2010中国高血压与卒中指南

nullnull高血压、卒中指南2010中国与急诊抢救瑞安市人民医院 急诊科 胡永启null2011年5月—2010版《中国高血压防治指南》卫生部疾病预防控制局高血压联盟(中国)国家心血管病中心null1. 我国人群高血压流行情况 2. 高血压与心血管风险 3. 诊断性评估 4. 高血压分类与分层 5. 高血压的治疗 6. 特殊人群的高血压处理 7. 高血压防治的对策和策略 8. 高血压的社区防治 9. 继发性高血压 10.指南的推广与实施 要点一：我国人群高血压流行情况高钠、低钾膳食：我国高血压患者发病的最主要危险因素之一，人均每天盐摄入量12-15g以上 脑卒中高发：是我国突出特点，脑卒中/心梗发病比值5:1 现患2亿：我国每年新增高血压1000万；但知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于50%、40%和10%。 伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多。要点一：我国人群高血压流行情况要点二：血压定义及测量方法要点二：血压定义及测量方法高血压：一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病；是心脑血管病最主要的危险因素；是一种“心血管综合征”、“生活方式病” 血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测 诊室血压不能代整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异要点三：高血压患者心血管风险水平分层要点三：高血压患者心血管风险水平分层将合并糖尿病患者划为很高危人群null影响高血压患者心血管预后的重要因素null要点三：治疗目标、原则，降压目标要点三：治疗目标、原则，降压目标高血压 治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率原则：有效、平稳、持续、综合null要点五：药物治疗原则要点五：药物治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化CCB降压药物满足新指南的降压原则要求nullA：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂nullA+C A+D C+D C+BB+D α +B C+D’ 2Dnull长效CCB 降24h血压 优于其他药物长效CCB 心血管获益 证据明确长效CCB 降低IMT 降低卒中风险证据明确长效CCB 高钠摄入对效果无影响 高钠抑制RAS活性中国高血压患者的特点， 需要有针对性的降压CCB异质性络活喜®中文#说明# 2.姜凤久,等.解放军保健医学杂志.2006;8(1):46. 3. 朱福海,等. 安徽医药.2009 ;13(7):835-836. 4. 朱兰,等. 现代预防医学2008;35(10):1983-1985. CCB异质性CCB总结CCB总结CCB存在异质性，最多的循证证据证明络活喜®可使高血压患者有更多心梗获益1,2 络活喜®更多心梗获益源自 真正分子长效—平稳持久降压、有效控制晨峰血压3,4,5 L/N双通道阻滞—不兴奋交感神经，不增加心率，不影响心脏供血量6,71.Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788. 2.William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-27723.络活喜英文说明书 4.Ongtengcol, et al. Journal of Human Hypertension. 2002;16:805-13 5.Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-726.Furukawa, Taiji et al.JPET 1999;291:464–473 7.Clinical and Experimental Hypertension 2003;25:525-535null高血压急症和亚急症应注意血压水平高低与急性靶器官损害程度并非成正比！null高血压亚急症（hypertensive urgencies）：血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。 血压升高的程度不是区别：区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。null详尽检查、评价，尽快确诊，同时降压，酌情镇静 持续、严密监测血压、尿量、生命体征和靶器官功能状况 短效、静脉、快速，强度和速度可控 降压，阻止靶器官进一步损害，避免组织灌注压降低，诱发缺血事件null高血压急症的处理（一）初始阶段：1h内平均动脉压25％内，2-6h内降至160／100左右，稳定后24—48h到正常。 降压时综合考虑，因人而异地制定具体的方案。一般需要联合使用降压药，并要重视足量β-受体阻滞剂的使用。 降压的目标要根据患者具体临床情况作其他相应处理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。null高血压亚急症的处理（二）目标：可在24-48小时将血压缓慢降至160／100mmHg，许多患者可通过口服降压药控制。 急诊初治：5-6小时血压初步控制后，给予口服药物，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。 具有高危因素的患者可以住院治疗。 注意避免过度治疗：对某些无并发症但血压较高的患者静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作用或低血压，并可能造成相应损害。应该避免这种情况。 null高血压合并心力衰竭治疗目标：＜130/80 mmHg。这样做有利于预防出现心衰的症状和体征。 通常需2-3种药合用：在应用D消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，B加A可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合，应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/8～1/4，且应缓慢地增加剂量，直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。null高血压伴冠心病降压治疗的目标水平：＜130/80 mmHg，但更宜个体化。 伴稳定性心绞痛：（1）非药物治疗和RF处理 （2）B是治疗稳定性冠心病的基石（3）B和C合用可增加抗心绞痛的疗效。其他还有A和D。 伴不稳定性心绞痛和NSTEM：综合治疗，无禁忌下应用B或非二氢吡啶类C。前壁梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。伴容量超负荷，D往往也是必需的。 伴STEM：与上相似，不过，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。null病情稳定的脑卒中：患者血压目标一般应达到<140/90 mmHg。小剂量开始，有不良反应者尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。 同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。 急性脑卒中：缺乏临床试验足够证据。高血压伴脑卒中null急性缺血性卒中：溶栓前BP应<185/110？。24h内谨慎，除非SBP ≥180？或DBP≥100？，或伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，降压的合理目标是24h内血压降低约15%。有高血压且正在服压药者，如平稳，24h后使用。 急性脑出血：如果SBP＞200 ？