用糖化血红蛋白诊断糖尿病——WHO咨询报告

· 2· ±垦堕堡塑鲞查!!!!生!旦箜!!鲞笙!塑里!堕』旦堕!!!!!：』塑坚型!!!!：y!!：!!：型!：! 用糖化血红蛋白诊断糖尿病 ——WHO咨询． 刘蔚周翔海译 纪立农校 【关键词】糖化血红蛋白；糖尿病；诊断 此报告是对2006年世界卫生组织／国际糖尿病 联盟(WHO／iDF)发布的“糖尿病及中间高血糖状 态的定义及诊断”的诊断的更新。更新版本的 主要变化是考虑将糖化血红蛋白(HbA。C)用于糖尿 病诊断。 在外部专家组的帮助下，WH0明确了与用 HbA。c诊断糖尿病相关的一些关键问并就这些 问题进行了系统的评价。报告对目前的证据进行了 总结，同时应用GRADE方法对证据质量进行了评 估。基于证据的质量、检测方法的可操作性以及在 不同条件下的适用性，报告提出了最终的推荐意见。 专家组认为，在严格的实验质量控制下，实验结 果可溯源至国际标准化体系，而且不存在干扰测定 结果精确性的情况时，HbA，C可以作为糖尿病的诊 断方法。报告保留了2006年报告所推荐的应用血 浆血糖诊断糖尿病的标准。 HbA。c≥6．5％被作为糖尿病的诊断．切点， HbA。c<6．5％不能除外应用血糖标准对糖尿病的 诊断。 GRADE证据质量：中等；GRADE推荐力度： 某些条件下。 一、引言 糖尿病是由各种不同的病因所导致的代谢性疾 病，其特征是由于胰岛素分泌缺陷和／或胰岛素作用 缺陷引起的慢性高血糖状态以及碳水化合物、脂肪 和蛋白质代谢紊乱。其慢性并发症主要包括视网膜 病变、肾脏病变和神经病变。糖尿病患者出现心脏 病、周围动脉疾病和脑血管病等疾病的风险增加。 目前，糖尿病以及病情较轻的葡萄糖不耐受，包 译者单位：100044北京大学人民医院内分泌科 ·指南与共识· 括葡萄糖耐量减低(IGT)及空腹血糖受损(IFG)，几 乎在全世界所有人群中都能发现。流行病学资料提 示，如果不采取有效的预防控制措施，糖尿病将会继 续在全世界范围内蔓延Ll。2]。 IDF的报告指出，从2010年至2030年，全世界 糖尿病患者数量将从2．85亿增长至4．39亿，而 IGT患者的数量将从3．44亿增长至4．72亿[3]。这 表明到2030年，全世界将有9亿人罹患糖尿病或处 于糖尿病高危状态，他们罹患心血管疾病的风险增 高2～3倍。目前，作为全球性流行病，糖尿病对健 康、社会和经济造成了毁灭性的影响[1]。 由于劳动人口中存在众多．患者，糖尿病严重影 响了个体劳动力和社会生产力。糖尿病及其并发症 造成的经济社会问题除了对发达国家的经济具有潜 在的毁灭性的影响外，还可能严重破坏许多发展中 国家的经济发展【4]。 在此背景下，2006年12月20日，联合国大会 一致通过了61／225号决议，宣布糖尿病是一个国际 性公共卫生问题，并将世界糖尿病日定为联合国糖 尿病日，这是继人类免疫缺陷病毒／获得性免疫缺陷 综合征(Hiv／AIDS)后第2个被如此重视的疾病。 政府机构第一次意识到一种非传染性疾病也会像 HIV／AIDS、结核病和疟疾等传染性疾病一样严重 威胁全球公众的健康。 二、本报告相关背景 1965年以来，wH0颁布了几个有关糖尿病诊 断的指南[5。7]。1999年回顾了诊断和分型，颁布了 糖尿病定义、诊断和分型的指南[8]。由于有关糖尿 病诊断的信息不断增多，WH0及IDF在2005年 成立了联合专家组，仅回顾和更新了对糖尿病诊断 的建议[9]。大约30年前，WHO和美国糖尿病数据 万方数据 主垦壁垦丛盘查；!!!生!旦笙!!鲞笙!塑￡坚!』垡!鲢!塑!』塑!!型!!!!!!!!：!!：些!：! 研究组(NDDG)颁布了糖尿病的诊断标准。这一标 准的颁布结束了糖尿病诊断程序和诊断标准各异造 成的混乱状态。1985年WH0的报告中第一次提 到了在糖尿病管理中HbA。C的潜在用途L7J。1997 年，美国糖尿病协会(ADA)专家委员会就糖尿痛诊 断标准进行了会议讨论，并颁布了推荐意见[1引。 WH0也召集专家组对这一问题进行了更深入的探 讨，同时于1998年发布了初步报告口1|，1999年颁布 了最终指南[引。总体而言，ADA和WHO的结论是 相似的。二者均推荐将FPG诊断糖尿病的标准由 7．8mmol／L(140mg／d1)更改为7．0mmol／L(126 mg／d1)。由于当时HbA，c检测缺乏标准化而且未 被广泛使用，ADA和WH0均未推荐将其作为糖尿 病诊断标准。1997年ADA专家委员会引入IFG以 描述FPG处于正常值上限和糖尿病诊断标准下限 之间的状态【10]。这一概念也被WH0专家委员会 所接受[8|。2003年，ADA将IFG定义中的FPG的 下限由6．