北京医疗纠纷第三方调解援助及探讨

栏目独家协办 拜耳医药保健有限公司 特别策划 SPECIAL PLANNING ·2· Chinese Hospitals,Feb.2009,Vol.13,No.2 北京医疗纠纷第三方调解援助及探讨 【关键词】医疗纠纷调解 医疗责任争议 医疗风险保险 【摘 要】北京卫生法学会医疗纠纷调解中心开展医疗纠纷第三方调解援助工作以来，从社会专业性调解援助工作模式的角度，对医 疗责任争议进行调查、取证、定损、计赔、调处、防范等，取得了初步成效。本文介绍了该中心的工作概况、医疗纠纷第三方调解援 助工作的模式和做法并提出建议。 Discussion on the third party mediation and assistance on medical dispute in Beijing / ZHANG Yunlin, ZHANG Xingling //Chinese Hospitals.-2009,13(2):2-6 【Key words】medical dispute mediation, medical responsibility dispute, medical risk insurance 【Abstract】Based on the experiences of Medical Dispute Mediation Center, Beijing Health Law Association developing the 3rd party mediation and assistance medical dispute and on the perspective of professional social mediation and assistance mode, medical responsibility dispute survey, obtaining evident, liquidated damage, accounting claim, mediation and defense were developed. Primary effect was achieved. The overview of Medical Dispute Mediation Center was introduced, the mode the center used in medical dispute mediation was analyzed and some suggestions were mentioned. Author’s address：Medical Dispute Mediation Center, Beijing Health Law Association, No.2, Fuguo Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC ①北京卫生法研究会医疗纠纷调解中心，100034 北京市西城区富国街2号富国饭店写字楼1305室 ■ 张云林① 张杏玲① 北京卫生法学会医疗纠纷调解中心（以下简称BMDIC）开展医疗纠 纷第三方调解援助工作十年来，经历 了医疗风险保险4年调研、2年试点和 正式运行近4年，从事医疗责任争议的 调查、取证、定损、计赔、调处、防 范等工作，取得初步成效。本文从社 会专业性调解援助工作模式的角度予 以介绍及探讨。 1 工作概况 1.1 创建背景 BMDIC于1998年8月开始从事医疗 纠纷调解工作，2000年8月经民政部门 审批创建专业性、职业化的医疗纠纷 调解中心.按照市政府《北京市实施医 疗责任保险的意见》规定开展医疗纠 纷第三方调解援助。 1.1.1 医疗纠纷日趋增加，引起社会普 遍关注。