ct陈敏肾上腺疾病CT、MRI

肾影像学 肾上腺疾病CT、MRI诊断 卫生部北京医院放射科 陈敏 【检查方法】 （一）CT检查 检查前一小时，口服1.5％泛影葡胺500ml以充盈胃肠道。一般病人，肾上腺CT扫描需要作平扫及增强扫描，可静脉内注入60％泛影葡胺或非离子型对比剂100ml,一般在注射后30秒开始CT增强扫描。 扫描：层厚5mm，间隔5mm，较小的肾上腺肿物可作1.5－3mm薄层扫描。扫描自剑突开始。窗宽300－500，窗位40，对比增强扫描可根据病情需要。 （二）MRI检查 在大多数的关于肾上腺的MRI成像中，常采用自旋回波序列的T1WI与T2WI，层厚3－10mm。现在常用快速自旋回波的T2WI代替常规自旋回波扫描以降低采样时间，减少运动伪影，以获得较好的图像质量。 具有相对T2WI的快速梯度回波（TR/RE：60/30ms，翻转角：15角）可以代替自旋回波的T2WI序列。此项技术的优点是缩短采样时间，允许屏住呼吸扫描，提高图像质量。 在这些脉冲序列中，正常的肾上腺与肝脏相比呈等或低信号。如果采用脂肪抑制技术，在T1WI肾上腺与肝脏相比为等信号，在T2WI上为高信号。脂肪抑制技术的优点是降低噪声，器官轮廓变得清晰锐利，降低呼吸运动所致的伪影，消除化学位移伪影，扩大灰阶，强化组织对比的微小差别。缺点是每次采样的层面减少，在全部图像中有可能脂肪抑制不均匀。 肾上腺腺瘤和结节样增生均含有大量脂肪，而转移和嗜铬细胞瘤不含或含极少量的脂肪。因此建议使用同相位（phase in ）和反相位（phase out）的梯度回波化学位移成像来鉴别腺瘤（含脂肪）与非腺瘤性病变（无脂肪）。在1.5Tesla的MRI成像系统中（64MHz），脂肪与水自旋的频率差别为224Hz。因此，在激发脉冲后每个2.24ms，就会出现一个脂肪与水的相位周期。在这个间隔中，脂肪与水的自旋不断地处于相位一致或相位相反的状态下，相位相反图像的信号强度取决于组织内脂肪与水含量的比例。与不含脂肪的组织相比，含脂肪的组织在相位相反图像上现为低信号。Tsushima等人建议用FLASH（快速小角度激发）进行呼吸抑制扫描，TR为100ms，在相位相反成像中，TE为11ms，在相位一致成像中，TE为13ms，翻转角度为20。Mitchell等人采用相位相反成像的梯度回波的扫描参数为翻转角：90，TR：59－142ms/TE：2.3－2.5ms。 团注法注射对比剂后采用屏气的动态多层快速梯度回波MRI成像具有较高的图像质量，并且可以观察注射对比剂后的功能过程。它可以可靠地显示和定性肾上腺肿物，对腺瘤、转移、嗜铬细胞瘤的鉴别具有统计学的重要意义，虽然在这些病理改变中亦有相互重叠的表现。动态MRI成像可用梯度回波序列，参数为TR：30ms，TE：15ms，翻转角度70。冠状面成像可以同时显示肾上腺、肝脏、肾。静脉注射钆复合物0.1mmol/kg体重,15分钟后应重复成像。 【MRI成像组织鉴别】 最常用的明确肾上腺占位性质的MRI扫描技术是动态造影增强扫描、化学位移成像。 　（一）动态造影增强MRI成像 常根据非腺瘤病变的特点，即灌注增多及毛细血管渗透性紊乱，Krestin等人认为腺瘤可以和转移性病变、原发性恶性肿瘤、嗜铬细胞瘤、淋巴瘤鉴别开。腺瘤仅显示轻度的强化（信号增加不到二倍），10分钟内恢复到最初的信号强度。非腺瘤样病变信号强度增高超过二倍以上，持续于高信号水平超过15分钟。观察52例肾上腺占位病人，与注射造影剂前的MRI图像结合，动态造影增强的MRI图像的敏感性可达100％，特异性可达91％。近来的对比研究对此结果提出置疑。Reinig等人的研究显示动态造影增强在疾病的鉴别中极其不敏感。Korobkin等人的另一组研究也显示在腺瘤样和非腺瘤样肾上腺占位的信号增强的强度无明显差异。虽然快速梯度回波的动态造影增强对肾上腺占位的鉴别无太大帮助，但高质量的呼吸抑制量成像有助于显示后腹膜解剖。 　（二）化学位移成像 近年来，人们在依据脂肪含量不同上行MRI成像以确诊肾上腺占位这方面的研究进行了很多尝试。化学位移成像作为鉴别参数的基础是：大多数肾上腺腺瘤与肾上腺转移相比，前者含有大量的细胞浆脂质，后者含的很少或不含。在磁场中脂质的质子与水的质子的进动频率不同。因此脂质和水的质子的相位一致和相位相反的循环是有周期性间隔的。在1.5T场强时，周期为2.3msec；在0.5T场强时，周期为6.3msec。化学位移MRI成像是基于肾上腺腺瘤的脂肪含量相对高，这也是肾上腺腺瘤与其它肾上腺病变区别的一个特点。现在已经使用数种化学位移成像技术，在鉴别腺瘤样与非腺瘤样肾上腺病变时，诊断的精确度不同。Tsushima等人报道在使用信号强度指数时，化学位移成像在1.5T场强中效果最好。他们假设腺瘤的信号强度指数大于5％，转移瘤和嗜铬细胞瘤的信号强度指数小于5％。使用这一鉴别腺瘤与非腺瘤样病变的准确率达100％。如此令人满意的结果反映了所用技术的简单性。 有两项近期的研究比较了肾上腺病变的鉴别参数特点，包括组织对比增强、化学位移。结果证实化学位移成像在鉴别腺瘤与非腺瘤样病变中的优越性。 【解剖】 肾上腺位于腹膜后，双肾内上方，第一腰椎体两侧。右肾上腺比左肾上腺高。 肾上腺重约5克，头尾长径约4－5cm。在形态学上，肾上腺分为一个位于前内侧的体部和两个位于后部与后外侧的肢。肾上腺的外型变化较大，最常见的外型是倒置的“V”型或“Y”型。肾上腺两肢的边缘为凹型或直型，厚度不超过10mm。 右肾上腺：其位于右肾上极的上方，下腔静脉的正后方，肝右叶后段的内侧，膈肌脚的外侧。右肾上腺静脉短，直接引流入下腔静脉。内侧，右膈脚与右肾上腺内肢平行。如患者消瘦，后腹膜脂肪少，有时右肾上腺与附近的肝、膈脚难以分开。多数右肾上腺在右肾上极1－2cm以上，其远侧，在肾血管之上。右肾上腺在脊椎体侧方1cm，椎体前缘0.5－1cm。右肾上腺横断面为线条状、短倒V形、K形、一字横形、长倒V形与X形。与膈脚平行，高分辨CT可示肾上腺体部为倒V形，右侧外肢比内肢为短。 