胫腓骨开放性骨折论文骨外固定支架论文

1 两组血流动力学变化(χ ± s) 指标 组别 例数 麻醉前 手术后 5min 手术后 30min 气管拔管后 10min SBP(mmHg) A组 20 117． 60 ± 11． 15 90． 03 ± 12． 07＊ 91． 07 ± 11． 39＊ 115． 34 ± 12． 65 B组 20 118． 40 ± 10． 60 122． 75 ± 18． 45＊△ 136． 59 ± 16． 62＊△ 135． 79 ± 11． 49＊△ DBP(mmHg) A组 20 72． 54 ± 6． 45 62． 71 ± 6． 87＊ 63． 39 ± 5． 71＊ 74． 41 ± 5． 32 B组 20 74． 26 ± 4． 97 81． 19 ± 9． 77＊△ 86． 71 ± 14． 29＊△ 84． 52 ± 13． 97＊△ HR(次 /分) A组 20 78． 65 ± 8． 31 71． 37 ± 9． 71＊ 72． 12 ± 8． 86＊ 79． 13 ± 8． 21 B组 20 79． 34 ± 7． 80 91． 57 ± 10． 78＊△ 96． 87 ± 13． 23＊△ 97． 92 ± 11． 84＊△ 注:与麻醉前比较，＊P ＜ 0. 05;B组与 A组比较，△P ＜ 0. 05。 表 2 术野清晰度比较 组别 术野清晰度 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 平均分 例数 百分率 例数 百分率 例数 百分率 例数 百分率 例数 A组 3 15% 14 70% 3 15% 0 0 2． 00 B组 0 4 20% 13 65% 3 15% 0 2． 95△ 注:A组与 B组比较，△P ＜ 0. 01。 表 3 麻醉镇痛效果比较 组别 例数 麻醉完全 麻醉良好 麻醉有效 麻醉失败 A组 20 19(95%) 1(5%) 0 0 B组 20 9(45%)△ 8(40%)△ 2(10%)△ 1(5%)△ 注:A组与 B组比较，△P ＜ 0. 01。 3．讨论 随着人们生活水平的提高，人们在追求手术效果的同时，更多的开始关 注舒适安全地渡过手术期。而鼻内镜手术因为手术器官大多位置较深，解 剖精细复杂，神经血管丰富，因此对手术麻醉要求很高。不仅要达到足够的 麻醉深度，以减少手术时患者的痛苦，并且要求控制性降压，减少鼻腔出血。 以往，我们医院多采用局部麻醉方法，局部麻醉方法简单、易行、经济， 但镇痛效果明显没有全身麻醉好。对于病变范围广、再次手术以及耐受力 差的患者，全身麻醉更适合。有研究显示，丙泊酚 +瑞芬太尼静脉麻醉后鼻 黏膜局部的血流减少［4］。在本研究中也发现丙泊酚 + 瑞芬太尼静脉麻醉 后，鼻黏膜局部的血流减少，可能是:鼻黏膜血管主要接受分布于阻力血管 和容量血管平滑肌上的 α1、α2 受体支配，对儿茶酚胺具有很高的敏感性［5］。 丙泊酚引起心输出量的降，可相对兴奋 α受体使黏膜血管收缩，导致组织血 流降低。本研究中我们应用丙泊酚 +瑞芬太尼静脉麻醉控制性降压，减少 术中出血，术中清晰度明显提高。瑞芬太尼是理想的阿片类受体 μ激动剂， 起效迅速，作用时间短，消除快且不受肝肾功能影响，长时间应用不产生蓄 积和恢复延迟，不引起术后呼吸抑制，有利于鼻内镜手术患者术毕迅速苏醒 并拔除气管导管。气管插管套囊又避免了血液流入口咽部造成误吸，增加 了手术的安全性。 综上所述，瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉用于鼻内镜手术能有效进行 控制性降压，减少术中出血量，还可提供足够的麻醉镇痛和稳定的血流动力 学。