在京就医病人约有1/3来自外 省市区，是全国各类社会群体的聚集 区，也是医患矛盾的重要汇集地，医 疗纠纷通过诉讼、行政程序处理的不 到20%；而80%以上纠集在医院内， 严重干扰医疗公共秩序，困扰医疗执 业。因此，探索医疗纠纷高效率、低 成本的解决机制，已成为构建和谐医 患关系的迫切要求。 1.1.2 医疗纠纷缺乏畅通解决途径。医 疗纠纷当事人的不同处理心态、患方当 事人私立救济的异化，以及法制环境问 题等原因，造成医疗纠纷处理的恶性连 锁反应，大闹大赔之风盛行，70%以上 的医院发生过患方殴打、威胁、辱骂医 务人员或者拒不出院、拒交住院费的情 况；60%以上的医院发生过患者死后患 方在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等 情况；从医疗纠纷现行主要处理方式的 长期效果看，医院花钱买平安越不安， “和解”“私了”越难了，且公立医疗 机构负责人拍板“私了”，面临国有资 产管理问题。 1.1.3 推行医疗责任保险的前提要求。 医疗职业面临着两大风险，一是医疗 纠纷处理风险;二是医疗过失赔偿风 险，在大医院推行医疗责任保险的前 提要求，是有医疗纠纷中立第三方的 调处服务。 1.1.4 国外医疗纠纷的调解及发展趋 势。从发达国家医疗纠纷发展历程 看，医疗纠纷明显增加源于美国20世 纪60年代末。在60年代，美国取消了 医生出庭作证的限制，并且可以跨地 区出庭作证，患者能够比较容易请医生 出庭指证医疗行为的过失，因此能顺利 地打赢医疗官司，使医疗纠纷的数量明 显增加，表现为医疗过失危机。最终 导致《1975年医疗损害赔偿改革法》 （MICRA）出台，该法律包括促进和 解等[1]。从70年代开始，医疗纠纷爆发 趋势波及英国、加拿大、澳大利亚、德 国、法国等发达国家。从医疗责任危机 发生的原因可以看出，医疗纠纷增多， 是社会法治进步的表现：使一些隐藏 的医疗过失事件，在日益公证的法律 面前得到妥善解决。因此，医疗纠纷 数量增加，反映了国家法治的进步。 从另一个方面可以看出，随着社会法 治的日益完善，医疗纠纷将会日益增 加。鉴于发达国家医疗法治理论研究 和实践早于中国二三十年，借鉴发达 国家医疗纠纷的有益经验，对于缩短 拜耳医药保健有限公司 栏目独家协办 SPECIAL PLANNING 特别策划 中国医院.2009年2月第13卷第2期 ·3· 与发达国家的差距，具有积极意义。 随着世界范围内职权主义诉讼模式、 当事人主义诉讼模式向和谐主义诉讼 模式的转变，改变诉讼在解决民事纠 纷中核心地位的同时, 世界许多国家普 遍兴起了诉讼外民事纠纷替代性解决 方式（Alternative Dispute Resolution , ADR）, 其功能地位也日益提高，并逐 步被纳入法制轨道，形成了与民事诉 讼机制相互衔接的多元化纠纷解决机 制。现代用调解的方式解决社会矛盾 纠纷，已成为当今各国司法改革的一 种趋势。通过ADR解决的医疗纠纷， 美国、日本、韩国等国和我国台湾达 70%以上，德国达95%以上。 1.1.5 调解最早源于我国“和为贵”、 “息诉”，是我国的传统“优势项 目”，是解决纠纷，构建和谐秩序和 协调利益关系的最佳方式。中国的 “法治”发展战略逐步由法律理想主 义向现实主义回归。 1.2 组织机构 BMD I C的调解属于社团组织的 专业调解。依托北京卫生法研究会医 疗纠纷调处、医疗风险管理、卫生法 律、临床伦理学、法律专家咨询5个委 员会5大技术支持系统。 调解中心设有 综合办公室、协调通联处、法律事务 处、调解防范处4个部门和3个调解庭, 为了加强医疗纠纷调处的可及性与前 沿应急能力，在远郊区县设有9个调解 分中心，在有的高风险管理试点医院 医疗纠纷办派驻调解人员。 1.3 调处能力 医疗纠纷调处工作是在医方、 患方和保险人三者利益夹缝中进行， 是一项高风险、高难度、高技术的综 合性边缘学科专业工作，需要有一批 具有医疗临床经验，同时还要懂法、 懂心理学、懂保险、沟通能力强的专 业人员。