左肾上腺：其位置稍低于左肾上极，位于其上极的前内侧，膈肌脚的外侧，腹主动脉的后外侧，脾静脉和胰尾的后内侧。左肾上腺形态各异，多数横断面CT检查为倒V形或Y形，也可为线形、三角形、半月或V形。体部分成内、外肢，可能外肢较长。肾上腺边缘光滑。 【肾上腺疾病】 一、皮质醇症 皮质醇症即皮质醇增多症，又称柯兴氏综合征，是最常见的肾上腺皮质疾病，由于肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起。病因有：肾上腺皮质自主分泌皮质醇的肿瘤；垂体或其它脏器分泌过量ACTH使双肾上腺皮质增生，从而分泌过量皮质醇。 （一）Cushing氏病：大多有分泌ACTH垂体微腺瘤。 （二）异位ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌大量ACTH使双侧肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇，最常见是小细胞肺癌，约占50％；约10％为胸腺瘤，包括类癌或癌；10％为胰岛细胞瘤；5％为支气管类癌；还有甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、副神经节瘤、神经母细胞瘤、胃肠恶性肿瘤、卵巢或睾丸恶性瘤。 （三）肾上腺皮质肿瘤：肿瘤以外肾上腺呈萎缩状态。肾上腺腺瘤只分泌皮质醇，肾上腺雄性激素分泌常低于正常。腺癌在分泌大量皮质醇同时还分泌相当大量的雄性激素。 【病理】 1．柯兴氏病： 大部分病人（76%）表现双侧肾上腺皮质弥漫增生，比正常肾上腺大。镜下，内侧为增宽的致密细胞，外带为透明细胞，最外层球状带一般正常。约79％柯兴氏病患者表现双侧肾上腺皮质结节性增生。 小至肉眼未能觉察，这种结节含透明细胞呈条状或索状分布。 2．异位ACTH综合征： 表现和柯兴氏病相同，双肾上腺皮质弥漫或结节样增生。 3．肾上腺皮质肿瘤： 良性腺瘤直径2－4cm，形状圆形或椭圆形，外有完整包膜，切面很少有坏死或出血，因此质地均匀。腺瘤黄色部分细胞和正常肾上腺束状带相似，棕色部分和网状带致密细胞相似。腺瘤周围肾上腺萎缩，这是和结节性增生及正常功能肾上腺结节的重要区别。 肾上腺皮质癌较大，一般超过100克，形状不，分叶，外面没有完整的包膜，切面常有出血或坏死，囊性变也不少见。腺癌细胞多象致密细胞，细胞排列为大的巢状、片状。细胞及胞核大小不一，多形性明显。肿瘤在较早时，可向周围淋巴结、纵隔淋巴结、骨、肺及肝等转移。肿瘤周围及对侧肾上腺处于萎缩状态。 【影像学检查】 CT表现 皮质醇患者后腹膜脂肪多，易显示肾上腺。 1．肾上腺腺瘤： 大小约1－4cm直径，圆形、椭圆形或葫芦状，边缘光滑，包膜完整，密度均匀，与肾上腺几乎等密度，CT值30－50Hu，有轻度对比增强，约15－20Hu。 2．肾上腺皮质癌： 形态不规则，分叶状，大小约在7cm以上，对比增强明显，密度不均匀。肿瘤可侵及膈肌角，有局部淋巴结转移或肝转移，呈不规则多发低密度结节。病程进展快。 3．肾上腺皮质增生： 双侧肾上腺弥漫增生70％，呈长、粗、弯曲、结节或三角形，边缘平直而略凹陷约33.3％，局部圆形隆起结节，与肾上腺不能分开；约16.7％CT表现无异常。CT值测量：与肾上腺等密度83.3％，略高12.5％，略低4.2％。 肾上腺测量简图： 肾上腺 右 左 体部 内肢 外肢 体部 内肢 外肢 10.5mm 4.5mm 4mm 12.5mm 5mm 5mm 手术前CT定位正确率83.3％。 MRI诊断 Cushing综合征患者成像的目的是鉴别肾上腺增生和肾上腺肿瘤。绝大多数的Cushing综合征的患者（85％）都有或多或少的肉眼可见的双侧肾上腺增生，而只有10％为良性肾上腺腺瘤，5％为肾上腺皮质癌。由于在CT与MRI上，增生的肾上腺腺体外形多正常或仅有轻度体积增大，其三角形外形保持不变；而Cushing腺瘤都大，直径可达2－5cm，因此这两种病变的鉴别较容易。由于CT具有较高的空间分辨率，既使不增大的腺体也能显示，因此CT是Cushing综合征常用的影像检查方法。而唯一的鉴别难点是有单个大结节的结节性增生与真性肾上腺腺瘤之间的鉴别。然而结节性增生患者的血浆ACTH水平一般升高，腺瘤患者的ACTH水平多受抑制或降低。 三分之一产生皮质激素的肾上腺肿瘤是恶性的，绝大多数的高功能性肾上腺癌都表现为Cushing综合征。因为Cushing综合征患者的肾上腺肿物如果大于6cm，一般都是恶性的，而不必行其它影像学检查。MRI只作为CT的辅助诊断方法，它可以显示病变的确切部位、范围和肿块的关系，具有明显的对比增强，对比剂排空较慢。 二、原发性醛固酮增多症（CONN氏综合征） 原发性醛固酮增多症是体内醛固酮分泌增加引起肾素分泌被抑制的综合征，在高血压病中占0.05－2％。 【影像学检查】 CT诊断 （一）肾上腺皮质腺瘤 发生在肾上腺皮质球状带产生和分泌醛固酮的良性肿瘤，称醛固酮瘤，单侧单个肿瘤占95％，双侧或多发占15％。肿瘤直径平均1－3cm，1cm以下<20％。腺瘤圆或卵圆形，后者呈扁平。肿瘤皆有完整包膜，切面金黄，可见纤维间隔，镜检由大透明细胞构成，胞浆空泡状或颗粒状。腺瘤同侧及对侧肾上腺一般轻度萎缩。 大多数醛固酮瘤CT表现为低密度圆形、卵圆形、滴状，边缘光滑的肿物，CT值0－20Hu，中央网状。一般有蒂与肾上腺内或外肢相连。少数CT值与肾上腺等密度，有轻度对比增强。CT定位准确率达93.3％。醛固酮瘤CT值低的原因是腺瘤的胞浆内充满类脂质颗粒或空泡。 （二）肾上腺皮质增生，由于皮质醇皮质增生11例CT表现与之类似，在此一并叙述。肾上腺弥漫增生，肾上腺长粗、弯曲、结节状或三角形、弯曲状、边缘平直而略凹陷，33.3％大小0.5－2cm，与肾上腺等密度而不能分开。约16.7％表现为“正常”。肾上腺增生CT值与肾上腺大部分相等，术前CT定位正确率为83.8％。 鉴别诊断 1．