术后可迅速清醒，定向力恢复快，无循环系统、呼吸系统、神经系统并发 症。因此，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉用于鼻内镜手术，是一种有效、安全、较 为理想的麻醉方法。 参考文献 ［1］ 杨国存，胡建文，曾一民．鼻内镜下用切割吸引器行腺样体切除术治疗 儿童分泌性中耳炎的临床研究［J］． 中国医学工程，2007，15(12) : 979 － 981，984． ［2］ 宋晓红，李天佐，丁斌，等． 麻醉方式对鼻内镜手术鼻黏膜血流及术野 的影响［J］．临床麻醉学杂志，2009，25(6) :484 － 486． ［3］ Stanski DR． Monitoring depth of anesthesia． In Miller RD(ed) :Anesthesia， 5th ed． New York:Churchill Livingstone，2000:1087 － 1116． ［4］ 李小葵，宋晓红，周兵，等． 不同麻醉药物对鼻黏膜血流及血浆血管活 性肠肽水平的影响［J］．北京医学，2009，31(4) :225 － 227． ［5］ Kawarai M，Koss MC． Sympathetic control of nasal blood flow in the rat me- diated by alpha (1) － adrenoceptors． Eur J Pharmacol，2001，413: 255 － 262． 单侧外固定支架治疗胫腓骨骨折的并发症及其处理 李勤勇 海南省琼海市中医院，海南 琼海 571400 【摘要】目的:探讨单侧外固定支架治疗胫腓骨骨折的并发症及其处理。方法:我科自 2006 年 12 月 ～ 2010 年 12 月应用骨外固定支架治疗胫腓骨开放 性骨折 50 例。结果:所有 50 例患者中有 4 例再次进行了手术治疗。4 例患者中进行腓骨移植的有 3 例，第一次进行手术时就应用了腓骨移植治疗 1 例患 者，4 例患者的疗效均很满意。结论:应用骨外固定支架治疗胫腓骨骨折，能够达到早期复位，固定可靠，早期离床活动，减少该类骨折并发症的发生。 【关键词】胫腓骨开放性骨折;骨外固定支架;外固定 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2011． 06． 103 文章编号:1006 － 1959(2011)－ 06 － 2333 － 02 胫腓骨骨折为骨科比较常见多发的疾病，此疾病多是因为外力作用下 而发生损伤的。过往一般使用外固定以及手法复位的方法进行治疗，或使 用手术切开复位等方法进行治疗。但是这些方法都会导致患者出现关节僵 硬、畸形愈合、骨不连接等严重的并发症。笔者所在医院在近 4 年来使用单 侧外固定支架治疗各种胫腓骨骨折 50 例患者，现如下: 1．资料与方法 1． 1 一般资料:2006 年 12 月 ～ 2010 年 12 月，我院用单侧外固定支架 治疗胫腓骨骨折 50 例，男 30 例，女 20 例，年龄 17 ～ 65 岁，平均年龄 38． 5 岁。3 例患者为远端中部骨折，1 例患者为中近端骨折，2 例患者为远端骨 折，44 例患者为中远端骨折。根据患者的疾病情况对患者进行疾病程度的 分类［1］，5 例患者为重度，30 例患者为中度，15 例患者为轻度。 1． 2 方法:所有患者均应用多功能单侧外固定支架进行治疗，为锦丰 康达医用器材厂生产的产品。