儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)

· · ·指南 · 儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上) 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2006年10月) 目 录 .前言 .社区获得性肺炎的定义 .指南的证据水平和推荐等级 .病原学 .临床特征 .放射学诊断评估 .实验室检查 .严重度评估 .治疗 .疫苗预防 .小结 指南要点提示及其循证水平 .附件1 相关实验室检查 .附件2 常用抗微生物药物的剂量和用法 .指南执笔者和参与审定人员 .参考文献 炎，是相对于医院内肺炎(nosocomialpneumonia，NP;或称 hospitalac卿iredpneumonia，HAp)而言的。该定义强调:(1) 肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺实质 和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和 感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁 吸气性凹陷、肺部湿性哆音和管状呼吸音等呼吸道征象，并 有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸人性、过敏性、尿 毒症性等非感染性肺炎;(2)CAP是在院外发生的、又有与 住院关联的时间概念:其包括部分患儿肺炎发生在社区，但 发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎;(3)原 本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免 疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学。研究 cAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用 过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学 的假阴性。 指南的证据水平和推荐等级[3刁〕 前 言 根据循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)的要求， 本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、n、 111、Wa、Wb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A一、 B+、B一、C和D，供儿科医师参考(表1)。文中未标明证据 者均按等级D对待。 中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编 辑委员会于1999年和2001年分别制定了小儿急性呼吸道 感染抗生素合理使用指南的上、下部分〔’“〕，这是从学术团体 的角度出发，规范小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用的一 个指导性文件。该指南下部分的主要内容是小儿肺炎抗生 素的合理使用，但小儿肺炎还涉及病原学、临床特征、病情严 重度评估和住院指征、一般治疗和对症治疗、抗病原微生物 治疗以及肺炎的预防等，这同样值得关注，也巫待规范。为 此，我们在循证基础上充分讨论并制定了本指南。 表1证据分级水平和指南推荐等级 研究设计状况 证据水平 推荐等级?? ?? ?? ??? ? ?? ?? ? ? 多中心同质RCTs及其高质量的近期SR 一项或多项严格设计的RCTs，但未综合 一项或多项前瞻性研究 一项或多项回顾性研究 专家观点的正式综合 非正式的专家观点或其他资料 Wa Wb 注:RCTs为随机对照研究;SR为系统综述 社区获得性肺炎定义 病原学 社区获得性肺炎(communityac四iredpneumonia，CAP) 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染 了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺 通信作者:陆权，2伽X抖0上海交通大学附属儿童医院呼吸科 Email:luquan一sh@vip.aina.com) cAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外 还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒 等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原，以区 分肺炎链球菌等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特 殊性，本指南不作叙述。 一、病原学概述 1.病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始 阶段。常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病 毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒 (CMV)、EB病毒、单纯疤疹病毒、水痘带状疤疹病毒、肠道 病毒等。单纯病毒感染可占小儿cAP病原的14%一35%[3] 【n〕，病毒病原的重要性随年龄增长而下降，注意并警惕新 发病毒、变异病毒造成 CAP 的可能，如人类偏肺病毒 (hMPV)、SARS病毒、人禽流感病毒等[n〕。 2.细菌病原 儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%- 巧%[3，5〕，不合理地使用抗生素使我国小儿cAP血培养阳性 率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支 气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占的 比例。细菌病原在发展中国家更是重要[61，常见细菌病原包 括肺炎链球菌(5之rertococcopneumo niae，SP)、流感嗜血杆菌 (月乞enzophilo1明uenzae ，Hl)(主要是b型，其他型和不定型 流感嗜血杆菌较少见)、金黄色葡萄球菌(凡即无刃配。cc。 aure。