1mmol／L(110mg／d1)降低至5．6 mmol／L(100mg／d1)[1引。考虑到ADA对IFG诊 断标准的更改，2006年召开的WHO／iDF专家会议 讨论了糖尿病和中间高血糖状态(即血糖值介于正 常糖耐量及糖尿病之间的状态)的定义和诊断，并决 定仍建议IFG的诊断切点维持在6．1mmol／L(110 mg／d1)[引。根据当时存在的数据和其他国际及全 球组织的建议，2006年的专家会议公布了如下建 议[9]：①维持1999年WHO的诊断标准。②IFG的 诊断切点[6．1retool／L(Ii0rag／d|)3维持不变。③ 因为精确测量HbA。C所存在的困难超过了其应用 的方便性，不建议采用HbA。C作为诊断试验。此 外，HbA，c在很多国家仍未得到广泛使用。2009年 3月，WHo召集了顾问会议以更新1999年和2006 年报告中关于使用HbA，C诊断糖尿病的有关问题。 最初计划同时更新糖尿病的分类和中间高血糖状 态。但后来决定这部分内容将在另一独立的报告中 公布。 1．更新过程：本次专家委员会由内分泌学、生物 化学、免疫学、遗传学、流行病学和公共卫生学领域 的专家组成。这次会议主要讨论的问题是：基于发 现和预测微血管并发症，HbA。C诊断2型糖尿病的 表现如何? 在EMBASE和MEDLINE数据库中未检索到 任何相关的系统评价。因此，澳大利亚悉尼大学 ·3· Boden肥胖、营养和运动中心就该问题进行了系统 评价。他们在Medline和Embase数据库中检索所 有关于2型糖尿病的关键词，同时检索MESH主题 词HbA，C、2型糖尿病、诊断和并发症。同时回顾相 关文章的参考文献以补充检索结果。文献入选标准 包括：对人类进行的研究(年龄≥18岁)，具有未诊 断或新诊断的2型糖尿病患病率或发病率的队列研 究，糖尿病的诊断基于口服葡萄糖耐量试验或FPG (采用2006年WHO诊断标准或其他已有的标准)。 排除标准包括：信件、评论、时间序列、病例回顾或病 例对照研究，以及所有研究对象具有已知糖尿病。 把用于诊断性试验的GRADE(对建议评估、制定和 评价的分级)方法用来生成证据质量表格和对证据 的总结[13]。 基于该系统评价，2009年3月的专家组会议起 草了本建议。通过将检索时间延伸到2010年9月 并检索其他包括Embase、Medline／Pubmed、Co— chraneLibrary，Cinahl和Psycinfo在内的数据库， 并且囊括非英文文章，该系统评价和GRADE表随 后被更新。每个检索采用独立的、针对每个电子数 据库的检索策略。根据澳大利亚国家健康和医学研 究会(NHMRC)的研究质量和证据分级评估标准， 每个研究的方法学质量被评估。质量评估的结果并 不作为排除标准。扩大搜索后并没有发现额外的研 究。专家组成员通过小型会议、电子邮件和电话会 议对该建议、证据的质量及推荐强度进行了进一步 讨论并达成一致意见。在会议期间以及后来通过电 子邮件和电话会议，专家对分歧进行了辩论并达成 共识。所有专家一致同意该建议。 系统评价及其GRADE评分表可点击以下链接 获得：http：／www．who．int／topics／diabetes—melli— tus／en／ 该建议的推荐强度是基于各证据质量及在中低 收入国家中的可行性及资源条件制定的，其推荐强 度定义为两级：①弱／部分条件下：低／中／高质量的 证据质量和／或在资源短缺地区的人群中不适用；② 强：高／中质量的证据同时在资源短缺地区的人群中 适用。基于血糖的诊断标准未作任何修改，仍和 2006年相同。 WH0各地区非传染性疾病领域专家及4名非 本领域专家对主要问题、系统评价及建议草案进行 了修订。同行评议人员对于本建议无异议。主要的 万方数据 ·4· 生旦焦垦堑壅查!!!!至!旦箜!!鲞笙!塑曼!i!!望!坠!塑：』!!坚型!!!!：y!!：!!：堕!：! 建议有：将该文件涉及范围扩充并增加关于筛查糖 尿病、诊断和筛查妊娠期糖尿病、验证在人群中发现 糖尿病高危个体的风险评分的建议。但是专家委员 会认为基于目前的资料，无法对上述问题提出具体 的指导意见，但这些问题会在其他的文件中予以 涉及。 2．利益关系声明：所有被邀请的与会专家及非 本领域专家均被要求在会议及修订前填写利益关系 声明表。已披露的利益关系已经通过了wHo法律 办公室的审核。 21名专家中的9名做了如下利益声明：DrK． G．M．M．Alberti是AstraZeneca、RasMedIne、 SmithKlineBeecham、BoehringerIngelheim、Mer— ck、Pfizer、MSD、Solvay和Servier的有偿专家顾 问。