皮质醇腺瘤与醛固酮腺瘤CT表现及鉴别： 皮质醇腺瘤患者，由于后腹膜脂肪增多，较易显示，腺瘤较大与肢体相连，直径2－4cm，密度均匀，CT值30－40Hu，有轻度对比增强（增强15－20Hu），对侧肾上腺往往变小、萎缩，皮质醇患者往往有肝脂肪浸润。 醛固酮腺瘤患者消瘦，后腹膜脂肪少，需用薄层扫描。醛固酮腺瘤较小，直径0.5－2cm，大于2cm少见。肿物呈网格状低密度或不均匀，CT值0－20Hu，有轻度对比增强。醛固酮腺瘤多位于肾上腺内或外肢或夹角区上或下，与肢体有蒂相连。显微镜下示腺瘤细胞浆内充满类脂质颗粒或空泡，故CT值也低，此为与皮质腺瘤不同的原因。除CT表现外，定性依据临床症状及生化资料甚重要。 2．肾上腺腺瘤和增生的鉴别： 70－75％柯兴氏综合征为肾上腺皮质增生引起，双侧肾上腺弥漫增生CT表现“正常”或粗大，呈波浪形或三角形。柯兴氏综合征的20－40％肾上腺表现为结节状，结节可为单侧或双侧较大结节。CT表现为双侧肾上腺不规则结节状粗大，宽基无蒂，等密度。 20％柯兴氏综合征为肾上腺腺瘤引起。大剂量地塞米松试验不被抑制者，可疑为腺瘤需作CT检查。腺瘤绝大多数为单侧，对侧肾上腺常变小、萎缩，这是肿瘤和增生的重要区别点。 原发性醛固酮增多症，80％为单侧肾上腺腺瘤，20％由肾上腺结节增生引起。本组61例原发性醛固酮增多症，前者48例，占78.6％；后者13例，占21％。醛固酮腺瘤一般较小，密度低，一侧与肢体相连，同侧或对侧肾上腺萎缩。本组33.3％结节状肾上腺增生表现为双侧性、宽基底、粗结节多个，一般小于2cm，有2例表现肾上腺弥漫增生，并有粗结节，2cm直径，等密度而类似腺瘤。本组病例91％可在手术前鉴别腺瘤或增生，16.7％肾上腺增生，CT表现“正常”。 原发性醛固酮增多症个别患者未能确定为大结节增生或腺瘤者，可进行肾上腺静脉采集血样标本测定。 3．肾上腺皮质增生与正常肾上腺的区分： 正常肾上腺两侧体积大致常相等，长、宽、厚分别为40－60mm、20－30mm和3－5mm，右侧肾上腺三角形3％，线形9％，长条形36－87％，倒V形52％；左肾上腺三角形9－40％，倒V形50－60％，人字形32％。肾上腺厚度大于15mm，长而弯曲，可能有增大。 单纯从CT表现分析肾上腺增生是不够的，必须结合临床生化的诊断。 正常肾上腺CT横断面测量值见附表。 4．肾上腺对比增强的意义： 原发性醛固酮增多症患者后腹膜脂肪很少，须作CT对比增强后薄层扫描，以充分显示肾上腺周围的血管及肾上极，对发现大小约0.5cm的肾上腺肿瘤很有帮助。 此外，对于鉴别无增强低密度囊肿和轻度增强的低密度皮质醇腺瘤、醛固酮腺瘤和肾上腺皮质增生也有帮助。另外尚可进一步区别腺瘤、腺癌及肾上腺“假瘤”。 5．肾上腺肿瘤与肾上腺“假瘤”的鉴别诊断： 　（1）副脾：脾结节或脾静脉曲张形成团块状影，易误认为肾上腺肿块。快速动态增强扫描可辨认。副脾和脾结节明显增强，其程度与脾一致。脾静脉曲张，增强明显，形态蜿蜒状。 　（2）膈肌肥大：右大于左，在主动脉两旁。 　（3）未充盈造影剂的胃十二指肠可误为肾上腺肿物。CT扫描前口服1.5％泛影葡胺充分显示胃底贲门及十二指肠，可免误诊。 MRI诊断 大多数原发性醛固酮增多症是由单侧肾上腺腺瘤所致，而只有20－30％的患者表现为腺瘤，极少数情况为癌。由于肾上腺腺瘤的治疗方法为肾上腺切除，而肾上腺增生的治疗方法是内科治疗，因此腺瘤和皮质增生的鉴别是非常重要的。另一方面，由于典型的Conn综合征的腺瘤多很小，因此最好用CT检查。CT检查腺瘤的精确度取决于腺瘤的大小。文献报道大于15mm的腺瘤的检出率为100％，直径在10－15mm的腺瘤的检出率为50％，小于10mm的腺瘤的检出率不到30％。因此必须采用薄层、适当的成像技术。结节样增生与腺瘤的鉴别很难。如果是单个结节，腺瘤可能性较大，而多个结节有时须行核素闪烁法进一步检查。 如果可检测到有单侧吸收放射标记的非胆固醇，并且可被地塞米松抑制，则可证明有腺瘤的存在。只有极少数诊断不清的病例，才应考虑行选择性静脉采血做最后确诊。由于右肾上腺静脉直接引流入下腔静脉，选择性采血的技术失败率较高，因此这一方法已经失去了其重要意义。 三、嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤少见，嗜铬细胞瘤主要发生在肾上腺髓质，但交感神经系统亦可发生，如颈动脉体、主动脉旁交感神经节、嗜铬体等。75％发生在肾上腺，15％在肾上腺外。国内统计发生在肾上腺外比例较高，17.3－28.3％，约10％嗜铬细胞瘤为多发，表现为双肾上腺均有肿瘤或一侧肾上腺肿瘤，同时身体其它部位也有肿瘤。 嗜铬细胞瘤约5％为恶性，生长很大，转移至淋巴结、肺、肝、骨骼，预后极坏。 【病理】 肿瘤90％以上为良性，切面棕色，血管丰富，常有出血，肿瘤细胞大，为不规则多角形，胞浆中颗粒较多，细胞可被铬盐染色。约5％病例同时有多发皮下神经纤维瘤。嗜铬细胞瘤一般分泌大量去甲肾上腺素和少量肾上腺素。 【临床表现】 多见于中年，主要为高血压和代谢改变。高血压有持续和阵发性两种，但亦有肿瘤颇大而无临床病征者约占15.4％。 由于基础代谢高，糖耐量降低，患者有发热、消瘦、甲状腺功能亢进，并有血糖增高，甚至糖尿症。 小儿嗜铬细胞瘤，文献100例，北京医院报告5例（14岁以下）。多为双侧、多发肿瘤，血压高，头痛，甚至脑出血。 膀胱嗜铬细胞瘤典型症状为排尿后头痛、心慌、面色苍白、多汗、血压升高。肿瘤常在膀胱内壁，如穿透膀胱粘膜，即可有膀胱刺激症状及血尿，约占50％，膀胱镜易误为膀胱肿瘤。 嗜铬细胞瘤更多见于以下病例： （1）有家族历史嗜铬细胞瘤； （2）多发神经纤维瘤； （3）多发内分泌瘤综合征； （4）MEN IIa型，染色体显性遗传病合并甲状腺机能亢进20％。40％病例嗜铬细胞瘤为双侧，如合并有甲状腺髓样癌则增加至70％。 MEN IIb型：染色体显性遗传50％，马凡氏体态，粘膜有神经瘤，肠节神经瘤100％，甲状腺髓样癌85％，嗜铬细胞瘤45％。 10％神经纤维瘤病发生嗜铬细胞瘤，前者合并小脑视网膜血管瘤病（Von Hippel-Lindau综合征）。 