组建一支一人多岗，一岗多 能，训练有素，多学科相结合的高素 质的专业团队是做好调处工作的决定 性因素。40名工作人员中除２名后勤 人员外，都具有本科以上学历。其中 医院高管人员、副高以上职称的临床 医师、心理医师、高级法官、律师25 人、中级职称9人，具医学法学或心理 学双学历、医师兼律师双职称4名，以 上占总人数的86%；均经过培训考核 聘用。配备了启动突发性医疗纠纷预 紧案用的三部汽车、医疗纠纷调处计 算机信息管理系统、电视监控系统和 声音复核装置等。 1.4 调处简况 自2005年1月1日至2008年11月25 日共调处受案4314 例，占调处案与诉 讼案总数的84%以上。其中包括医责险 外的、受北京市或卫生部委托参与处 理的大案、特案和非医责险医疗纠纷 等共147例，疑难案件604例，占14%， 调解3924例，调解率90%，结案3770 例，结案率87％，调解成功3542例，占 82.1 %，经调处成功的零赔付结案738 例,占17.１%，结案时间最短3.5小时， 最长430天，平均4９天；其中个案最高 索赔额为280万元，调处理赔最高赔付 120万元，不服调解协议赔偿案转诉讼 的共３例，占0.07%。其中一例法院判 决结果于调处结果相同，另外两例尚在 审理中。4年调解结案案均2.05万元， 直接诉讼结案案均5.21万元，后者比前 者高出2.54倍，这与北京市怀柔区的分 析相同：“３年中通过医疗责任险调解 解决55例，占总数84例的65.48%，说 明医疗责任险起了很大作用。医疗责任 险调解医疗争议简捷、方便，不收取任 何费用，易于被患者及家属接受。医患 双方协商解决３例，仅占3.57%，说明 私了解决医疗争议的方式逐渐会被公 力方式取代”[1]；“医患双方协商解决 虽然只有3例，但赔付率是百分之百， 行政调解也是如此，司法诉讼赔付率 为86.96%，医疗责任险调解中心解决 赔偿33例，占调解案例的60.00%，赔 付率最低。”[1]诉讼赔偿比调解赔 偿显高的原因，主要是后者节省了鉴定 费、律师费和诉讼费等诉讼法律费用； 其次是适用赔偿标准不同，前者为多采 用人身损害赔偿标准，后者多参照医疗 事故处理条例赔偿标准；三是与诉讼案 损害后果较重、影响较大有关。 启动突发性医疗纠纷紧急出 急险共514起，医疗纠纷从院内向院外 转移成功率约98%，使“大闹大赔” 或者通过不正常强势途径得到赔偿的 势头得到遏制,使应该得到却得不到正 当赔偿的弱势患方依法得到赔偿。 2 调解援助的原则与模式 2.1 坚持第三方的中立性、独立 性、公平性和援助性的原则 2.1.1 中立性。与医疗纠纷当事人或医 责险法律关系主体无利益关系，没有 行业本位，部门本位和地方本位，这 是保障调解机构调处公平正义的体制 保障。 2.1.2 独立性。属独立法人单位，坚持 独立调处，不受任何组织和个人的干 扰，独立承担民事责任。BMDIC主持 的调解协议是保险公司理赔或医疗机 构赔偿的依据。 2.1.3 公平性。调处的公平正义，是维 护和加强其调处工作的公信力、决定 调解机构生命力的保障。 2.1.4 援助性。医疗纠纷调解援助的社 会公益性决定它的援助性，到目前为 止BMDIC对医疗纠纷当事人提供的服 务都是无偿的。 为了强化医疗纠纷调解第三方的 中立性和专业化、职业化的调处能力 建设，BMDIC正在向人民调解、专业 调解的职能转化；为了配合医责险， 引进基于被保险人利益的保险经纪机 构和保险公估机构的功能与作用。 2.2 坚持以防范为主的原则 以防范为主是医疗纠纷调处的根 栏目独家协办 拜耳医药保健有限公司 特别策划 SPECIAL PLANNING ·4· Chinese Hospitals,Feb.2009,Vol.13,No.2 本任务，是保障医责险成功的根本措 施，应当正确处理事先防范与事后调 处的关系,以防范为主，调防结合, 调 中有防,以调促防。