，sA)和卡它莫拉菌(Moraxellacata刀.h以15，MC)，此外还 有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP是出生20d后各年 龄期小儿cAP的首位病原菌口州，Hl主要见于3个月一5岁 小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴 儿[a，，〕【n〕。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原的可 能[‘0][Ib」。 3.肺炎支原体(物c咧asnzapneulno ， ，MP)、肺炎衣原 体(Chlam:yd勿pne“mon泌，CP)、沙眼衣原体(Ch坛恻州必 tracho耐15，CT)和嗜肺军团菌(左若动nellapneu确叩hi么，廿) 是小儿CAP 的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少 年感染〔’‘一15]，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见〔’4一15] [11〕。 (1)MP是5一15岁儿童CAp常见病原，占10%一30% 以上[5]〔n〕。文献报道MP感染率9.6%一66.7%不 等[“一，.]，每隔3一8年可发生1次地区性流行[‘，如〕[Ib]; (2)CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP 的常见 病原之一陈川，而cP多见于5岁以上，占病原0- 20%[，，，，22][11〕; (3)LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之 _[”][11]。 4.混合感染 儿童CAP混合感染率为8%一40%，年 龄越小，混合感染的几率越高[a，，，s][n〕。K呷pi〔24)对7个 儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显 示:双病毒或双细菌感染各占0一14%，细菌和病毒混合感 染占3%一30%。 二、影响CAP病原检测结果的因素 1.年龄与季节 年龄是小儿CAP病原诊断最好的提 示川〔nl，不同年龄组CAP病原情况参见表2; 2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性; 3.地域、年代、环境和社会经济; 4.研究期间同时存在某种病原的流行等。 三、20%一60%cAP病例无法作出病原学诊断川[11〕 表2 不同年龄组cAP病原情况[3，5洲 年龄 常见病原 少见病原 出生~20 d 细菌 大肠埃希菌 B族链球菌 细菌 厌氧菌 D族链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 病毒 单纯疙疹病毒 巨细胞病毒 3周一3月龄 细菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 沙眼衣原体 病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒1，2，3 流感病毒 腺病毒 细菌 百日咳杆菌 非发酵革兰阴性菌 b型和不定型流感嗜 血杆菌 卡它莫拉菌 金黄色葡萄球菌 病毒 巨细胞病毒 人类偏肺病毒 4月龄一5岁 细菌 肺炎链球菌 b型流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒 呼吸道合胞病毒 鼻病毒 副流感病毒1，2，3 流感病毒(警惕人禽 流感病毒) 腺病毒 细菌 卡它莫拉菌 结核分枝杆菌 奈瑟脑膜炎球菌 金黄色葡萄球菌 病毒 水痘一带状疤疹病毒 人类偏肺病毒 冠状病毒(警惕SARS 病毒) 5岁一青少年 细菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 细菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 结核分枝杆菌 金黄色葡萄球菌 病毒 鼻病毒 流感病毒(警惕人禽 流感病毒) 副流感病毒 EB病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 水痘一带状疤疹病毒 冠状病毒(警惕SARS 病毒) 检测技术的改进有可能改变这种状况，两项大样本多病 原联合检测资料中，明确病原者分别达43%[9]和85%[8] 【n」。就我国目前小儿CAP 管理现状，我们仍提倡多病原 学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。 临床特征 CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸 壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。 一、征象诊断价值 1.发热 发热是小儿cAP的重要症状〔26一][1〕，高 热(腋温〕38.5℃)伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因 哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。 2.吸气性凹陷和(或)呼吸频率(RB)增快 WHO对< 5岁的儿童呼吸增快(tac场pnoea)的判定标准〔川:<2个月 RR>6()次/而n;2一12个月RR>50次/而n;>12个月 RR>40次/min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已 诊断肺炎的患儿有最高的敏感性(74%)与特异性 (67%)[29〕;对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严 重度:RR>70次/而n与低氧血症的相关敏感性63%、特异 性89%[30〕〔n〕。同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR 的影响。 对于3岁以上的小儿，呼吸增快及胸部吸气性凹陷提示 肺炎并不敏感〔川，而肺部湿呷音和管状呼吸音却有较高敏 感性(75%)和特异性(57%)[，0][11〕。 3.呼吸困难(brea以essness) 呼吸困难对肺炎的提示 性比呼吸增快更强[321tl〕。 1952一1995年的一项Me曲ne搜索研究显示[，，]:肉眼 观察到的体征(KaPPa值0.48一0.60)临床诊断价值高于听 诊所获(Kappa值0.3)[Ia」。 4.喘鸣(wheezing) 喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度 没有帮助，坟n」。约30%支原体肺炎可出现喘鸣症 状〔”，35沈Wb」，且多见于年长儿，因此无胸部影像(包括胸 CT片)证据支持的支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。 