【影像学检查】 CT诊断 CT为首选影像诊断方法，其定位准确率由90－97.2％，高于B型超声。CT检查包括全腹部。 CT平扫，嗜铬细胞瘤为肾上腺圆或椭圆形，边界清晰，有完整包膜的肿瘤，密度均匀或不均匀，中央更低密度为出血坏死所致，CT值15－55Hu，有明显持续增强。少数肿瘤具有钙化，少数肿瘤表现为厚壁囊状。大小为0.8－23cm，多数为3－5cm。 增强扫描，宜用非离子对比剂，以避免高血压危像，血中儿茶酚胺增高。增强扫描用于鉴别肾上腺或肾上极肿瘤，确定肿物与周围血管的关系，有无多发转移等。 与病理标本对照，由于肿瘤为多血管肿瘤，因此，CT有明显对比增强，密度不均匀，中央更低密度为出血坏死。良性肿瘤具有纤维包膜，边缘清晰。恶性肿瘤较大，7－10cm直径，分叶状，边缘不规则或模糊，肿瘤与主动脉或下腔静脉等粘连或包埋大血管，同时压迫肾静脉，局部淋巴结转移，肺、肝或骨转移。恶性嗜铬细胞瘤多发生于肾上腺外。只有以上表现，才能确定为恶性。 膀胱嗜铬细胞瘤为非上皮肿瘤，CT表现膀胱壁边缘光滑，CT值类似肌肉的肿物，瘤内可见有钙化，而增强扫描明显强化。恶性膀胱嗜铬细胞瘤表现有局部骨破坏、淋巴结转移或远处转移等。膀胱癌为上皮肿瘤，往往向膀胱内生长，边缘不规则，膀胱壁可见一处或多处增厚，无明显嗜铬细胞瘤病像，需进行膀胱镜活检确诊。 非高功能或又称非功能嗜铬细胞瘤约占15.4％，其中小部分在肾上腺外。小部分在手术探查触摸或手术过程中，血压升高，需作急救处理，术前临床CT检查，尤其是肾上腺外非高功能嗜铬细胞瘤易误诊为后腹膜平滑肌肉瘤、神经源性肿瘤、恶性淋巴瘤、转移、分化不良的脂肪肉瘤等。 MRI诊断 嗜铬细胞瘤所致的肾上腺髓质功能增高可用CT或MRI或MIBG闪烁法扫描进行诊断。在MRI的T1WI图像上，嗜铬细胞瘤的信号强并与肝脏的类似或略低于肝脏的信号强度，但在T2WI上呈明显的高信号。注射对比剂后，可见明显、快速的增强，排空缓慢，与原发和继发恶性肿瘤相似。在化学位移成像上，嗜铬细胞瘤与腺瘤的区别在于前者无信号强度的降低。嗜铬细胞瘤偶尔可含有正常的富脂肪的肾上腺皮质细胞甚至发生脂肪变性，而在反相位成像上的表现类似于肾上腺腺瘤。凭借现今常用的MRI成像技术，嗜铬细胞瘤无法与转移或原发的肾上腺恶性肿瘤鉴别开，病变的诊断依靠临床表现及内分泌检查。 由于嗜铬细胞瘤在T2WI上信号强并非常高，注射顺磁性造影剂后有明显的强化，因此MRI对于检测肾上腺外的嗜铬细胞瘤具有高度的敏感性。对于肾上腺的嗜铬细胞瘤，CT与MRI检测的敏感性接近100％，碘－MIBG闪烁法的敏感性也超过90％，对于检测肾上腺外的病变，闪烁法亦具有较好的总体精确性。 CT通常主要用于嗜铬细胞瘤的定位，MRI可用于疑难病例，MIBG敏感性很高，约85％，但解剖定位较差。 肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生在从斜坡至肛门之间的任何部位，可用相互正交的平面行扫描检查。发生在主动脉旁和腔静脉旁区域的异位嗜铬细胞瘤，最好用冠状位平面扫描。 四、节神经瘤 节神经瘤为交感神经链或肾上腺髓质良性肿瘤。最常见于纵隔，但有20％发生在肾上腺。此肿瘤为包膜完整较小肿瘤，包含节细胞及神经纤维，常无症状。多偶然发现于小于20岁的青年人。神经母细胞瘤可转变为节神经瘤，后者退化为恶性雪旺氏瘤，多见于女性，与神经母细胞瘤不同，罕见；节神经瘤发现于可疑柯兴氏病或肾上腺生殖系统综合征的病例中。 【影像学检查】 CT诊断 CT表现此类型肿瘤的密度为非特异，平扫及增强比肌肉低，边缘清晰，对比增强不均匀。可类似神经母细胞瘤，可见有钙化，一般来说，此肿瘤包膜完整。鉴别诊断：肾上腺的实性肿瘤应考虑入鉴别之列。节神经瘤与神经母细胞瘤的鉴别需作病理组织学检查。 手术前，细针穿刺活检不足以鉴别分化部分恶性神经母细胞瘤及良性节神经瘤，需作手术及病理检查以鉴别。 五、肾上腺癌 罕见，生长很快，各年龄组均可发病。较大年龄病人，肾上腺癌往往不产生内分泌。病变进展即有症状如腹痛、消瘦、体重减轻。此时，肿瘤常大于7cm，31－42％浸润至周围组织。内分泌活跃肿瘤往往分化较好，占全部病例1/3。以上多见于40岁以下，特别儿童组。内分泌活跃肿瘤多见于女性，内分泌不活跃的肿瘤多见于男性。柯兴氏综合征，男性化、女性化，Conn综合征等均可见到，左比右为2：1。在已作出诊断时，20－50％病例已转移至肝、肺、骨、脑、胰及肾，腹膜转移及对侧肾上腺累及均常见。局部侵及肾、膈肌、肾血管、下腔静脉、胰腺、大肠、小肠及其它器官。也有报导肿瘤侵及下腔静脉及右心房。90％病人在诊断后3年内死亡。 【影像学检查】 CT诊断 最常见表现为肾上腺肿块，密度不均匀，中央坏死及出血引起液化。1/3有钙化，为多形性。肿瘤多为单侧，CT值45－75Hu，坏死部位CT值15－20Hu。静脉内对比增强后，非坏死区CT值70－80Hu。腔静脉内对比增强后，非坏死区CT值70－80Hu。腔静脉内充盈缺损为瘤栓的表现。CT鉴别诊断：肿块边缘不规则，周边结构浸润，侵入下腔静脉、淋巴结转移，提示癌，需与下列病变鉴别： 　（1）腺瘤：小而边缘整齐； 　（2）转移：罕见钙化，常为双侧； 　（3）嗜铬细胞瘤：根据病史、化验检查； 　（4）神经母细胞瘤：见儿童肾上腺肿瘤。 MRI诊断 15－50％的肾上腺皮质癌为高功能性的，绝大多数引起Cushing综合征。通常肿瘤直径大于6cm，可浸润邻近器官和下腔静脉，有时有钙化出现。癌与转移性肿瘤的弛豫时间无明显差别，因此MRI对此两种病变的鉴别诊断较难。但是，原发性肾上腺皮质癌常为单侧，由于MRI的多方向成像性，有报道认为MRI可以较好地鉴定病变浸润邻近组织结构，因此MRI在病变的分级方面优于CT。 MRI对评价肿瘤的静脉浸润极有价值。血管在自旋回波成像中失去流空效应说明有血栓存在，流动敏感的梯度回波观察血管受累效果最好。 肾上腺癌一般在T1WI较肝脏信号强度低，在T2WI较其信号强度高。