树立前沿理念，把 医疗纠纷调解工作关口前移，协助医 院建立健全医疗纠纷防范处理规程标 准，将其纳入医疗过失损害防范救助 体系。利用调解和保险事前防范与事 后补偿相统一的机制，发挥调解和保 险杠杆的激励约束作用，促进医疗安 全。利用典型案例和医疗过失因果分 析的统计数据，帮助医院分析过失发 生的原因，并提出改进的书面建议。 在医院同意下不点名地以各种形式通 告其他医院，起到一人吃“堑”，大 家长“智”目的；同时针对医疗过失 发生的共性与个性原因，组织普遍轮 训和重点培训，促进医疗服务模式的 现代化。重点培训的对象，一是科主 任，他们是保障医疗安全的枢纽；二 是高风险科室极其工作人员；三是发 生医疗过失的责任科室及责任人员， 以防范类似事件的发生。3年来共组织 培训132次，培训人员16706多人,并纳 入到学分制医学继续教育。对控制医 疗纠纷的发生起了促进作用。 2.3 调解援助的和谐主义模式 摆脱单纯从调解程序上解决纠纷 的狭隘视野，从职权主义、当事人主 义的调解模式转换为和谐主义调解模 式。着眼于当事人从对立走向合作、 从对抗走向协商，同时防止把调解变 成独角戏、把调解庭变成单纯的调解 技巧的竞技场，其基本机制要求调解 员与当事人之间是一种互动协作的平 等关系，调解是调解员与当事人共同 促进的作业，调解中心和当事人之间 以及双方当事人相互之间，自主对话 交流，充分协商沟通， 把每起医疗 纠纷调解工作当作一项心理工程，力 争做到定纷止争，息事宁人，让每案 当事人在调解过程中不仅亲身感受到 调解的好处，而且感受到调解人文的 温暖。 和谐主义调解模式的基本特点： 以人为本，人性化、个性化、自主自 愿，实质平等，和谐调解，便捷、经 济、省时，简单有效；法度之外情理 之中的，也调解，合法合情合理总 相宜；都是赢家，没有胜败；口服心 服，案结事了。如：一起索赔230万 的医疗纠纷案经中心调查、取证做出 零赔付意见后，不仅表示信服，赠送 锦旗，并说“调处中心的解释工作打 消了他的疑虑，来中心不受气、不费 时、不花钱”。 3 调解援助的主要做法 3.1 调处与理赔合署办案，一站 式全程全方位保险保障服务 为了给医疗纠纷当事人提供经 济、省时、便捷的解决途径，创建了 调处机构与保险公司合署办案、一站 式全程全方位保险保障服务模式，在 明确和强化BMDIC在医责险法律关系 中作为中立第三者的地位和的前 提下,强化程序控制，与中国人保财险 保险公司(以下简称PICC)分工协作，既 相互制约又相互协助，从程序和实体上 杜绝了不正当调处理赔行为，保障依法 维护医患双方合法权益的公正性。 山西曲沃县史村镇东宁村农民刘 ××的妻子吕××因“狭窄性心包炎 术后2年”到某大医院就医， 2007年 1月19日行 “心包剥离术、二尖瓣成 形术、三尖瓣成形术、心房血拴清除 术”。术后发生主动脉撕裂死亡。 医 疗费用5.3万元。患者家属面对人财 两空的困境，纠纷骤起，将尸体强留 病房，调解中心闻讯立即启动突发性 医疗纠纷预警案，派员赶赴现场，经 反复劝导两小时，取得了患方家属的 信任和积极配合。他们当即表示同意 当天火化尸体，要求调解，并全部撤 离医院，返回山西老家。调处员主动 和患方保持密切的电话联系，不断沟 通。患方要求赔偿5.3万元。调解中 心按照司法式办案的合议，组织 由高级法官、律师、有关医学临床、 医院管理专家和保险理赔专家参加的 合议，对本案进行了因果分析和责任 分析，认定医方存在履行告知义务有 误、在未经患方知情同意的情况下扩 大了手术范围、体外循环时间过长等 过失。其医疗过失与患者死亡有直接 因果关系，医方应承担主要责任。并 考虑到患方面临高息还贷等困境， BNDIC在接案的第9个工作日调解告 成。