二、临床征象对病原学的提示 1.细菌性下呼吸道感染特征闭〔Wa」 (1)腋温) 38.5℃;(2)呼吸增快;(3)存在胸壁吸气性凹陷;(4)可有两 肺干湿锣音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应首先考虑是 病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病;(5)临床体征和胸 x线片(简称胸片)呈肺实变征象，而不是肺不张征象;(6) 尤其要注意可能并存其他病原感染。 肺炎链球菌性肺炎[al一:病初不一定有咳嗽，一旦有细 胞溶解、组织碎屑排人气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、 可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重 中毒症状等〔nj，要替惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性 休克。 葡萄球菌性肺炎[6，川:其起病时与肺炎链球菌肺炎不易 区分，发热、中毒症状明显【Wb〕。易在短时间内形成肺脓 肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征:可同 时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。目前，在 我国城市婴儿葡萄球菌性肺炎已少见，但在基层、经济卫生 水平较差的地区，本病仍时有发生，它也可以是年长儿流行 性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。 流感嗜血杆菌性肺炎[6j:年龄分布以婴幼儿为主，我国 未将Hlb疫苗列人计划免疫，故Hl性肺炎仍是常见的细菌 性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状 重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎 等，胸片可示粟粒状阴影【ul]。常继发于流行性感冒。 大肠杆菌性肺炎闹:见于新生儿或小婴儿，多为双侧支 气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率 不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎 [111]。 百日咳肺炎:可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可 以并发或继发其他病原肺炎〔37〕「ul」，尚有部分病例系痉咳 后的吸人性肺炎[3日〕[IVa〕。 2.病毒性下呼吸道感染特征[3] (1)多见于婴幼儿; (2)喘鸣症状常见;(3)腋温一般<38.5℃;(4)明显胸壁吸 气性凹陷;(5)肺部多有过度充气体征;(6)RR正常或加快; (7)胸片示肺部过度充气，25%患儿存在斑片状肺不张，严 重者可出现大叶肺不张[W]。 3.支原体下呼吸道感染特征闭 (1)多见于学龄期儿 童;(2)多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺 部哆音;(3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和 肺门淋巴结肿大[IV〕。 4.沙眼衣原体肺炎[s1 新生儿沙眼衣原体肺炎近年有 增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿哆音比喘鸣多见，胸 片有浸润阴影。有特征意义的是50%的病例在新生儿期有 眼部戮稠分泌物病史【W〕。无发热或仅有低热，部分患儿 外周血嗜酸性粒细胞升高。 放射学诊断评估 一、拍摄胸X线片的指征 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍 摄胸片〔39〕[Ib〕，给2个月一5岁急性下呼吸道感染患儿拍 摄胸片并不能影响转归[侧。根据临床征象考虑cAP的患 儿应予以摄胸片，后前位或前后位(无法直立摄片者)胸片 是必须的。 有研究表明:5岁以下患儿伴高热、外周血白细胞> 20.oxl护几、全身他处无明确感染病灶，也无肺炎临床体征 者，若予以摄胸片，证实肺炎者约占25%141〕【n〕。但也有 研究表明:3月龄以下的幼婴，如有发热和呼吸增快，胸片提 示肺炎的敏感性和特异性分别为45%和92%;若缺少呼吸 增快而仅有发热婴儿只有6%胸片呈异常。由此可以认为， 当存在呼吸困难征象时，对发热婴儿拍摄胸片的价值更 大[42][111」。 肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分，后者 见于约25%毛细支气管炎患儿〔43刊。当急性毛细支气管炎 患儿病情恶化、考虑对其做气管插管、有心肺基础疾病者应 予以摄胸片〔43〕〔n〕。<6mRsv感染者引起大叶或肺段实 变较年长儿多见〔周【Ib」 二、胸X线检查所见与临床诊断的一致性 中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 ChinJPediatr，FebruaryZ(X]7，Vol45，No.2 临床已确诊肺炎而胸片无异常者是极少的，这提示CAP 患儿发热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。反之，有 一些CAP患儿仅有异常胸片所见却无发热或无呼吸增 快[肠〕[111]。 对普通胸片未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎 者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔 内病变或鉴别诊断所必须等情况下，胸部CT检查可以提供 更多的信息[IV」。 虽然儿科医生之间以及儿科医生与放射科医生之间对 同一胸片放射学特征的评价是有差异的，但在除外肺不张、 肺梗塞、肺出血等之后，对胸片实变诊断肺炎多是一致认可 的〔47〕〔n〕。肺内病变呈叶性、大灶性分布者，诊断细菌性肺 炎或非典型微生物肺炎的特异性高〔48〕仁1〕。胸部侧位片和 胸部CT扫描不宜列为常规呻〕〔n〕。 三、胸X线征象与病原学关系 根据胸部X线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不 敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎〔50〕〔n〕。MP肺炎 胸片所见无固定模式:间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门 淋巴结肿大等，均可能单独或同时存在，还可出现胸腔渗液 等[sl江111〕。