或MAP＞150 mm Hg，考虑静滴降压，每5m监测。（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg）。null2002年底开始组织编写2005年初在全国开始推广2007年初正式出版第1版2010年指南 第1版修订版 中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2010 推荐意见推荐意见准备溶栓者，应使BP<180 /100？ 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。SBP≥200？或DBP≥110？，可予谨慎降压治疗 有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 血糖超过11．1 mmol/L时给予胰岛素治疗 血糖低于2．8 mmol／L时给予10-20％葡萄糖口服或注射治疗 正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。主要内容主要内容1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 急性期诊疗 急性期诊疗 吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症 的处理 脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药 病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像检查选择 诊断 病因分型 诊断流程 疑似卒中患者快速诊断，在到达急诊后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐) 诊断流程 诊断流程 是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗? 病因分型? null缺血性卒中分型推荐意见 推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级) 用神经功能缺损量表评估同情程度(Ⅱ级) 应进行血管病变检查(Ⅱ级)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级)特异性治疗特异性治疗特异性治疗改善脑 血循环神经保护 中医中药其他疗法null溶栓治疗推荐意见 溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病 3 h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5 h (1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA 0．9 mg／ks (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据)溶栓治疗推荐意见 溶栓治疗推荐意见 发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者 (Ⅱ级推荐，B级证据)溶栓治疗推荐意见 溶栓治疗推荐意见 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (1级推荐，C级证据)。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据)溶栓治疗推荐意见 溶栓治疗推荐意见 发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始 (1级推荐，B级证据)溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证A ．年龄18—80岁 B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶) C．脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重 D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 E．患者或家属签署知情同意书溶栓治疗禁忌症溶栓治疗禁忌症A ．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B ．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E ．已口服抗凝药INR>1．5 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F ．血小板计数低于100x109／L，血糖<2．7 mmolL G ．血压：收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg H．妊娠 I．不合作监护及处理监护及处理A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B．定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h C ．巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查D．定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至 24h E．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT抗血小板抗血小板抗凝抗凝null降纤扩容扩血管神经保护 其他疗法 脑水肿与颅内压增高 脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 Ⅱ级推荐 B级证据卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等 I级推荐1234对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理ⅢC对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术IA出血转化 出血转化 癫 痫 癫 痫 孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物 Ⅳ级推荐 D级证据不推荐预防性应用抗癫痫药物 Ⅳ级推荐 D级证据 1234脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理 I级推荐 脑卒中后2-3个月再发的癫痫，即长期药物治疗 I级推荐吞咽困难 吞咽困难 肺 炎 肺 炎 排尿障碍与尿路感染 排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次，晚上每4小时1次IC 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗排尿日记Ⅱ级推荐 B级证据 1234有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素 I级推荐尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿 Ⅳ级推荐 D级证据 深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗 I级推荐 A级证据 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液 I级推荐 1234无禁忌，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗ⅣD可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞 1级推荐 A级证据