当患方得到比索赔额高出7000元 即6万元赔偿金后，向BMDIC送来锦 旗和感谢信：“你们真挚的语言、文 明的举止、热情的爱心行动、真挚的 服务，深深地打动了我破碎的心，看 到了人生的希望。是你们用实事求是 的作风，缜密的调查，伸正义，辨是 非，妥善处理了我妻子的医疗事故， 拯救了我的家庭，充分体现了贵中心 公平、正义、公正的原则��” 3.2 建立调处理赔合议制，严格 规范调处行为 医疗纠纷调解的专业性、技术 性、未知性和复杂性，要求调解有更 大、灵活的协调交流空间和有利于对 立转化，这就决定了其调解并非机械 依赖法律，不像民事诉讼那样公开审 理，也没有法庭那样的对质答辩与 旁听，不强调谁是谁非，不追求对 错裁决，重在化解纠纷，解决问题； 但是在调解程序的内部运行，责任 的认定则严格采取过错原则，在遵循 法律规范、事实清楚、证据确凿的基 础上,以因果分析为前提，以责任分 析为关键，按照争议双方的要求，帮 助、引导和激发双方相互理解宽容， 自愿达成合意及调解协议。为了保障 调处的质量、效率与公正，避免“翻 烧饼”、“拉抽屉”的现象，一方面 规定不得进行强制调解、诱导调解、 对抗调解、代理人越权调解和损害第 拜耳医药保健有限公司 栏目独家协办 SPECIAL PLANNING 特别策划 中国医院.2009年2月第13卷第2期 ·5· 三人合法权益的调解；另一方面规定 切实保障当事人的程序利益与实体利 益，强调调处行为的程序化、规范化 和标准化。为此，引进从事十余年医 疗案件审判工作的退休高级法官担任 法务总监，成立了医疗纠纷调处合议 委员会，按照赔偿标的大小、职责权 限，建立了三级合议制、调处不良行 为记录系统和错案责任追究等制度。 确保调处结果经得起司法审查。其 调处程序主要是：（1）受理纠纷； （2）调查取证；（3）过失认定； （4）定损计赔；（5）合议程序； （6）沟通劝导；（7）调解协议； （8）回访督办；（9）结案归档； （10）统计分析；（11）反馈防范。 凡是零赔或2万元以上的赔案都进行合 议，必要时举行听证会。如一起疑难 大案调处合议多达八次，最后还召开 了由卫生部和市、区卫生局有关部门 负责人和专家参加的高层合议听证。 3.3 建立快速调处理赔机制，加 强现场调处 3.3.1 坚持医疗纠纷24小时热线电话服 务。调解中心设立并坚持24小时医疗 纠纷热线电话服务, 一是把热线电话和 调解庭作为宣传窗口，密切保持和医 疗纠纷患方的热线联系与及时沟通， 热情、耐心和细致地解答患方的提问 和咨询，做到有问必答，平均每天接 电话近100次，最多达186次，二是为 了医疗纠纷调解的早处理、快处理。 3.3.2 建立处理突发性医疗纠纷紧急预 警案。把突发性医疗纠纷的现场处理 作为医疗纠纷调处的重中之重，接到 医院紧急出险报案后, 5分钟内立即派 员赶赴现场，出现场率达100%，正 如北京市怀柔区著文写的：“医疗责 任保险，事先就制订了突发性医疗争 议紧急处理预案，遇到医疗机构申报 急险时，医疗纠纷调解中心会立即做 出反应，派出距发生纠纷医疗机构最 近的分中心人员，在最短的时间内到 达现场。直接接触患者家属，倾听患 方的申诉，稳定患方情绪，劝说患方 到医疗纠纷调解中心或分中心解决， 使患方的高涨情绪有一个降温过程， 给过激行为向理智方面一段转化的时 间，从而有效地缓冲了医患矛盾，避 免了医患间的恶性事故，有利于社会 发展。本组有12例急险都得到了合理 解决，其作用是显而易见的。” 3.3.3 加强现场调处。医疗纠纷调处， 重在早，贵在快。把医疗纠纷化解在 萌芽状态、原始状态或者矛盾未激化 状态，因为医疗纠纷越早越快越好调 处，反之，越晚越慢越难调处，原发 性纠纷比继发性纠纷好调解，新案比 陈案好调解，双方主动申请的案件比 行政委托的案件好调解。美国的经验 也认为，一旦发现医疗纠纷，迅速赶 赴过去加以化解，除非故意闹赔，即 使医疗过失赔偿适当高些，也会成倍 节省医疗纠纷处理的社会成本。