对同一肺炎胸片判断是病毒性还是细菌性难以 一致，并且这种读片与血清病毒抗体滴度和细菌培养结果相 比，也均存在明显的假阴性错误，因此胸片征象对肺炎患儿 的病原学提示性较差，单纯依靠胸片无助于治疗决策〔刘 [11]。 四、胸片的随访 目前我国小)L非重症CAP住院比率较高，而平均住院 日仅5一7d左右，对这部分患儿不必强调胸片复查，肺炎的 吸收、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是有一个过程的。 下列情况之一者应强调复查胸片: 1.所有肺叶不张的CAP患儿应接受胸X线检查的全 程随访和观察; 2.有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿 瘤; 3.症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症CAP患 儿无复查胸片的价值，届时患儿往往已无症状〔53][nl〕。 炎剧期等「W]。 2.脉搏血氧饱和度测定 CAP死亡的危险性随低氧血 症程度的加重而增加〔30〕[Ib]，脉搏血氧饱和度的测定提供 了非侵人性检测动脉氧合的手段，因此国外学者推荐对每一 位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，这在我国目 前尚难普及，但有条件的医院尤其对重症CAP患儿应做此 项检测[A一〕，也可做动脉血气。 3.血清尿素和电解质 对重症和有脱水征的患儿应检 测血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。CAP患儿 可以存在抗利尿激素异常分泌，有研究显示，CAP患儿人院 时27%存在低钠血症，其中68%的低钠血症系ADH过度分 泌致稀释性低钠血症，治疗要点是限制水分摄人而不是补充 钠盐[58]。 二、CAP特异性病原微生物检测 详见附件1。 严重度评估 一、严重度评估[3，59侧 CAP病情程度可从轻症直至威胁生命。国内目前将病 情分类的标准简化为有无呼吸系统以外受累作为依据，有者 为重度肺炎、无者为轻度肺炎，这种分类的标准有欠科学:重 度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统，而轻度肺 炎也可以伴有呼吸系统以外的症状，例如呕吐、腹泻等。20 世纪90年代wHo重度肺炎标准[6l丁是确诊肺炎患儿出现胸 壁吸气性凹陷，如果同时再出现中心性紫绪就要考虑极重度 肺炎。根据这种严重度的分类，基层医生能及早将重度、极 重度肺炎从大量轻度CAP患儿中识别出来，予以住院或转 上级医院治疗。英国胸科学会观点[s]，结合我国实际情况， 拟定CAP严重度评估标准如下(表3)。 表3 不同年龄期小儿CAP病情严重度评估 年龄期 婴幼儿 轻度CAP 重度CAP 腋温<38.5℃ 呼吸增快，但<70次/而n 腋温办38.5℃ RR妻70次/min(除外发热、 哭吵等因素影响)胸壁吸气 性凹陷，鼻扇、紫给、间歇性 实验室检查 一、一般检查 1.CAP患儿可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细 胞计数和相对百分数以及C反应蛋白(CRP)，也可检测红细 胞沉降率(ESR)、前降钙素(PCT)等，但使用这些指标明确 区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，多项研 究「54一表明:关键是难以得出一个判断的折点标准，而有些 病毒，特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可以导 致急相反应标记物升高[3]【Ib〕。要结合临床征象和特点 以及其他实验室检查结果去分析判断，也可以将首次检测值 作为基线参考值与复查检测值比较。在确诊肺炎的患儿， ESR值升高可作为病情进展的参考，如活动性肺结核、MP肺 正常进食 年长儿 腋温<38.5“C 呼吸增快，但<50次/而n 无脱水征象 呼吸暂停、呼吸呻吟 拒食 腋温)38.SOC RR)50次/而n(除外发热、 哭吵等因素影响)鼻扇、紫 给、呼吸呻吟 有脱水征象 二、住院指征【c] 收住院的关键指征是低氧血症。参考英国胸科学会〔’〕、 南非胸科学会[59]、wHo[的侧和文献〔62’3〕观点，结合我国实 际情况，拟定下列指征。具备1项者就可收住院: 1.呼吸空气条件下，Sao:蕊0.92(海平面)或‘0.90(高 原)或有中心性紫给; 2.呼吸空气条件下，RR)70次/min(婴儿)，〕50次/ 而n(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响; 3.呼吸困难:胸壁吸气性凹陷、鼻扇; 4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟; 5.持续高热3一sd不退者或有先天性心脏病、先天性 支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养 不良等基础疾病者; 6胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实 变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者; 7。拒食或并有脱水征; 8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄 以下CAP患儿。 三、收住或转至IcU的指征:具备下列1项者 1.吸人氧浓度(FIO:))0.6，SaO:落0.92(海平面)或 0.90(高原); 2.休克和(或)意识障碍; 3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴 或不伴PaCO:升高; 4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 治 疗 一、一般治疗中若干问题 1.选择何级医院诊治? (1)轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医 疗中心管理tD〕。要注意定期随访，有条件地区可以推广家 庭随诊，但同时应向家长宣教CAP护理、病情观察，治 疗48h无效、高热持续不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼 吸困难、青紫等，必须及时转诊治疗【D]。 (2)重度CAP 应收住院治疗，选择区/县级及以上医 院[D〕。住院标准包括转人ICU标准详见病情评估节。 2.氧疗 CAP患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而 缺氧者可以无青紫。 (1)吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下，Sao:落0.92， pao:城6()mzn Hg(lmmHg=0.133kpa)[A」。如以中心性 青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼 吸呻吟、拒食和RR妻70次/min等征象[59，63训，并应注意有 无严重贫血、有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况 [C]; (2)给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，无 证据支持哪一种方法为优[a，“姗」〔c〕。注意气道分泌物的堵 塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症 可使用无创正压通气给氧。 (3)对氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉率、呼 吸频率和SaO:[D〕。 3.液体疗法[s，6，59] (1)轻度CAP患儿不需常规静脉补液，饮水和摄食可以 保证液体入量; (2)因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或频 繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养，注意 小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸[洲，必须应用者选择尽可能 小号的胃管〔70][D〕。少量多次喂食可以减轻对呼吸的影响 [B一]; (3)对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正 常需要量80%[C〕。监测血清电解质，要辨认ADH异常分 泌致稀释性低钠血症的可能，并予以纠正; (4)液体种类:5%一ro%葡萄糖溶液与生理盐水比例 为4一5:1，补液速度应该是24h匀速，控制在sml/(kg·h) 以下; (5)患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水 分度推荐量的1/2~2/3给予，含钠溶液同样应酌减【C〕。 4.胸部物理治疗[3.59] 无证据支持胸部物理治疗对住 院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍击和头低位 引流在危重cAP患儿并不适宜[vl一][111]，但定期更换体位 仍是有益的。不推荐常规呼吸道湿化疗法，吸氧尤其氧流 量>ZU 而n时应注意吸人氧的加温湿化。 5.糖皮质激素治疗[e] (1)CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将 糖皮质激素作为“退热剂”[C」。 (2)下列情况时可以短疗程(3一sd)使用糖皮质激素: 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者;中毒症状明显的重症肺 炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者(注:须在有效抗 菌药物使用前提下加用糖皮质激素)，有急性肺损伤或全身 炎性反应综合征者;胸腔短期有较大量渗出者;肺炎高热持 续不退伴过强炎性反应者。 (3)糖皮质激素剂量:泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1一2 m岁(kg·d)或琉拍酸氢化可的松5一10m岁(kg·d)或地塞 米松0.2一0.4m留(kg·d)。 二、抗病原微生物治疗 CAP患儿抗病原微生物疗法包括使用指征、选择药物和 剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不 良作用以及用药依从性等，这一切也构成了合理使用的原 则。此外，还涉及cAP常见病原微生物的耐药现状、支原体 及衣原体病原学地位和CAP常见病毒病原治疗等。 1.指征 CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体 和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用 抗生素指征的〔川，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等 混合感染的可能性。CAP抗生素治疗多始于经验疗法，但各 级医生处方更多的是习惯性驱使，下列抗生素选择是基于近 年国内外指南推荐。我国幅员辽阔，各地细菌病原构成和耐 药可能会有不同，且各地经济水平、药源供应差别较大，因此 抗生素推荐是原则性的。 2.抗生素选择中的几个具体问题 (1)病原治疗还是经验治疗 正确诊断、尽可能确立病 原学是合理选用抗生素的基础。但是，无论发达国家或发展 中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而 延误治疗。 (2)经验选择抗生素的依据 除个人经验外，更重要的 是文献资料的经验总结，尤其是RCTs和SR中的经验推荐， 而不是盲目的习J赞性地使用抗生素。选择依据是CAP 的可 能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地 细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗 生素一机体一致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安 全的抗生素，要兼顾个体特点。经验选择杭生素要考虑能覆 盖CAp最常见病原菌，包括MP、cP等[，，7，一，〕。 (3)选择日内酞胺类还是大环内醋类抗生素「76-7，〕这 两大类抗生素是儿童CAP最常用的。首选哪一类应根据年 龄及其CAP可能的优势病原:3个月以下小儿有沙眼衣原体 性肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，故 均可首选大环内醋类，尤其是新一代大环内酷类，其抗菌谱 广，可以覆盖大部分小儿CAP病原菌。对4个月一5岁CAP 尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内醋类高度耐药 sP[so刊，可首选大剂量阿莫西林或头抱菌素(详见下述)。 (4)根据《抗菌药物临床应用指导原则》〔叫，氨基糖昔 类抗生素有明显耳、’肾毒性，小儿CAP者应尽量避免使用。 