肿瘤的不均匀性，在T2WI上显示的较好，表现为局部明显的高信号。 与肾上腺腺瘤相比，肾上腺癌一般不含细胞浆脂质，因此，肿瘤在反相位成像上无信号强度的降低。虽然观察的病人少，但也比较确信分化较好的肾上腺癌也含有较多的细胞浆脂质，因此在反相位成像上与肾上腺腺瘤相似，都表现为信号强度降低。 注射顺磁性造影剂后的特点是最初的几分钟内信号强度增加明显，排空延迟（>10min），但这不是肾上腺癌的特征性表现。既便如此，这些增强的图像仍有助于勾画出肿瘤的范围。如果用快速、多层、脂肪抑制的梯度回波行冠状位的动态造影增强扫描，可以极好地观察肿瘤的形态。在这些图像的基础上，可以很容易地确认较大的后腹膜占位的起源。 六、肾上腺转移癌 由于血管丰富，肾上腺是全身最常见的转移部位。尸检发现肾上腺转移27％。 50％转移因大小足以显示，可由CT扫描发现。最常见原发转移为肺、乳腺、胃、大肠、胰腺、甲状腺、肾癌，以及黑色素瘤，及淋巴瘤。继发于肾上腺转移的肾上腺出血不常见，多数报导为肺癌转移。 【影像学检查】 CT诊断 50％转移为双侧的，表现为实性不规则肿块，等密度，病变较大者密度不均匀，或由于出血坏死成为囊变，无或非常轻微的对比增强。出血性肾上腺转移为一不均匀、混杂密度肿块，有时比肾上腺密度高达50－75Hu。CT见肾上腺大小形态正常，亦不能除外转移。29例中有5例小细胞肺癌肾上腺表现正常而细针穿刺活检示有转移。因此CT诊断有17％假阴性，文献报导假阳性为10％。 鉴别诊断：与实性肾上腺肿块鉴别。 　（1）腺瘤：肾上腺转移可从临床进程或活检证实；腺瘤边缘光滑，有包膜，密度均匀，有对比增强（均匀），平扫CT值低，类似水，增强后可达30－50Hu。MRI检查有帮助。 　（2）癌：罕见有双侧性。 MRI诊断 在CT与MRI上，恶性肾上腺病变的一些形态学标准包括直径大于5cm、外型不规则、浸入邻近的组织结构、随访病变大小有变化。此外，还有一些特异性的MRI征象显示恶性：肾上腺转移在T1WI上与肝脏相比呈低或等信号，在T2WI上信号强度明显增强。恶性病变的相对病变脂肪信号强度比值通常大于2.0。利用上述标准，腺瘤与肾上腺转移的鉴别的精确度可达91－95％。 在化学位移反相位图像上，转移与含脂肪的腺瘤的鉴别点是转移的信号强度较高。Tsushima计算了同相位和反相位图像的信号强度指数，应用消减弱50％值法，腺瘤与无功能性腺瘤的鉴别的精确度为100％。肾细胞癌、肝细胞癌、脂肪肉瘤的转移可含有细胞浆脂质，因此在相位相反图像上表现为信号强度的丢失。 注射对比剂后，转移表现为典型的快速的对比增强，最大的信号强度的增加可达150％，注射对比剂后10min仍可见持续的高信号强度（>75％）。 肾上腺转移形态多样，多数比较小，但也可比较大。与其它肾上腺肿瘤一样，小的病变一般均匀，大的病变不均匀，因为大的病变可有出血和坏死。钙化可见于原发性肿瘤为粘蛋白起源者，亦可由出血引起，约50％的患者可有双侧肾上腺转移。 转移在T1WI上较肝脏信号强度低，在T2WI上呈现比肝脏明显高的信号强度。T1WI上的高信号表现出血。动态注射Gd-DTPA后，肿瘤表现明显的对比增强。在注射造影剂的最初几分钟内，肿瘤的信号强度明显增高，排空延迟，15min或更长的时间后仍可见有信号强度的增高。但也有很多报道与上述的信号改变不一致，因此在确诊肾上腺转移方面，动态造影增强的用处有所下降。在化学位移相位一致和相位相反成像上，转移的表现与其它累及肾上腺的恶性肿瘤相似，由于缺乏细胞浆脂质，转移在相位相反成像上无信号强度的下降。在不同的化学位移成像技术中，绝大多数的转移均为此种表现。 七、淋巴瘤 淋巴瘤占肾上腺肿瘤的4－25％，多发生在大血管附近，密度均匀，累及一侧或双侧肾上腺，表现为受累肾上腺增大，形态不正常。CT值与其它体内发生的淋巴瘤类似，约40－60Hu，大小可达12－15cm。大部分病例具有后腹膜淋巴瘤，常累及同侧肾上极。化疗后可能有出血、钙化。 八、Castleman疾病（巨大淋巴结增生） 多见于中青年女性，发生于肾门附近，软组织密度，可见明显对比增强，偶见有钙化斑。 【影像学检查】 CT诊断 Castleman病于CT上可见小钙化斑，密度均匀为软组织CT值，轮廓光滑清晰，对比增强明显。 MRI诊断 淋巴瘤的特点是在T1WI信号强度低，在T2WI信号强度增高。注射顺磁性造影剂后病变明显增强。有散在报道认为淋巴瘤组织中缺少细胞浆脂肪，在相位相反成像上无信号强度的下降。 Castleman病是一种良性的淋巴结节增生，与淋巴瘤的信号特点非常相似。肿物在T1WI上较肝脏的信号强度低，在T2WI为均匀的高信号。静脉注射造影剂后，肿物的信号强度增加三倍以上，排空相对较慢。 九、非功能腺瘤（内分泌不活跃的肾上腺腺瘤） 内分泌不活跃的肾上腺皮质腺瘤，3mm或大于3mm直径见于尸检的2－9％。由于CT扫描日渐增多，偶然发现单侧>1cm直径的肾上腺肿瘤，相当于腹部扫描的1％。 【影像学检查】 CT诊断 良性腺瘤CT表现为轮廓光滑，边界清晰，一般小于3cm，临床生化检查为正常。CT6－12月随诊无增大。>3cm肿物，边界不规则，增强明显者应予以切除。有些文献认为3cm大小对鉴别腺瘤或非腺瘤不够好。LEE等认为1.5cm直径对诊断腺瘤特异性高（93％），但敏感性为16％，他又用2.5cm直径为标准，特异性为79％，敏感性84％。CT值鉴别价值与肿物大小的比较，Korobkin认为平扫测量CT值18Hu以下为腺瘤（特异性100％，敏感性85％），CT值10Hu以下，特异性100％，敏感性68％，此点与LEE报告的特异性96％，敏感性79％，CT值10Hu相似。 CT增强扫描的CT值测量重叠较多。近年研究用CT测量密度计，增强后一小时（静脉注入对比剂）30Hu可用以定性，肾上腺肿物为一腺瘤。 病人已知原发肿瘤，则转移大于腺瘤，表现为边缘不规则，密度不均匀，有时在对比增强后，肿块边缘出现厚的增强环。但仍有许多在腹部CT扫描发现的肾上腺肿块为良性。 如病人其它器官有原发肿瘤，而发现肾上腺肿物，需取活检以指导定性。