降眼压药

降眼压药物介绍、临床使用 根据房水生成和流出途径，目前的降眼压药物无非就分以下两种：促进房水流出和减少房水生成。 一、促进房水流出的有： 1.拟胆碱能药物（缩瞳剂） 毛果芸香碱是第一个局部用于治疗青光眼的药物，能直接兴奋虹膜括约肌，缩小瞳孔和增强虹膜张力，解除周边虹膜对小梁网的堵塞，使房角重新开放，目前主要用于治疗急性闭角型青光眼。对原发性开角型青光眼，其降压机理为剌激睫状肌收缩，牵引巩膜突和小梁网，减小房水外流阻力。本品每日滴眼3 ～ 4 次。 本品不良反应有调节痉挛、瞳孔持久缩小、诱发近视、虹膜后粘连等。 禁忌：急性虹膜炎睫状体炎和一些继发性青光眼中，不希望将瞳孔缩小，因此滴用缩瞳剂是禁忌的。 2.前列腺素类药物 目前上市的前列腺素类药物主要有贝美前列素（卢美根）、拉坦前列素（适利达） 和曲伏前列素（苏为坦）。 这类药物不影响房水的生成[8]，主要通过增加葡萄膜-巩膜途径房水外流而降低眼压。前列腺素类药物降眼压效果强，降眼压幅度达20% ～ 35%，降眼压效果较噻吗洛尔明显，且用药方便、作用时间长，长期用药无“飘逸”现象，能有效控制昼夜眼压波动，全身不良反应小。 局部不良反应有虹膜和眼周皮肤色素改变、睫毛增长、结膜充血等。 但是对于无晶体眼、具有发生葡萄膜炎和黄斑囊样水肿危险因素的人、哮喘患者以及儿童青少年不推荐使用本品。因为它可导致炎症反应，所以一般情况下手术后病人较少使用 同时它价格比较昂贵，所以在给病人开药的时候应当有所取舍。 二、减少房水生成的有： 1. β- 肾上腺素能受体阻滞剂 它是临床应用最广泛的局部降眼压药， 包括非选择性β- 受体阻滞剂如噻吗洛尔、左布诺洛尔（贝他根）、卡替洛尔（美开朗）等和选择性β1- 受体阻滞剂倍他洛尔。β- 受体阻滞剂主要通过抑制睫状突上皮细胞房水分泌功能、减少房水产生而发挥降眼压作用，每日滴眼2 次，降眼压幅度在20% ～ 30%，通常使用2小时后出现药物峰值，并可维持明显降压作用达24小时。长期应用后降眼压效果减弱，夜间降眼压很不稳定，主要用于治疗开角型青光眼。眼部不良反应以刺激感、烧灼感多见。 对于有充血性心衰、心脏2度以上传导阻滞、心动过缓、窦房结病变、支气管哮喘和呼吸道阻塞性疾病的患者应当禁用或慎用。 2 碳酸酐酶抑制剂 通过抑制睫状体碳酸酐酶产生、减少房水生成而使眼压下降。布林佐胺（派立明），乙酰唑胺（尼目克司），一般于点药1小时后，眼压明显下降，2小时出现降压峰值，可持续6—8小时。其降眼压作用较噻吗洛尔稍弱。眼局部应用碳酸酐酶抑制剂的局部不良反应轻微，但是全身方面，由于长期使用会导致电解质紊乱和肝肾功能损伤，所以不推荐长期使用。 碳酸酐酶抑制剂适用于高眼压症和开角型青光眼，尤其是不能耐受β- 受体阻滞剂的开角型青光眼患者。 禁忌:低血钾、低钠血症、酸中毒、严重肝肾功能异常者慎用，对磺胺过敏者应禁用。 三、两种效应皆有： 肾上腺素能受体激动剂 溴莫尼定（阿法根）滴眼液具有高度的α2- 受体选择性，通过激活睫状体内的α2 受体, 抑制环磷酸腺苷(cAMP) 生成, 使房水生成减少, 同时还可增加葡萄膜与巩膜房水外流从而降低眼内压。降眼压效果显著而持久，与噻吗洛尔相当，并有潜在神经保护作用，主要用于原发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼和高眼压症的治疗。 部分患者会出现过敏反应、睑缘炎、结膜滤泡、眼干、口干、疲劳、嗜睡和血压下降，但绝大多数患者均能耐受。 禁忌：这类药物应慎用于抑郁症患者，特别是正在使用三环类抗抑郁药物或单胺氧化酶抑制剂的患者。因为它可引起疲劳嗜睡，所以对于从事危险作业（高空作业、开车）患者应当进行提醒。 四、高渗剂（20%甘露醇）：高渗剂通过增加血浆渗透压，将液体从眼内特别是玻璃体内通过渗透作用进入血液，使晶体位置向后移动，从而加深前房并开放房角以降低眼压。使用此类药物时，患者液体的摄入及血压等都应受到严格的控制。一般1小时可达药物的最大效应，并可维持长达6小时。 特点：其降低眼压效果显著，且能迅速将眼压降至安全水准，所以对于某些病情难以控制的患者以及病人的术前准备中还是很有效的。但是一般情况下只有以上降眼压药难以控制时才选择高渗剂紧急降眼压，而且不宜长时间使用。 高渗剂所造成的最常见不良反应是口渴与头痛。严重者可导致电解质紊乱、肾衰、心衰、高渗性昏迷，对于患有肾或心血管疾病的患者，或因呕吐而导致脱水的病人应慎用或禁用。 