喳诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于 18岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙 釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。阿奇霉素静脉制剂 在我国小儿CAP治疗中有过度使用现象，根据2(X)5年版 《中华人民共和国药典》临床用药须知〔85)所示:<6个月 cAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇 霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重过敏反应，其 静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。 (5)所有cAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可 能性，高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。 (6)关于PRSP对cAP治疗结局的影响障侧 青霉素 不敏感肺炎链球菌(PNSSP)尤其PRSP对治疗结局究竟有 无影响，文献中大部分资料均认为只要使用适当剂量的青霉 素或阿莫西林依然有效。美国8所儿童医学中心254例SP 肺炎资料:病原学诊断基于血培养或胸水培养阳性，其中青 霉素中介SP(PISP)占8%，PRSP 占6%，头抱唆厉中介株 3%，耐药株2%，这些患儿门诊或住院期间大部分均接受头 抱菌素静脉治疗，结果显示SP敏感株和耐药株的治疗结局 无差异哪][ul」。另一项研究比较25例PlsP一cAP和53例 PSSP一CAP，使用p内酞胺类包括青霉素、阿莫西林、氨节西 林等治疗，结果同样提示PNSSP并未对结局产生不利影 响阳〕[ul〕。由此，美国cDc耐药肺炎链球菌治疗工作组 (DRSpr刃G)认为[891:Mlc值2一4m留L的PRSP对治疗结 局无不利影响，但青霉素剂量必须加大为 10万 - 30万U/(kg·d)，分成4一6次给予，阿莫西林则为00一100 m『(kg·d);对MIC值>4m岁L的pRSp肺炎、重症PRSp- CAP和(或)PRSP败血症者，可选用头抱曲松或头抱噬肠等 第3代头抱菌素，甚至万古霉素。PRSP对CAP结局的影响 或许是复杂的，疾病的转归取决于诸多因素，其本身的严重 度就足可影响治疗结局。 3.抗生素的选择「2-3，5，9，’4，59，践助，89一 明确cAP的病 原，才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。 但是，针对具体每一位CAP患儿，初始治疗均是经验性选择 抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则〔Ib〕。 (1)轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗， 不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 [11]。 对1一3月龄患儿;要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆 菌和肺炎链球菌，可以首选大环内醋类抗生素，如红霉素、克 拉霉素、阿奇霉素等。 对4月龄一5岁患儿:除RSV病毒外，主要病原是SP、 Hl和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80一90m岁(kg’ d)，也可选择阿莫西林/克拉维酸(7: 1剂型)、头抱经氨节、 头抱克洛、头抱丙烯、头抱地尼等【B〕。如怀疑早期SA肺 炎，应优先考虑口服头抱地尼。我国SP对大环内醋类抗生 素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择〔D〕。 对>5岁一18岁患儿:主要病原除SP、MC外，非典型微 生物病原学地位突出，可以首选大环内醋类口服[D」，8岁以 上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP 感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量为50一oom岁(kg· d)〔B]。 (2)重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠 道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生 素能覆盖SP、Hl、MC和SA;要考虑MP和CP病原。要考虑 病原菌耐药，例如SP耐药以PISP为主;Hl、MC产日内酞胺 酶致耐药;SA在社区CAP 中主要是甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCONS) 【n]。由此我们可以首选下列方案之一，胃肠道外给药: ①阿莫西林/克拉维酸(2: 1)或氨节西林/舒巴坦(2: 1); ②头抱吠辛或头抱曲松或头抱噬肪; ③怀疑SA肺炎，选择苯哇青霉素或氯哇青霉素，万古 霉素不作首选〔B」; ④考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内醋 类+头抱曲松/头抱喷厉[92那口[c〕。 (3)目标治疗— 病原菌一旦明确，选择抗生素就是针 对该病原[C」。 肺炎链球菌:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素 或阿莫西林，PRSP首选头抱曲松、头抱唆肘、万古霉素。 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌:首选阿莫西林/克拉维酸、 氨节西林/舒巴坦，备选第2一3代头抱菌素或新一代大环内 醋类。 葡萄球菌:MSSA、MscNS首选苯哇青霉素、氯哇青霉 素，备选第1一2代头抱菌素。MRSA、MRCNS首选万古霉素 或联用利福平。 肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌 等):不产ESBLs菌首选头抱他陡、头抱呱酮、替卡西林/克 拉维酸、呱拉西林/三哇巴坦等，产EsB肠菌首选亚胺培南、 美罗培南、帕尼培南。产AmPC酶者可首选头抱毗肘。 铜绿假单胞菌:轻度者首选头抱呱酮/舒巴坦、头抱他 吮、头抱毗肘、呱拉西林/三哇巴坦等;危重者宜抗生素联合 治疗，可选择第3代头抱菌素或碳青霉烯类联合氟喳诺酮或 丁胺卡那，鉴于药物可能引起不良反应，使用前应告知家长、 征得其同意并签署知情同意书。 B族链球菌:首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨节西林。 