如果CT值为0Hu，不必做活检，这种肿物一般全是良性的。 建议以下：2－3月后CT随诊；可作B型超声以除外肾上腺囊肿。 近年来研究CT/MRI鉴别良恶性肾上腺肿物为主要的倾向。根据肾上腺腺瘤含更多细胞内脂质，而转移瘤血管比较丰富，改进内分泌特异对比剂可确认功能性肾上腺肿物。1998年文献，对肾上腺肿物对比增强后5－15分钟扫描，以对比剂清除速度来确定良恶性。1998文献，Korobkin M.报导用团注对比剂后增强肾上腺肿物扫描，以鉴别52例肾上腺腺瘤和24例非腺瘤结果，清除对比剂的速度及量如下表： 腺瘤 非腺瘤 延缓5分钟 51％ 8％ 延缓15分钟 70％ 20％ 15分钟延缓扫描<37Hu为腺瘤。 敏感特异率96％。 肿物平均大小2.1cm（范围1.0－4.5cm）。 3－5mm薄层作CT平扫：腺瘤CT值－2Hu；非腺瘤CT值30Hu。 非典型肾上腺腺瘤与肾上腺腺癌鉴别困难，特别是>5cm直径或肿瘤内有钙斑，肿瘤内出血、坏死等。细针穿刺活检区别腺瘤或分化良好的腺癌困难，因两者有类似细胞学表现。 MRI诊断 肾上腺瘤多数是无功能性的，而一些特异的临床表现会提醒内科医生有可能有高功能腺瘤存在，良性无功能性腺瘤通常是偶然发现的，发病率约占成年人的1％。 大多数的腺瘤在T1WI上等于或稍低于肝组织的信号强度，在T2WI上为稍高或等信号。与病变/脂肪相对信号强度比值相比，在MRI图像上，无论TR、TE、翻转角度为任何值，腺瘤均呈低至等的相对信号强度。因此建议将病变按照比值（病变/脂肪相对信号强度比值）分类：不到1.5的为良性，在1.5与2.0之间的为介于良恶性之间，为可疑。 在化学位移相位相反图像上，含脂肪的腺瘤与邻近的肝组织相比表现为低信号。但有时恶性病变也可表现为信号强度丢失。 在动态对比增强梯度回波序列中，腺瘤通常显示轻度的对比增强，排空迅速，籍此可与恶性病变与嗜铬细胞瘤相鉴别。良性肿块在动态对比增强梯度回波序列上的标准是注射对比剂后最大信号增高程度不到100％，排空迅速（在10分钟时信号强度降低到少于30％）。但是一些不典型的肾上腺腺瘤也可以在T2WI上相对于肝实质表现为高信号，在对比增强T1WI上表现为迅速的、长时间的对比增强。 无功能性肾上腺腺瘤在MRI检查时，肾上腺有明确的信号特点，能够区分良恶性病变，因而是一种很好的检查方式。 1．增生：弥漫性肾上腺增生的MRI表现的特点是双侧腺体均匀增大，外型及在T1、T2加权像上的信号强度正常。 2．巨结型增生：MRI 腺体增大，外型扭曲，上有结节，结节的信号强度在T2加权像上较邻近的肾上腺组织稍高。这在分泌醛固酮的结节性增生中更是如此。 3、腺瘤：肾上腺腺瘤的MRI表现为均匀局限的肿块，大多数无功能性腺瘤的直径小于3cm。无功能性腺瘤的弛豫时间与正常的肾上腺和肝脏相似。许多高功能性腺瘤特别是醛固酮瘤，在T2WI上的信号强度比无功能性腺瘤为高，但也有报道高功能性腺瘤在T2WI上与肝实质信号相同；也有报道无功能性腺瘤在T2WI上信号强度增加。在不考虑功能状态的情况下，无功能性腺瘤的T2加权像的高信号是由于瘤内出血或坏死。因此，虽然高功能性腺瘤在T2WI上的信号强度高于肝实质的比例较无功能性腺瘤为高，MRI的信号特点与肾上腺皮质的功能状态无一定的关系。 因为大多数肾上腺腺瘤含有较多的细胞浆脂质，它们在相位一致和相位相反的梯度回波成像上有特征性的表现。Tsushima等人研究了32例肾上腺皮质腺瘤，报道在相位相反成像比相位一致成像上信号强度降低超过5％。Korobkin等人报道在31例病人中有25例的信号强度的降低超过12％。上述差别部分原因是使用不同的成像参数。相位一致与相位相反成像不能鉴别高功能与无功能腺瘤。 注射顺磁性造影剂后，腺瘤只表现为轻度的强化，排空迅速。也可以有比较明显的强化。 肾上腺腺瘤的鉴别诊断 多数肾上腺腺瘤小于5cm，均匀，对比增强快而均匀，清除碘或钆对比剂快速。腺瘤细胞含有胞浆脂质，无液化，罕见钙化，极少数大的肾上腺腺瘤（本院3例），肿瘤内有出血，退行变，无血运，内部有囊性区，有软组织结节，可见纤维化，中央或边缘可见钙化；瘤体有不均匀对比增强，类似肾上腺腺癌。 肾上腺腺癌半数有内分泌症状，放射学改变如未发现转移或局部侵袭变化（少数），则不能与大的肾上腺腺瘤鉴别，应予以切除，做病理检查。 十、肾上腺囊肿及假囊肿 肾上腺囊肿分别为由寄生虫形成囊肿（7％，多为包虫囊肿）、上皮样囊肿（9％）、内皮囊肿（45％，分为淋巴血管及血管囊肿）及假囊肿（39％）。 假囊肿常有纤维壁而无上皮或内衬，壁常有钙斑。其它来源为毒性或传染性来源。 肾上腺囊肿常为单房，含红棕液体，为出血引起。多数肾上腺囊肿及假囊肿无症状，如有症状，则恶心、呕吐、疼痛常见，有报导肾上腺囊肿很大，压迫肾动脉或肾上腺引起高血压。在个案报导肾上腺囊肿因钝伤破裂引起大量后腹膜出血。 【影像学检查】 CT诊断 囊肿一般为单侧，15％为双侧，常见于儿童。囊肿CT值一般似水0－15Hu，边缘光滑，壁薄，密度均匀，圆或卵圆形，无对比增强，如有厚壁，可能为假囊肿。囊壁有时可见环状或斑状钙化。 肾上腺皮质出血性大囊肿可表现为多囊肿物，有时有液－液平面。 鉴别诊断： 大的肾上腺囊肿需与邻近器官肝、胰及肾囊肿鉴别。 肾上腺囊性腺瘤具有低密度高脂内容物，可于对比增强后表现不同与囊肿。 肾上腺囊状嗜铬细胞瘤可发生于双侧，壁厚，有增强。 肾上腺脓肿或结核。 建议结合B型超声、内分泌检查。 MRI诊断 与其它地方的囊肿一样，肾上腺囊肿在T1WI为低信号，在T2WI为高信号。动态多层扫描无对比增强。冠状位扫描有助于确定右上腹部较大的囊性病变的起源。 十一、骨髓脂肪瘤 此肿瘤是一种少见间叶化生良性肿瘤,由成熟的脂肪细胞及造血组织骨髓构成，比例不同，偶见坏死、钙化或骨形成。肉眼黄色，可有红色斑片造血细胞成分，大的肿物可压迫周围器官移位。年龄为19－93岁不等，男女均有发生。 【临床表现】 一般无症状，如长大或双侧可引起疼痛及内分泌症状，也曾有过文献报导出血引起突发疼痛、恶心、呕吐及低血压。