降眼压作用从强到弱：前列腺素类>噻吗洛尔、美开朗、贝他根、阿法根>派立明、尼目克司>倍他洛尔 临床用药： （1）合理增加用药次数和用药浓度：如毛果芸香碱滴眼次数最多可以频繁到每10分钟一次，阿法根、派立明最多每天3次，而噻吗洛尔等b受体阻滞剂最多每天2次（因为每天2次用药已经足够阻断眼部的b肾上腺素受体，多滴并不会有更强的降眼压效果，反而可能增加全省心血管和呼吸系统等不良反应），前列腺素药物只能每天一次(次数增加不但不增加疗效，还可能降低原来的降眼压作用，因为高浓度的前列腺素衍生药物会失去FP受体的选择性，使得其他前列腺素受体也兴奋，从而激发炎症，甚至升高眼压)。如果增加次数疗效不满意，可选用高浓度的滴眼液。 （2）不同机制的药物联合使用：原则就是促进房水引流药物和减少房水生成药物联合。如拟胆碱药物可与肾上腺素受体激动剂和碳酸酐酶抑制剂联合；b受体阻滞剂和a受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂及前列腺素衍生物类药物联合；a受体激动剂与碳酸酐酶抑制剂及前列腺素衍生物类联合都可增加降眼压效果。目前来讲，这些不同机制的药物联合都具有一定的协同作用。但相同作用机制的药物联合使用并不体现出增强降眼压效果的作用，如b受体阻滞剂：贝他根和美开朗联合。因为眼部的所有b受体均被阻滞也只能产生一定程度的眼压下降，相反可能引起全身副作用的加重。 （3）个体化治疗：患者耐受性、依从性等各个方面,并根据患者的眼压波动情况和原发病选择合适的联合用药,才能做个性化治疗。 比如患者经常晚上的时候眼压高，这时我们如果选择b受体阻滞剂的话并没有错，但如果选择前列腺素衍生物类药治疗那就更为妥当。 前方放液 造成术后高眼压的原因有多种, 手术刺激使房水产生增加、小梁网的水肿可能是一个因素, 但最主要的因素是前房的炎症反应。在内眼手术后, 由于各种炎性细胞的渗出、虹膜色素细胞的脱落、黏弹剂的残留以及各种原发病因素等, 很容易阻碍房水的流出。因此, 对于一些炎症反应重, 房水中杂质比较多的病例, 单纯利用降眼压药物减少房水的生成是不够的但放液时应该注意缓慢和小量多次释放, 注意防止引起爆发性脉络膜出血等并发症。 硅油取油术后高眼压发生的原因包 括硅油乳化、术后炎性反应、无晶状体眼瞳孔阻滞、激素反应、硅油填充过量等。中晚期发生的机制主要为: ( 1)无晶状体眼中硅油可以引起瞳孔阻滞而使眼压升高。硅油的前界面堵塞与无晶状体眼的瞳孔区,使得前后房无法交通,房水无法正常循环而眼压升高。Ando[ 3 ]首次提出对无晶状体眼实施下方6∶00 位虹膜周边切除以沟通前后房避免瞳孔阻滞,但是术后的炎性渗出、膜增殖仍可能导致周切孔的闭锁。(2)硅油乳化:硅油乳化与眼压升高有密切关系,特别是出现在前房的乳化硅油。乳化的硅油小滴及吞噬硅油的巨噬细胞可以阻塞小梁网而引起眼压升高。组织病理研究的结果表明,在小梁网有充满硅油的巨噬细胞。硅油存在于眼内的时间越长,引起眼压升高的可能性越大 常规白内障术后出现眼压升高的原因很多，其中又以术中有并发症的白内障术后出现较多［1］。 在早期（术后24~48 h）出现眼压升高，约占56%，以前房内粘弹剂的残留，晶体皮质残留及脉络膜上腔出血等多见［3］。在作常规白内障超声乳化+人工晶体植入术后，因前房内粘弹剂的残留，血液或其他物质如色素、炎症和（或）残留的晶体皮质等均可致术后眼压升高，故手术结束时应彻底吸净玻璃质酸钠。还有一些不明原因的眼压升高，称特发性眼压升高［2］，虽然机制不明，但可以用一些其他的学说来解释，如手术损伤小梁网，致小梁水肿，血- 房水屏障破坏，浆液样房水形成及术后虹膜炎引起小梁功能受累，术后炎性细胞阻塞小梁网间隙等，均可引起眼压升高。 在中期（3~30 d）出现高眼压，以术后瞳孔阻滞，恶性青光眼及皮质激素性青光眼为多见。此期常见于① 本身患青光眼的患者；② 前房内玻璃体残留，术中若后囊破裂，玻璃体溢出，常在术后伴有慢性炎症及瞳孔阻滞，引起术后眼压升高的时间更长，故手术中应对有玻璃体脱出患者常规行前部玻璃体切除；③ 持续炎症反应，引起持续性眼压升高；④ 皮质类固醇性青光眼等。现术后常规使用皮质类固醇激素眼液以控制炎症，故术后半月出现的眼压升高，在前房反应，房角情况与眼压值不符时，应警惕皮质类固醇性青光眼。这时应立即停用激素，用非甾体类消炎眼液如迪非等抗炎治疗。 在后期（大于30 d）出现高眼压以青光眼，粘连性房角关闭等多见。其中Nd：YAG 激光晶状体囊膜切开术引起眼压升高，可高达95%以上，应引起重视。术后眼压升高还可见于瞳孔阻滞引起，多因周边虹膜前粘，导致永久性房角关闭。在无晶体眼可因术中虹膜前方或后方气泡滞留，玻璃体前表面膜及晶体后囊膜于虹膜粘连，引起瞳孔阻滞等。重度炎症也可引起沿瞳孔缘形成广泛粘连，导致瞳孔阻滞。