厌氧菌:首选青霉素联用克林霉素或甲硝哇，或阿莫西 林、氨节西林。 单核细胞增多性李司特菌:首选阿莫西林、氨节西林。 嗜肺军团菌:首选大环内醋类，可联用利福平。 百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体:首选大环内醋类，8 岁以上可选择多西环素。 4.抗生素剂量、用药途径[z，84戮州 抗生素剂量详见附 件2。CAP患儿口服抗生素是有效而安全的[A]。大样本研 究令人信服地证明，口服阿莫西林与肌注青霉素治疗CAP， 24一36h的评估结果比较无显著差别〔94一，而胃肠道外用 药医疗费用明显高于口服【Ib」。对重症肺炎或因呕吐等 致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内 儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，其中相当压力来 自家长[Wa]。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓 度圈，儿科普遍存在ldl次静脉使用p内酞胺类抗生素尤 其在门诊，这是不妥当的，不符合p内酞胺类抗生素的药效 学「97一，因为该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最 高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持 续的时间至少达到用药间隔时间的40%以上，就必须每6- sh使用1次。日内酞胺类抗生素除头抱曲松半衰期达6一9 h、可以每日1次用药外，其余的半衰期均仅1一Zh，必须每6 一sh用药1次。 5.抗生素疗程[z，59.99〕cAP抗生素一般用至热退且平 稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3一sd【C〕， 要充分考虑机体的免疫功能，要完整地评估组织修复能力， 而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。病原微 生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响 CAP疗程，一般SP肺炎疗程7一10d，Hl肺炎、MSSA肺炎14 d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至21一28 d，革兰阴性肠 杆菌肺炎疗程14一Zld，铜绿假单胞肺炎约需21一28d，MP 肺炎、CP肺炎疗程平均14一Zld，个别须更长，嗜肺军团菌 肺炎21一28d。应根据个体差异而确定其疗程。 6.抗生素疗效评估 初始治疗48h后应作病情和疗效 评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状 的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞 后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素疗 效评估的主要依据。初始治疗72h症状无改善或一度改善 又恶化均应视为无效，届时应重新评估肺炎的诊断，确诊肺 炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗 生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药;也要考虑特殊病原 体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺抱子菌等以 及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能;最后要警惕有无医源 性感染灶存在于体内。要审慎调整抗菌药物，强调因人而 异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查 [B一]。 7.关于抗生素序贯疗法(SAT)[’00一102] 抗生素序贯疗 法(sequentialantibiotictherapy，SAT)在CAp治疗方面有良 好的推广前景，SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要 是静脉途径)给予2一3d抗生素，待临床感染征象明显改善 且基本稳定后及时改为口服抗生素。SAT 实质是确保抗感 染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途 径和剂型的及时转换。在我国当前，SAT可以减少1日1次 静脉滴注p内酞胺类抗生素(除头抱曲松外)的不妥当用 法;也是一种顺应医疗市场的举措，可以降低医疗费用。注 意:改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗[D〕。 8.病毒性肺炎的病因治疗[’03一105] 支持疗法、对症疗法 和加强护理等在病毒性CAP的治疗中仍居重要地位，特异 性病毒病因治疗显得滞后，有肯定疗效的抗病毒药物也较 少。本节重点介绍流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒 等的病因治疗。中医药治疗病毒性CAP有广阔领域，本指 南限于篇幅不作涉及。 (1)流感病毒 金刚烷胺(alnantadine)和金刚乙胺 (rimantadine)[‘肠一州是MZ膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲 型流感病毒有效。金刚烷胺剂量smg/(kg·d)，最大剂量 不超过1501ng/d，分2次口服，疗程5一7d;金刚乙胺在儿 童无足够使用经验。这类药物可引起中枢神经系统副作用， 如焦虑、头晕、共济失调等，高浓度时还可致幻觉和惊厥，毒 副作用及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。 扎那米韦(zana而诚r)和奥斯他韦(。seltamivir)〔’0吕一‘皿3是 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。我国 批准奥斯他韦可用于流感病毒的病原治疗。儿童口服奥斯 他韦Zm岁(kg·次)，每天2次，连服sd。强调在发病后 36一48h内用药，否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性 好，最常见的副反应是轻度恶心和呕吐，要警惕可能引起的 精神障碍等不良反应。 (2) 呼吸道合胞病毒 三氮哇核昔(ribavirin，病毒哇) 治疗重症RSV感染的有效给药途径是雾化吸人，国外推 荐[‘10一，川以20m岁司浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸 人，每天持续给药至少12h，疗程3一7d，可以缓解喘憋，降 低病毒排泄量。