相关的并发症 正压通气相关的并发症 对呼吸系统：胸内压增加、气胸、呼吸机相关性肺损伤、通气不足、通气过度、氧中度、肺不张等。 对循环系统：低血压、休克、肺循环阻力增加、心律失常等。 对消化系统：腹胀、消化道出血、黄疸等。 对肾功能的影响：肾血流减少、水钠潴留等。 对中枢神经系统的影响：紧张、脑循环障碍等。 镇静与肌松相关的并发症呼吸机常规参数的设置（1）呼吸机常规参数的设置（1）潮气量(VT)：传统 5~15（8~12）ml/kg 现代小潮气量 5~7ml/kg 呼吸频率(f)： 12~20次/分 吸气流速(V1)：成人：40~100 L/min 婴儿：4~10 L/min 吸呼比(I:E)： 1：1.5~2 触发灵敏度：压力触发 -0.5~-2 cmH2O 流速触发 1~3 L/min 吸氧浓度（FiO2)： <50% 呼吸机常规参数的设置（2）呼吸机常规参数的设置（2）湿化器湿度 32  2 报警范围 呼气末正压(peep) 优点： ① 增加肺泡内压和功能残气量。 ② 使萎陷的肺泡复张。 ③ 减少肺水肿。 ④ 改善V/Q比值。 ⑤ 增加肺顺应性。 最佳PEEP的选择：根据P-V曲线。 最佳PEEP的选择常用的方法最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达 FiO2≤0.6时 PaO2≥60mmHg时的最低PEEP 。若达15cmH2O仍达不到目标值时，最好行漂浮导管监测。 （2）逐步增加PEEP，顺应性达最好时的PEEP。 （3）对ARDS患者可应用P-V曲线，高于低拐点2cmH2O。nullLIPUIP呼吸机的调节呼吸机的调节低氧血症时通气机的调节 增加FiO2 加用PEEP 延长吸气时间，甚至反比通气 增加潮气量 降低氧耗（止惊、退热、镇静） 增加氧输送（纠正严重贫血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排量）呼吸机的调节呼吸机的调节对PaCO2 和PH的调节 调节潮气量 调节呼吸频率 人---机协调的调节人---机协调的调节1. 基础疾病的发展 肺不张 支气管痉挛和气流阻塞 肺炎 肺水肿 胸腔积液人---机协调的调节人---机协调的调节2. 新的医疗问题发生 恐惧、焦虑、烦躁 气压伤（气胸等） 分泌物潴留 疼痛 腹部病变（腹胀、腹痛） 胃扩张 误吸 肺栓塞 感染加重 医疗操作 输液或药物反应 体位改变人---机协调的调节人---机协调的调节 气管插管阻塞或移位 通气机管路问题 通气机故障 通气机设置不当 触发灵敏度不当 吸呼比不当 通气模式不适当 吸气流量不适 潮气量 呼吸频率 3. 机械通气方面的问题null第二节 机械通气的模式机械通气模式机械通气模式CMV（PCV）， A/CMV ，IMV/SIMV BiLEVEL，PS ， BiPAP，CPAP， SPONT MMV, APRV, IRV 压力调节容量控制通气（PRVCV）： 容量支持通气（VSV） 成比例通气（PAV） 适应性支持通气（ASV） 自动转换模式（Auto-Mode） 各种通气模式的定义及其特点 各种通气模式的定义及其特点根据患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类： 指令（控制）、辅助、支持、自主呼吸。 决定通气模式的三个重要因素： 通气的触发 机器定时（控制通气） 患者用力来启动（辅助、支持或自主通气） 通气流速的限制 设置流量（压力可变） 设置压力（流量可变） 通气周期的切换 设置容量、时间、压力或流量来进行。 “机械通气模式”是指令，辅助、支持和自主呼吸的不同组合。各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者 一、控制通气（Controlled Ventilation CV）一、控制通气（Controlled Ventilation CV） 呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制 【包括容量控制(VC)和压力控制(PC ) 】。null患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 为减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 CV主要用于null在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。CV主要用于二、辅助—控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）二、辅助—控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）A-CV（容量转换），需预设触发敏感度、潮气量、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 A-CV（压力转换），需预设触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。三、间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）三、间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）以容量切换方式，需预设潮气量、流速 、吸气时间、通气频率和触发敏感度。四、同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV)四、同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV)SIMV的优点SIMV的优点⑴降低平均气道压； ⑵使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机； ⑶改善V/Q比例； ⑷应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；null⑸增加患者的舒适感； ⑹可根据患者需要，提供不同的通气辅助，并具有预设指令通气水平的安全性。SIMV的优点五、指令每分钟通气（Mandatory Minute Ventilation MMV）五、指令每分钟通气（Mandatory Minute Ventilation MMV） 应用MMV的主要危险 应用MMV的主要危险有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。六、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP）六、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP）CPAP/PEEP的作用 CPAP/PEEP的作用 ①增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散； ②使萎陷的肺泡复张； ③对肺水的肺内分布产生有利影响； ④改善V/Q的比例； ⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。应用PEEP的副作用应用PEEP的副作用增加气道峰压和平均气道压，增加VALI的危险。 减少回心血量，降低心输出量和肝、肾等重要脏器的血流灌注。 增加静脉压和颅内压。七、压力支持通气（PSV）七、压力支持通气（PSV）PSV的主要缺点PSV的主要缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。