对小腿中段骨折的患者应用“SGD”直型治 疗，近端或远端骨折则用“SGD”T 型。所有骨折的 Schanz 螺钉进入患者的 骨皮质大概 0． 5cm左右［1］。 1． 3 疾病的并发症情况:Schanz 螺钉周缘皮肤感染 26 例，占 52%;断 端成角 5 例，占 10%;螺钉松动 8 例，占 16%;支架松动 2 例，占 4． 0%;断端 成角移位 2 例，占 4． 0%。2 例(4． 0%)患者的骨折远端有外旋性的移位，移 位的度数小于 10°;1 例(2． 0%)患者的踝关节背伸活动度大概小于 15°;4 例患者的踝关节背伸活动度大概小于 10°。 2．患者的并发症的情况 2． 1 外旋畸形。此并发症一般为小腿远端粉碎骨折患者易于发生。 因为在手术中没有给以患者正确的矫正故而发生此并发症。发生踝关节活 动度丧失为“T”型外固定支架让踝关节活动受到了限制所引起的。故对患 者的治疗应以改变 Schanz螺钉安全通道和调整外固定支架方向来治疗。 2． 2 螺钉松动。此并发症多在中老年患者上发生，因此类患者多有骨 质疏松的表现。另外，Schanz 螺钉孔手术操作中比较大以及近关节松质骨 内螺钉易松动也会发生此并发症。此并发症的治疗应在手术早期就纠正患 ·3332·临床医学 医学信息 MEDICAL INFORMATION No． 06 2011 者的骨质疏松情况。 2． 3 畸形。此并发症是因为在手术中胫骨骨干和 4 枚 Schanz 螺钉不 在垂直的状态下，这会让骨折的受力点不太均匀，易于出现松动的情况发 生。此并发症的治疗可通过调整患者的治疗支架来进行治疗［2］。 2． 4 感染。此并发症的发生和患者的卫生情况有一定关系，因皮肤出 现瘙痒而进行抓挠故而出现感染发生。另外抗生素预防应用的时间不足也 可发生感染。此并发症的治疗应给予患者应用抗生素进行控制感染。 3．讨论 由于胫骨血供的特殊性及胫骨前内侧区的软组织薄弱，手术切开复位 钢板内固定时，术中必将剥离骨折端大量骨膜方可安置内固定钢板，手术切 口大，局部软组织损伤严重，术后均会影响骨折端的血供，从而影响骨折的 愈合。外固定支架治疗小腿骨折，手术简单，操作方便，愈合快;对开放性骨 折伴有严重污染、断端皮肤缺损、感染伴骨髓炎者，均可行Ⅰ期手术。本组 3 例患者严重粉碎性骨折者有 2 例发生无法矫正的断端移位和畸形，尽管断 端用密质骨螺钉固定碎骨块，断端仍无法支撑应力，患者在生活及功能锻炼 中产生的剪力，使断端发生移位，用调整外固定支架很难获得满意结果。本 组 4 例患者再手术时，3 例取腓骨 20cm长，移植于胫骨断面、插入髓腔，用螺 钉固定，使胫骨力线正常，断面重新获得稳定;2 例采用腓骨钢板内固定，也 获得满意疗效;另 1 例首次手术时即行移植腓骨使胫骨断面稳定，获得满意 疗效。骨折愈合后拆除外固定支架的操作简单，可避免患者再次手术的 痛苦［3］。 参考文献 ［1］ 王亦璁．骨与关节损伤．北京:人民卫生出版社，1980:694． ［2］ 程玉银，张桂华，朱求亮．单侧外固定支架治疗胫腓骨骨折的并发症及 其处理．中华现代临床医学杂志，2003 年 12 月第 1 卷第 11 期． ［3］ Pacicca DM，Lee NP，Salisbury K． Expression of angiogenic factors during distraction osteogenesis． Bone，2003(6)． ［4］ Russell TA． Fracture of hip and privis in，Grenshaw AW Campbells opera- tive Orthopadies Vo12，8th Edition，st． Louis，Mosby － year Book Inc，1992． ［5］ Jinn Lin． Antegrade locked nailing for humeral shaft fractures． Clinical Or- thopaedics ＆ Related Research，1999． 