也有将浓度提高至60m岁nil，每次持续吸 人Zh，每天吸入3次，疗程3一7d。目前尚无足够循证资料 表明该药鼻腔滴人或肌肉注射或静脉滴注是有效的。 高RSv中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白(RSV intravenousirnmunoglobulin，RSV一IVIG)治疗 RsV 肺 炎〔’‘2一，”〕，剂量1.5一2.0岁kg，1次静脉滴注;也有推荐用 RSV一IVIG吸人疗法，0.05留(kg·次)，吸20min，间歇30- 60min再吸人1次。‘由于RSV一IviG系血液制品，存在可能 的交叉感染和血容量增加等危险，还可能引起发热和血氧饱 和度下降等副作用，加之价格昂贵，故一般仅用于感染RSV 的高危婴幼儿。高危婴幼儿指有严重先天性心脏病(包括肺 动脉高压)、支气管肺发育不良及其他慢性肺疾病、免疫功能 低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂的患儿、孕周<35 周的早产儿以及患有其他严重疾病者。 Rsv单克隆抗体(palivizumab)[’14]是抗Rsv的人源单 克隆1舀抗体，可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位 点上的抗原决定簇，阻止病毒融人细胞和合胞体的形成，其 抗RSV效应优于RSv一IviG，而且是合成制剂，故不存在血源 传播感染的危险性。美国儿科学会(AAP)推荐对上列高危 婴幼儿可给予Palivizumab预防治疗，剂量为巧m岁(kg· 次)，每月1次肌注，连用5个月，多始于每年n月份或12 月份。 (3)巨细胞病毒[“，一‘，6〕更昔洛韦(ganciclovir，Gcv) 即丙氧鸟昔，在体内经病毒胸昔激酶和鸟昔激酶的作用转化 为活化的更昔洛韦一’一三磷酸，竞争性抑制病毒DNA聚合 酶，终止DNA链的延伸。该药是一种CMV抑制剂，尚不能 彻底消灭CMV，但其在有CMV感染的细胞内浓度比非感染 细胞高100倍，因此选择性强而毒副作用相对降低，成为儿 童CMV感染的一线用药。小儿CMv肺炎可先作诱导治疗， sm岁(kg·次)，每12小时1次，静脉滴注，持续2周后再维 持治疗:10 m岁(kg·次)，每周3次，持续3个月或 sm岁(kg·次)，每日1次，根据病情持续治疗10d以上。 要注意该药的骨髓毒性致粒细胞、血小板减少，当外周血中 性粒细胞鉴0.5x109/L或血小板感25x109/L时必须停药。 (4)腺病毒〔’叭‘Iv] 目前尚无特异性治疗。可以试用a 干扰素、人血丙种球蛋白和聚肌胞等。a干扰素剂量 100万u/次，每日1次，肌肉注射，连用3一sd。聚肌胞根据 不同年龄选择剂量:城3个月0.075一0.loom扩次，一6个月 0.1一0.3m岁次，一3岁0.2一0.6m群次，一8岁0.25一0.80 m岁次，〕9岁0.5一1.sm岁次，隔日1次，肌肉注射。重症 则可考虑应用人血丙种球蛋白400m岁(kg·d)，连用3- sdo 疫苗预防 针对CAP的某些常见细菌和病毒病原，目前已有的疫 苗如下: 一、肺炎链球菌疫苗 现有两种类型，即单纯细菌荚膜多糖疫苗和荚膜多糖蛋 白结合疫苗。单纯细菌荚膜多糖疫苗有14价和23价血清 型两种，这种疫苗在2岁以内的小儿免疫效果差，多用于2 岁以上人群「‘18)。英膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫原 性{‘19]，对2月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体 反应。目前7价结合疫苗包含4、6B、gv、14、lsc、19r、23r 血清型，美国、欧洲和大洋洲某些国家已将这种疫苗纳人计 划免疫，对SP性cAP产生很好的预防作用〔’加一12，〕。近年又 研制出9价、10价和13价结合疫苗，涵盖更多的SP血清型。 这类疫苗有5种不同载体蛋白，即白喉类毒素(DT)，破伤风 类毒素(Tr)、基因重组白喉类毒素(CRM197)、脑膜炎球菌 外膜蛋白复合物(OMPC)和白喉类毒素与破伤风类毒素混 合物(PncTD)的结合物疫苗。在美国，7价肺炎链球菌结合 疫苗推荐在生后第2、3、4个月龄接种，共3次，1岁半一2岁 时加强1次。 二、b型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib结合疫苗) 疫苗的抗原成分是Hib荚膜多糖(PRP)，目前有4种商 品疫苗，PRP分别化学结合于白喉类毒素(PRP一D)、破伤风 类毒素(PRP一T)、基因重组白喉类毒素(PRP一CRM197)、脑膜 炎球菌外膜蛋白复合物(PRP一OMPC)结合物疫苗。婴幼儿 接种程序因为使用种类而有所差别，在美国，推荐免疫程序 为:生后6个月以内接种3针或2针(仅限PRP一OMPC)，后 在1岁半左右加强1针。目前全球已有100多个国家将该 疫苗纳人计划免疫，使用近10年的结果显示:Hib疾病包括 Hib肺炎的发病率在这些国家已明显下降[’22]。 三、流感病毒疫苗 目前在我国使用的流感病毒疫苗有3种:全病毒灭活疫 苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。WHO根据当年全球流感流行 毒株型别，推荐下一年流感疫苗所含的亚型，每种疫苗均含 有甲型流感病毒2个亚型和乙型流感病毒或其抗原组分。 年龄在6个月以上者可以接种流感疫苗，在流感流行高峰前 1一2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用〔’川。 四、其他疫苗 与小儿CAP相关的疫苗还有百日咳疫苗，有全细胞型 和无细胞型两种，后者更安全、且免疫原性强〔‘熟一125]。我国 基本上用的是全细胞型并早已列人计划免疫，免疫程序是在 生后3月龄第1次接种，4月龄、5月龄复种，2岁时加强。疫 苗接种后百日咳保护抗体仅持续3年左右，由此使新生儿、 学龄期儿童处于百日咳感染高危状态。其他疫苗如RSV疫 苗、腺病毒疫苗、肺炎支原体疫苗、SARS病毒疫苗、人禽流感 病毒疫苗等均处于研发阶段，用于临床尚待时日。 疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定，我国今 后同样应该推广接种，发达国家小儿肺炎患病率仅是发展中 国家的1/10，发达国家小儿CAP的主要病原是病毒，很重要 原因之一是普遍推广接种肺炎链球菌疫苗和b型流感嗜血 杆菌疫苗，这些经验无疑是可借鉴的。在我国，如能将SP疫 苗和Hib疫苗接种纳入计划免疫，对降低小儿细菌性CAP 患病率必将产生积极影响。 (未完待续) (收稿日期:2006一11朋) (本文编辑:江澜)