八、双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）八、双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）BIPAP的优点BIPAP的优点为一种双水平CPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。 该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。九、压力释放通气（APRV)九、压力释放通气（APRV)APRV的优点APRV的优点允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压和EEP的情况下，使通气/血流灌注（V/Q）比例改善，和血流动力学的损害较小。 十、成比例通气（Proportional Assist Ventilation PAV） 十、成比例通气（Proportional Assist Ventilation PAV）呼吸机可感知呼吸肌瞬间用力大小（以瞬间吸气流速和容积变化来示）来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力。 应用PAV优点 应用PAV优点⑴患者感觉舒适； ⑵降低维持通气所需要的气道峰压； ⑶减少过度通气的可能性； ⑷改善呼吸力学和自主呼吸能力的储备，使呼吸机提供的辅助功成为自主呼吸肌力的扩展； ⑸增加负压通气的有效性。PAV和PSV的比较PAV和PSV的比较相同点： 只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。 均为可调性部分通气支持，患者的自主呼吸方式，如潮气量、吸呼时比、吸气流速等均由自主控制。 不同点： PSV提供的吸气正压是预设的和恒定的，与自主呼吸用力无关；而PAV时提供的气道压是变化的，与自主呼吸用力的大小成比例。 十一、压力调节容积控制通气 (Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVCV)十一、压力调节容积控制通气 (Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVCV)PRVCV兼具压力控制通气（PC）和容量控制通气（VC）两种模式的特点。 使用PC时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，VT发生改变。 在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT 与预置VT相等。 PRVCV主要优点PRVCV主要优点①人-机协调好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松驰剂； ②潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全，避免了应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要； 其它机械通气技术其它机械通气技术反比通气 俯卧位通气 分侧肺通气 液体通气（LV） 气道内充气技术（TGI） NO吸入 氦氧混合气体通气 肺保护性策略通气 可允许性高碳酸血症通气 null第三节 常见典型图形介绍呼吸机常见图形曲线 呼吸机常见图形曲线 Flow-Time Curve Pressure-Time Curve Volume-Time Curve Pressure-Volume Loop Flow Volume Loop nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullAuto-PEEPAuto-PEEPnull呼气阻力改变呼气阻力改变人机同步问题人机同步问题Air StarvationPCV模式PCV模式 I-Time 的确定PCV模式 I-Time 的确定I-Time .7 secondsPCV的 Pressure Curve如下,发生了什麽? PCV的 Pressure Curve如下,发生了什麽? PCV模式I-Time的选择 PCV模式I-Time的选择 压力上升时间的选择压力上升时间的选择.1 second Meeting E-Cycle Criteria is BestMeeting E-Cycle Criteria is BestTimeFlow LpmE-Cycle set at 25%, Peak Inspiratory flow is 60 Lpm (60 X .25 = 15 Lpm) 06015Cycling a PSV BreathCycling a PSV BreathFlow LpmTimePressure Cm H2O06015E-Cycle Criteria is IncreasedE-Cycle Criteria is IncreasedFlow LpmTimeE- Cycle 25%Pressure Cm H2OE- Cycle 40%What is going to change when you increase E-Cycle from 25% to 40%?E-Cycle Criteria is IncreasedE-Cycle Criteria is IncreasedFlow LpmTimeE- Cycle 25%Volume LE- Cycle 40%increase E-Cycle, I- time decreases, VT will usually decreaseFlow Volume Loop - LeakFlow Volume Loop - LeakLPM-70-50050700300400500mlLeakFlow Volume Loop - TrappingFlow Volume Loop - TrappingLPM-70-50050700300400500mlAir TrappingFlow Volume Loop Flow Volume Loop LPM-70-50050700300400500mlSecretions, water in the circuitnullInadequate Inspiratory Flow Adequate FlowTime (sec)Inadequate FlowPaw (cm H2O)62岁 男 COPD62岁 男 COPDA/C Volume Ventilation A/C Volume Ventilation 调整峰流速达到病人吸气要求调整峰流速达到病人吸气要求nullnullObstruction vs Active ExpirationObstructionActive ExpirationTime (sec)Normal AbnormalFlow (L/min)nullResponse to BronchodilatorBeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TEnullBegin InspirationBegin ExpirationAirway ResistanceDistending (Alveolar) PressureExpirationPIPnullPIP vs PplatNormalHigh RawHigh FlowLow ComplianceTime (sec)Paw (cm H2O)PIPPPlatPIPPIPPIPPPlatPPlatPPlatInterpretation of Ventilator Graphics v.1 ©2000 RespiMedunullnullnullnullnull