会阴侧切缝合技术临床探讨 马素娟 河南省平顶山市叶县人民医院，河南 平顶山 467200 【摘要】目的:观察连续缝合不打结皮内缝合法的临床疗效。方法:对 600 例患者自然分娩产妇会阴侧切口分别采用无损伤可吸收线连续缝合不打结皮 内缝合法和常规丝线间断皮外缝合法，比较两组的会阴疼痛、切口愈合等情况。结果:无损伤可吸收线连续缝合不打结皮内缝合法在减轻疼痛、促进切口愈 合方面明显优于常规丝线间断皮外缝合法(P ＜ 0. 05)。结论:连续缝合不打结皮内缝合法具有术后切口反应轻，产妇痛苦小，不需拆线，住院疗程短，且伤口 外形美观。 【关键词】会阴侧切;传统缝合法;连续缝合;皮内缝合 doi:10． 3969 / j． issn． 1006 － 1959． 2011． 06． 104 文章编号:1006 － 1959(2011)－ 06 － 2334 － 02 产科较为常用的手术之一就是会阴侧切，会阴侧切主要的原因就是为 了能够将第二产程缩短，所以选择会阴侧切也是因为要保护软产道，并且减 少出血，这样做的优点在于母婴预后会得到很好的效果，手术的方式和手术 的选择对于产妇的产后生活质量有直接的联系。 会阴部分的缝合法一般是用 1 － 0 肠线，然后进行连续缝合，缝合的节 点是从阴道粘膜切口顶端 0． 5cm处开到处女膜环口处。这个优点就是效果 还比较好，但是因为缝合层次太多，所以难以吸收，伤口的愈合时间会拖到 比较久，这样一来，就会造成会阴基底部加厚，而且较硬。引起患者的疼痛， 所以现在各个医院都在选择新的方法对会阴部分的缝合进行研究。我院自 2005 年 2 月至今 2009 年 9 月对传统切口的缝合方法进行了改进，使用可吸 收生物蛋白缝合线缝合会阴侧切口，降低了会阴侧切术的感染，使会阴侧切 口美观，取得了满意效果，现报道如下: 1．资料与方法 1． 1 资料:选择 2002 年 1 月 ～ 2005 年 6 月在我院分娩的 300 例初产妇 会阴侧切者为对照组，这些产妇均为在产科阴道分娩，所有产妇都检查为单 胎、足月、头位，这些条件均符合会阴切开术指征。年龄24 ～ 33 岁，胎儿体质 量估计约为 3245 ～ 3755g。将这些产妇随机分为对照组 150 例和观察组 150 例，两组在年龄、胎儿体质量等方面均没有明显差异，具有可比较性。 1． 2 会阴侧切的适应证:①会阴过紧、胎儿过大、估计分娩时会阴撕裂 不可避免者，或者母儿有病理情况急需结束分娩者;②初产妇需产钳助产、 胎头吸引术及足月臀位助产者;③妊娠高血压综合征，妊娠内合并心脏病， 胎儿宫内窘迫需缩短第二产程者;④第二产程延长者，如宫缩乏力、会阴坚 韧等;⑤防止早产儿因会阴阻力引起颅内出血。 1． 3 会阴切开方法:进行了阴部神经的麻醉后，选在会阴体高度膨隆 处呈现 45°(60° ～ 70°)剪开会阴，一般会选择是胎头着冠、宫缩间歇期，自会 阴后联会中线向左侧，一般长度控制在 4cm ～ 5cm 以内，而且要注意伤口的 皮肤情况进行及时的消毒，保护会阴至胎儿娩出;另外一组观察组的手术方 法是麻醉后，在会阴体高度膨隆自会阴后联会中线向左侧 45°剪开会阴，切 口长度 2cm，保护会阴至胎儿娩出。