静脉肾盂造影见肾向下方移位，有时可见低密度肿块。B型超声示强回声光团。 【病理】 肾上腺骨髓脂肪瘤为脂肪和骨髓构成，有时有淋巴细胞和钙化，局灶肿块周围有残存肾上腺皮质细胞环绕，外周有肾上腺包膜形成假包膜，脂肪及骨髓细胞逐渐移行无明确分界。 【影像学检查】 CT诊断 骨髓脂肪瘤是脂肪性，边缘光整肿物，由于脂肪成分多而呈低密度，CT值－40-－120Hu，其间还有带网格状软组织影，代表其它成分，如正常肾上腺组织或出血。20％可见有钙化，可在边缘环形、壳状或圆形结节、蚓状等。应用3－5mm薄层扫描为好。一般病例CT已可确诊。 鉴别诊断： 后腹膜脂肪瘤、脂肪肉瘤； 肾血管平滑肌脂肪瘤：以上后腹膜或肾肿瘤与肾上腺无联系。可作增强CT扫描，显示肾上腺与肿物的关系。 肾上腺转移如侵及周围脂肪，也可能含有一部分脂肪组织，但转移瘤不规则，主体是实性密度。 如有疑难未定时，可作磁共振检查。 MRI诊断 骨髓脂肪瘤是很少见的肾上腺的良性肿瘤，由不同量的脂肪及髓质组成。通常大多数病例是无症状偶然发现的。骨髓脂肪瘤的诊断基础是病变内含有脂肪成分，这在CT与MRI均能较易做到。由于MRI能行多方向成像，因此在鉴别大的肾上腺骨髓脂肪瘤与后腹膜脂肪肉瘤及血管肌肉脂肪瘤时，MRI优于CT。如有必要，MRI脂肪抑制技术可以证实脂肪的存在。 骨髓脂肪瘤的MRI表现可以在其组织学基础上进行推测，它在所有的扫描序列中均呈高信号，信号强度类似皮下组织和后腹膜脂肪。如有必要，可以用脂肪抑制MRI成像（T1＋T2均可）证实脂肪的存在。一般没有必要用相位一致和相位相反成像证实脂肪的存在。骨髓脂肪瘤在相位相反成像上较相位一致成像上信号强度明显降低。 十二、肾上腺脂肪瘤 为罕见的大部分由脂肪组成的肿瘤，有退变、出血、坏死及钙化。一般无症状，如较大可引起疼痛或出血。 【影像学检查】 CT诊断 为一包膜良好的肾上腺肿瘤，由于含脂肪，密度为脂肪CT值。由于纤维化、出血或钙化，有密度增加区。 十三、肾上腺的肉芽肿病变 肾上腺肉芽肿见于传染性疾病，国外文献报告有结核、组织浆菌病、真菌病、隐性球菌病、包虫病、脑膜炎球菌败血症等。肾上腺有时发生亚急性肾上腺功能不全。国内肾上腺炎性病变为结核、包虫病、隐球菌病、脑膜炎球菌败血症、流行性出血热等。 急慢性肾上腺功能不全（爱迪森病）引起疲劳、虚弱、恶心、低血压、皮肤色素沉着。结核为最常见的原因，肾上腺钙化并不能称肾上腺功能不全，因需破坏90％肾上腺才能出现功能不全。 【影像学检查】 CT诊断 双肾上腺萎缩； 双肾上腺肿大见于出血、肉芽肿病变如真菌、隐球菌病等。 肉芽肿感染 结核是爱迪森病最常见感染，占10－30％，CT表现决定于病程及炎症活动与否。 早期结核肾上腺炎CT表现：一侧或双侧肾上腺增大，中央低密度坏死区，增强后周边有增强环。 愈合期：肾上腺钙化、萎缩，但难于根据CT表现与其它肉芽肿病变、出血、原因不明肾上腺钙化区别。抗结核治疗后好转，腹腔内可见钙化淋巴结。 播散性组织胞浆菌病（Histoplasmosis）：CT典型表现为双侧对称肾上腺增大，中央低密度，周边对比增强，患侧肾上腺可能有多量钙斑。肾上腺穿刺活检确诊。 卡氏肺孢子虫病感染为呼吸病原菌。 免疫缺陷病人：全身播散卡氏肺孢子虫感染。 腹CT平扫可见钙斑点或粗肾上腺、脾、肝、肾、淋巴结钙斑。增强CT扫描可见肝、脾、肾多发小脓肿为低密度小病灶。 MRI诊断 对肉芽肿性疾病的MRI表现还没有达成一致。结核所致的肉芽肿在T2WI为高信号，组织胞浆菌病所致者在T2WI上既可为高信号，亦可为低信号。注射顺磁性造影剂后，在动态多层梯度回波成像上，病变表现为轻度强化，与腺瘤样病变相似。 十四、爱迪森病 爱迪森病可为急性、亚急性或慢性。急性爱迪森病罕见，为双肾上腺出血（肾上腺卒中），通常为严重休克，败血症，偶尔为出血性体质引起。双外伤性肾上腺血肿见于外伤后几周至数月，偶可引起肾上腺功能不全。在此种情况下，CT诊断双肾上腺血肿为诊断的首要线索。 2年以下之后为亚急性爱迪森病，CT表现双肾上腺增大，中央坏死，对比增强后边缘增强。CT引导下活检可发现原因，如继发结核、组织胞浆霉菌，其它霉菌性急性肾上腺炎。应作针对特异致病菌治疗及用激素代替疗法。 对于慢性爱迪森病，CT的作用不如急性、亚急性爱迪森病好，但可提示病因。自身免疫引起原因不明肾上腺萎缩为美国最常见慢性爱迪森病的原因，过去的肉芽肿肾上腺炎继发于结核及组织胞浆菌或其它霉菌病。 【影像学检查】 CT诊断 双肾上腺小而萎缩，X线平片爱迪森病25％肾上腺有钙化。肾上腺结核CT表现50％有钙化，但肾上腺钙化并非肉芽肿肾上腺炎特有，也可能由于肾上腺出血或其它。重要的要与临床内分泌对照，因虽肾上腺有不规则钙化，也可能保留肾上腺功能。 十五、肾上腺血管瘤 罕见，血管瘤边界清楚，有退化、坏死、钙化、栓塞及出血等变化，其大小可达5公斤，一般为单侧，个别为双侧，无特殊症状。 【影像学检查】 CT诊断 血管瘤为囊状，密度不均匀肿瘤，常具有钙化斑，边缘整齐，有明显对比增强，边缘实性肿物呈斑块状增强。 CT平扫：肾上腺血管瘤为边缘光滑低密度或不均匀肿物，2/3可能肿物内有钙化。由于陈旧、栓塞或坏死有不规则或月牙状钙化。如发现肿物内有静脉石为典型血管瘤表现。对比增强后CT可见多发边缘结节状明显强化，相当于血管造影表现，肿物边缘有对比剂。由于肿物内中央时有出血、纤维化、栓塞，所以罕见于肝血管瘤常见的造影剂填入病变的典型表现。 十六、肾上腺出血 肾上腺出血常来源于肾上腺髓质。自发出血常见于新生儿围产期；大儿童、成人常有脑膜炎球菌感染、外伤、应用抗凝剂等引起。许多病例肾上腺出血无症状，自发消退变为一假囊肿，80％肾上腺出血为单侧。 【影像学检查】 CT诊断 肾上腺常明显增大，密度高，CT值50－70Hu。随诊（数周、数月后）CT值减低，肿物变小。 弥漫不规则出血，掩盖肾上腺9％，一侧肾上腺出血7％。肾上腺周围出血表现为肾上腺边缘模糊，肾上腺周边条状影，膈肌角不对称增厚。