为 此，BMDIC实行分类调处,特案特办， 急案急办，小案按简易程序办，其它 按常规限期办。为了提高现场调解成 功率，简化程序，加强现场结案， 如：1000元以下赔案，只要技术总监 同意即可；3000元以下赔案，通过 法务总监同意即可；医疗过失明显且 与损害后果有明确因果关系的急险赔 案，通过电话合议定损计赔，现场先 予垫付，后补程序。 3.3.4 诚信沟通与心理疏导决定调处 的成败。建立信任、增近亲和，消 除戒备心理是调解成功的前提。必须 以人为本，坚持诚信原则，强化服务 意识，把每案当作一项心理工程来调 处，动之以情、晓之以理、明之以 法，把人性化、个性化服务落实到调 处流程的各个细节。让医疗纠纷患方 近亲属在不违法的范围内，特别是在 应激期，在BMDIC有充分发泄的机会 和场所，适时进行心理干预和家访， 对患方的要求，依法解决了，使他满 意；依法难以使他满意的，也争取使 他理解，我们争取调解成功的口号 是：态度决定成败，沟通决定成败， 细节决定成败。没有细节及其沟通技 巧的追求，就没有过程的顺利与结果 的完美。如一起索赔230万的医疗纠纷 案经调解零赔付后，不仅表示信服， 而且向办案员的服务表示感谢。 4 探讨与建议 4.1 关于医疗纠纷第三方调解援 助与医责险 如何将医责险市场运作的商业性 与医疗纠纷调解的社会公益性统一起 来，需要进行深层次的研讨和政策设 计。 从整体上看，各地医疗纠纷的 调解是分散、孤立和以各式各样的形 式开展的。做得比较大的都是与医责 险保障服务相结合的。两者是相辅相 成的，相互提供了社会需求与运行平 台，这就需要正确处理调解的中立 性、公益性和保险的商业性的关系。 调处是开展医责险的关键，医责险如 果没有医疗风险管理、纠纷调处等保 险保障服务， 既没有多大意义，也不 可行，也就没有调解的平台。调解机 构如果没有中立性，就没有调解的公 信力和主体存在的生命力，就会制约 和阻碍医责险的推行。因此，应当改 革医责险保险体制，理顺运行机制， 创新和优化保险保障服务模式，引进 基于被保险人利益的保险经济机构和 作为中立第三方的保险公估机构。正 如中国保监会《关于保险中介市场发 展的若干意见》指出的“保险公司习 惯于‘大而全’‘小而全’一条龙式 的经营模式，经营效率不高。”要求 “充分发挥保险经纪机构在高风险领 域、高科技保险、重大项目保险的承 保和理赔方面的积极作用。”在保障 保险公司医责险不亏不赢的情况下， 建议保险与利润脱勾，配合国家税制 改革，研究解决对从事和承担公立医 栏目独家协办 拜耳医药保健有限公司 特别策划 SPECIAL PLANNING ·6· Chinese Hospitals,Feb.2009,Vol.13,No.2 疗机构医责险业务及其保险保障服务 的机构，给予减免税政策和配套支持 政策的问题。鉴于医疗纠纷调解的特 殊性，应明确调解机构的性质、资质 与职责、组织形式、调解原则、调解 程序，调解员的资质与执业规范、当 事人的行为规范与权利义务，调解协 议的形式、效力及其与其他程序的衔 接和司法审查、调解经费等。我国调 解法正在起草制订，建议将医疗纠纷 第三方调解援助工作在调解法中设立 专章加以。 4.2 关于加强医疗纠纷第三方调 解援助的社会化与防范功能 医疗纠纷是社会财富分配、医疗 卫生体制、医疗保障水平、贫困患者 社会救助、社会法制环境和医疗服务 模式问题上的综合性反映，是个社会 问题，远不是医院和单一卫生部门管 理系统所能孤立解决的，需要建立和 健全社会管理系统，构建统一领导、 部门协调、统筹兼顾、标本兼治、各 负其责、齐抓共管的医疗纠纷调解工 作新格局，形成与构建开拓第三方调 解社会空间和多元化渠道，避免医疗 纠纷纠滞在医院的新机制，除了诉 讼、行政及鉴定程序外，有患方认可 的其他出口、处理的平台，做到事事 有人问，案案有人管。