两组方法术后的两组术后均常规缝合时 用甲硝唑液冲洗伤口，会阴擦洗 2 次 /d，保护会阴部卫生，预防感染。剪刀 与切口垂直，在胎头已经拔露，会阴体变薄、皮肤发白，估计切开后 1 ～ 2 阵 宫缩后儿头即可娩出，选择左侧切开，切口起点在阴道口 5 点处，剪刀刃与 皮肤垂直，待宫缩时自会阴后联合中线向左旁侧 30°方向一次剪开全层，长 约 4 ～ 5cm。在会阴剪开时，要将剪刀尖处对准母体的外下方，挑起，然后剪 刀面应该和组织切开面垂直进行剪开，这样才能使得组织两端的厚薄一致， 不至于在愈合后留下伤疤等。切开后立即用纱布压迫止血，出血多时用止 血钳钳夹出血处止血，待胎儿及胎盘娩出后，常规检查产道，阴道内放入一 带尾纱布，防止宫腔内血液流出影响手术视野，做好缝合准备。 1． 4 会阴侧切缝合方法:一般会选择是胎头着冠、宫缩间歇期，自会阴 后联会中线向左侧向左侧，一般长度控制在 4cm ～ 5cm 以内，而且要注意伤 口的皮肤情况进行及时的消毒，保护会阴至胎儿娩出;或是选择在会阴体高 度膨隆自会阴后联会中线向左侧 45°剪开会阴，切口长度 2cm，保护会阴至 胎儿娩出。两组方法术后的两组术后均常规缝合时用甲硝唑液冲洗伤口， 会阴擦洗 2 次 /d，保护会阴部卫生，预防感染。 1． 5 注意事项:①在整个会阴部分的缝合过程中要坚持无菌的操作， 切口局部进行严格的消毒，放置细菌感染，坚持用甲硝唑冲洗。②可吸收合 成线在使用前应用碘伏擦拭，避免刺激组织。 1． 6 观察内容主要是对于疼痛的观察，目前采用的都是疼痛六级评分 法［1］:Ⅰ级:有轻微疼痛感，但是时间延续不长;Ⅱ级:轻微疼痛，但是感觉有 些不舒适;Ⅲ级:有无法忽视的疼痛感觉，但是不干扰日常的作息;Ⅳ级:有 疼痛，昼夜干扰日常生活;Ⅴ级:所有日常生活都受到疼痛的影响;Ⅵ级:剧 烈疼痛，不仅生活受到影响，而且性生活也有很大的问。观察内容中对于 伤口愈合情况的裁量应该遵循以下原则:甲级愈合:伤口恢复较好，较为平 整，对于日常生活没有任何影响;乙级愈合:伤口虽然愈合可以，但是有周边 的红肿现象，局部压痛。还有一个观察内容为产后泌乳情况:奶量多，能够 供给孩子的需要且略有多余;奶量中等，仅仅满足新生儿需求;奶量少，不能 满足婴儿需求，混合喂养;无乳汁，挤压乳房无乳汁溢出［1］。 1． 7 统计学处理:采用 SPSS12． 0 for windows软件，两组间比较用 X2 检 验，P ＜ 0. 05 有统计学意义。 2．结果 2． 1 会阴疼痛比较:产后 24h 按 WHO 疼痛分级标准比较两组产妇会 阴切口疼痛情况，经检验，X2 = 22． 3，P ＜ 0. 01，两组产妇会阴疼痛程度有显 著性差异。改良组 24h 后会阴疼痛为 0 级与 I 级的产妇明显多于传统组， (见表 1)。 表 1 两组产妇术后疼痛对比 组别 n 0 级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 传统组 300 45 245 10 0 改良组 300 0 180 110 10 2． 2 会阴切口愈合比较:产后 4d 观察会阴切口早期炎性反应的程度 以及愈合情况，经对比，改良组切口炎性反应轻，甲级愈合数明显多于 传统组(X2 = 12． 6，P ＜ 0. 01) ，有显著性差异。 2． 3 远期观察产后 42d，两组产妇进行门诊随访或电话家访以了解其 远期疗效。改良组仅 1 例排便时有轻微不适感，余无明显不适;传统组有 4 例坐姿时轻微不适感，6 例排便时轻微不适。 ·4332· No． 06 2011 医学信息 MEDICAL INFORMATION 临床医学