急性至亚急性肾上腺血肿50－90％渐变小，CT值下降。几个月后随诊可疑有钙化。肾上腺活检后常见痛、出血，肾上腺及周围出血。 肝移植手术，可能发生右肾上腺出血性梗塞及血肿。肾上腺静脉积血也可能引起肾上腺血肿。 非创伤肾上腺血肿可能发生在抗凝开始的同时，表现同前。 自发单侧肾上腺血肿，原因不明，也可能合并囊肿、腺瘤、血管瘤、骨髓脂肪瘤或转移。 MRI诊断 肾上腺出血的MRI表现随着病变由急性到慢性阶段的演变而不同。在急性期及亚急性期，肾上腺出血在T1及T2均表现为高信号，这反映了顺磁性的血红蛋白氧化产物（高铁血红蛋白）的存在。钙化在CT上有助于判定慢性肾上腺出血，在MRI上很难看见。 十七、肾上腺外伤 肾上腺外伤常合并同侧胸外伤，肋骨骨折或腰椎骨折。腹部钝伤2％有肾上腺外伤，腹部外伤尸检病例中肾上腺血肿占28％。大部分临床不明显，不需特别治疗。如右肾上腺大血肿压迫下腔静脉或双肾上腺出血引起肾上腺功能不足。 CT表现为圆或卵圆形血肿（83%），右侧90％，估计为腹钝伤时，脊椎压迫右肾上腺所致。蔓延至肾上腺及肾周脂肪常见，肾上腺出血可见围绕邻近膈肌夹角。严重损伤，肾上腺结构消失，表现为肾上腺区模糊液贮留。随诊2月后可见肾上腺血肿渐吸收。 十八、神经母细胞瘤 神经母细胞瘤（neuroblastoma）是原始神经嵴细胞的恶性肿瘤。起源于交感神经系统及肾上腺髓质。 【病理】 据Bousvaros统计原发瘤位于腹部者占60~75%，其中2/3发生在肾上腺。余起自脊柱旁交感链或嗜铬体。北京儿童医院915例病理证实的恶性肿瘤中，神经母细胞瘤110例（11.3%），原发瘤位于腹膜后者71例（64.6%），26例（23.6%）未找到原发瘤，少数分布在纵隔、颈部、盆腔、腰背部及颅内。发生在椎管内者继发性者较原发性多见。神经母细胞瘤外形不规则，表面呈结节状，外被血管丰富的结缔组织形成的假包膜。切面呈灰白色的髓样组织，间有出血、坏死及钙化。镜下，未分化型，小圆形，核深染的母细胞呈密集分布；低分化型瘤细胞较大，核染色浅呈菊花状排列，菊花形团中心有神经纤维，前者多见于新生儿，后者多见于婴幼儿。电镜下肿瘤细胞内存在神经分泌颗粒—聚积在细胞浆内的儿茶酚胺，及具微管的神经突起为本病的特征。有些肿瘤混有细胞浆丰富的神经节细胞，构成神经节母细胞瘤，如完全由神经节细胞组成，则为神经节细胞瘤，多见于肾上腺以外的部位。神经节母细胞瘤，恶性程度高，迅速生长，突破包膜，向周围发展，早期出现血道和淋巴道转移。但不论原发或继发性肿瘤，均有自发或经治疗诱导转变为神经节细胞瘤，或自行消退的现像。 【临床概况】 临床表现，由于原发瘤部位不同及分泌儿茶酚胺等原因，症状和体征各异。腹部肿瘤，近半数病人表现为固定、坚硬、分叶状肿块，位一侧上腹部或中线部位，可伴腹胀，腹痛，50%患儿初诊时已有转移症状，如头部包块，眼球突出，贫血，骨关节疼痛，肝大，表浅淋巴结肿大及发热，多汗，体弱等。少数病人有高血压，心悸，腹泻。血管活性肠肽综合征（VIP Syndrome）或婴儿肌痉挛性脑病（MEI）。部分病例有家族史，以及染色体异常。 【肿瘤分期】 临床对腹部神经母细胞瘤大多采用儿童肿瘤小组Evans等提出的分期并加以修改： I期：肿瘤限于原发器官或组织。 II期：肿瘤扩散在原发器官或组织以外，但不超过中线。有同侧区域淋巴结转移。中线部位肿瘤有一侧淋巴结受侵。侵入椎管。 III期：肿瘤超过中线，有双侧淋巴结转移。中线部位肿瘤有双侧扩散或双侧淋巴结侵犯。侵犯大血管。 IV期：远处转移至骨骼，骨髓，软组织，实质脏器，中枢神经系统或远处淋巴结。 IV-S期：I或II期原发瘤伴肝、皮肤或骨髓中之一处或多处转移。凡是同位素扫描或骨骼照片有转移征象者不属此期（1岁以内婴儿）。 V期：多中心肿瘤。 【影像学检查】 CT扫描 CT平扫见肿瘤多起源于肾前上方，脊柱旁及腹膜后中线部位者少见。形态不规则，呈大结节状，境界不甚锐利。肾上腺肿瘤密度与肾脏相比呈低、等或稍高密度，均匀或不甚均匀。CT值（36~50Hu）平均44Hu，坏死形成更低密度区（22~28Hu）。75~80%瘤块内有多种形态不同排列的钙化。增强扫描，肿瘤轻度不均匀强化，CT值60~95Hu。肿瘤向周围浸润性生长。向后，下可推移侵犯肾脏使之向外、下（后）方移位，前后径可变扁，并旋转、肾门转向前方。部分病例与肾脏分界不清，甚至侵入肾门和肾实质，此时肾影常增大，肾实质变薄，严重受侵时肾密度减低注药后无强化。肿瘤跨越脊柱前缘，并可明显向前，向两侧生长，甚至瘤块主要侵占腹中部。肿物向前推移压迫脾、肾静脉、下腔静脉和或主动脉。或包绕大血管及其主要分支，使之分离，拉长。胰腺轮廓显示不清，胰头体部可明显前移。肿瘤常常同时累及多数腹膜后大血管旁，膈脚后淋巴结。膈脚可外膨，模糊，不连续大的淋巴结常融合成结节状团块，甚至汇入瘤体。其内常见钙化。肿瘤向上经横膈裂孔伸入胸部引起脊柱旁线增宽或后纵隔内肿块，于冠状或矢状位重建图像上显示较清楚。腰骶交感链及嗜铬体神经母细胞瘤，位置可偏低，偏侧或占中线部位，靠近肾水平者肾脏向两侧推移，稍微外旋侵犯肾门相对少。容易侵入椎管。CT平扫或脊髓造影后CT扫描能显示哑铃状肿块，可含钙化。患处硬膜囊变平，或移位，甚至不可分辨。同时可显示骨破坏。CT对原发瘤的诊断正确率达100%。 MRI神经母细胞瘤常表现为均匀或混杂信号，后者示肿瘤内出血，坏死。大钙化灶表现为低信号，小钙化灶不易分辨。在T1加权或IR序列时肿瘤信号，与肾髓质相仿，稍低于肌肉、肝和肾皮质。于T2加权图像上，信号比肝稍高，但和肾脏相仿。应用三维直接扫描，对病变部位，范围显示更清楚，正确，可见肾脏移位，受侵、累及肾门区、腹膜后淋巴结、腹部血管移位、伸长、阻塞、消失等征象。尤其对大血管异常行径的显示有利于手术进路的选择。MRI并可发现椎管内肿块和脊髓卒中。肝内转移灶，在SE序列之T1加权相及IR序上显示低信号，T2加权时呈高信号。MRI对骨髓转移较为敏感，可见椎体松质骨内异常长（等）T1及长T2信号。但小婴儿正常周围红骨髓在T1相上与神经母细胞瘤相似，值得注意。由于肾