建议地方政府 根据《人民调解委员会组织条例》设 立由卫生、司法、公安、民政等部门 有关负责人参加的医疗纠纷调解协调 指导委员会，下设作为中立第三方的 医疗纠纷调处中心，形成以人民调解 或社会专业调解为主体，司法调解为 核心，行政调解和仲裁调解为配套链 接和多元互补的调解体系，建立健全 医疗纠纷调处纵横沟通的信息共享机 制、反馈机制及联席会议制度；强化 调处的防范功能，加强关口前移的医 疗安全管理，如手术医师风险管理， 高危病人诊疗风险预评估及防范方 案，高风险手术医师的技术准入，临 床医疗巡察服务，医疗不良执业行为 记录系统，医疗过失责任制，强化医 疗纠纷的源头控制和事前防范，促进 医疗服务模式的现代化。 4.3 关于医疗纠纷调解与医患双 方当事人和解“私了”问题 有医院和专家呼吁“私了不止， 医难宁日”，在新的形式下，为了优 化医疗公共秩序和医疗环境，宜避免 医疗纠纷在院内纠滞，把医疗纠纷从 院内转移到院外解决，使医疗机构彻 底摆脱医疗纠纷的困扰。发生医疗纠 纷后，促使患方当事人不找医方而选 择院外调解或诉讼程序的一个关键环 节是，在医疗纠纷处理程序上宜阻断 医患之间和解“私了”的利益关系， 尤其是公立医疗机构的医疗纠纷，除 按照物权法第54条规定的权限外，医 疗机构无权与患方“私了”；参加医 责险的，依据保险法律规定，不能把 医患和解结果作为保险理赔的依据。 因此有些地区规定，院长拍板“私 了”的权限规定不得超过一万元，这 有利于遏止患方在医院大闹大赔，但 会增加行政负担，值得研究。 4.4 关于建立健全医疗纠纷院内 处理规程标准的问题 医疗纠纷调解的异常难度，不仅 来源于患方，也来源于医方，甚至有 些案件主要产生于医方。有的医方负 责人或或具体责任人甚至不愿把医疗 过失纠纷拿到院外处理。有相当一部 分医务人员不学习和执行《医疗事故 处理条例》，甚至对医疗过失纠纷处 理缺乏社会责任感，采取一推二拖三 瞒四捂的态度，激发医患矛盾，以至 简单的纠纷复杂化，小纠纷扩大化， 派生出纠纷的纠纷，调处难度越弄越 大，处理成本越弄越高。因此，加强 医疗纠纷调解，有必要规范医方当事 人行为，建立健全医疗纠纷院内处理 规程标准。 4.5 关于制定医疗机构治安防范 规定问题 调处工作中的最难办的案件是： 医疗纠纷患方既不走诉讼程序和行政 及鉴定程序，也不接受调解，一味只 和医方纠缠不休，甚至就众闹事。对 社会治安处罚法和卫生部、公安部先 后联合下发的三个通知中规定的八种 情况，缺乏执法力度。有种说法，认 为诊疗场所不是社会公共场所，这是 错误的。诊疗场所是救死扶伤、治病 救人的社会特殊公共场所，对医疗公 共场所和医疗公共秩序的扰乱，不仅 是对医务人员执业权利的侵犯，而且 是对病人医疗权利的侵犯。因此，有 必要加强医疗机构治安防范的立法和 执法力度。 4.6 关于农村和社区医疗机构医 疗纠纷调解与医责险有关问题 重视发挥医疗纠纷调解与医责险 在社会主义新农村和社区医疗建设中的 作用。改变过去实际上单一、事后财政 补助的农村和社区公立医疗机构医疗过 失损害救助模式，逐步建立政策性农村 和社区公立医疗机构医责险与财政补助 相结合的农村和社区医疗风险防范与救 助机制。财政部门对农村和社区公立医 疗机构参加医责险给予保费和保险赔偿 限额外的投入，依据财政部、司法部 《关于进一步加强人民调解工作经费保 障的意见》的规定对从事政策性农村和 社区公立医疗机构医疗纠纷调解工作给 予经费保障。 [收稿日期 2008-11-20](责任编辑 邓雨珍) 通信作者 张云林：北京卫生法研究会医疗纠纷调 解中心主任。 E-mail：zyzy6@sina.com 参考文献 [1] 邹生金,金小燕,谢公芬,等.医 疗 责 任 保 险 在 解 决 医 疗 争 议 中 的作用分析[J].中国初级卫生保 健,2008,22(11):11.