DrA．Lernmark的研究中心在进行II期临床 试验的分子研究从DiamydMedicalAB得到了资金 资助。DrLinongJI是AmerieanDiabetesAssocia— tion、EuropeanAssoeiationfortheStudyofDiabe— tesandInternationalDiabetesFederationExpert Committee糖尿病诊断分型专家组的成员。DrA． Motala参加糖尿病学术会议的资金是由Servier、 NOvONordisk和Sanofi—Aventis资助的。DrD． Nathan的研究组针对胰岛素应用的研究得到了 Sanofi—Aventis的资金资助。DrJ．Shaw是Merck SharpDhome、EliLilly和JansenCilag的顾问委员 会成员，他曾为Pfizer、GlaxoSmithKline进行过有 偿演讲，他的研究组获得了GlaxoSmithKline、Pfi- zer，EliLilly，NOvONordisk，MSD，AstraZeneca， BMS和Sanofi—Aventis的研究资金资助。DrJ． Skrha的研究所获得过EliLilly的研究资金，他参 加糖尿病学术会议的资金有时是由Novartis、GSK 和EliLilly提供的。DrM．Steffes是GlaxoSmith Kline的有偿专家顾问。DrJ．Tuomilehto是Astra Zeneca、BayerScheringPharma、Merck、Novartis和 NOVONordisk的有偿专家顾问。 4名其他领域专家中的两名专家进行了如下利 益声明：DrP．Aschner是Sanofi—Aventis、MSD， Novartis、GSK和AstraZeneca的有偿专家顾问。 他从Sanofi—Aventis和MSD获得了研究资金资助 及参加会议资助。DrK．Borch—Johnsen是NOVO Nordisk的雇员及股东之一。 其他指南制定委员会专家及其他领域专家否认 了任何可能的利益冲突。 由于以上利益声明不直接涉及本指南的主题， 基于对公众公布的利益声明，以上专家均获准参与 本指南的制定、修订。 3．资金来源：该指南制定工作中的资金是由日 本政府支持的。 4．目标读者：该指南的主要针对时象为医学领 域专业人士、医疗及研究领域法律法规制定者。但 是，对很多其他群体也会有所帮助。 5．宣传方式：WH0网站将会公布该文件、系统 评价及证据汇总的电子版本，纸质版本也将会通过 WH0各地区办公室向各个国家发布。有关信息及 PDF文件也会通过WHO各国办公室及IDF的成 员协会向更多医学专业人士传播。同时新文件将会 在(至少)一个国际糖尿病大会上公布。 6．执行：WH0意识到新诊断方法的实行将会 面临很多问题。wH0将为新诊断方法在各国的实 施提供技术咨询。 7．今后计划：像现行的很多建议一样，进一步 的研究可能要求对目前建议做进一步修订。取决于 相关资源的可获得性，随着更多证据的出现，本文件 预计将会在5年后得到再次评估。 三、HbA。C作为糖尿病诊断指标 推荐意见；当HbA，C的测定有严格的质量控制 保证并能溯源至一个国际标准化参考体系，并且不 存在干扰其测定结果准确性的情况时，HbA，C可以 作为糖尿病的诊断试验。HbA。c≥6．5％被推荐作 为糖尿病的诊断切点，而HbAlc<6．5％时不能除 外应用血糖标准所诊断的糖尿病。GRADE证据质 量：中等；GRADE推荐力度：部分条件下。 40年前，HbA，C最初被发现时，被认为是糖尿 痛患者体内的“异常”血红蛋白D4]。之后，有许多小 型研究揭示了其与血糖之间的关系，并发现它可以 被作为评价血糖控制情况的客观指标。HbA。C衍 生的平均血糖(ADAG)研究包括了643名HbA。e 处于不同水平的参加者。该研究证实了HbA。e和 平均血糖之间在不同糖尿病分型和患者群体中的相 关性rls]。在上世纪80年代，HbAlC开始应用于临 床，并逐渐成为一个临床实践的基本指标Ds]。 HbA。C可反映出过去8～12周血浆葡萄糖的 平均水平口川。其检测可随时进行而不需要患者进 行空腹等任何准备。这些优势使其成为评估糖尿痛 万方数据 生旦簦星煎壅查；!!!生!旦箜!!鲞签!塑堡垒i!』望堕!!!竺：』!里磐!!垫!!!∑!!：!!：塑!：! 患者血糖控制情况的重要指标。近来，采用其作为 糖尿病诊断标准以及对糖尿病高危人群进行筛查的 试验引起了很多学者的兴趣[1引。 由于进行FPG以及oGTT试验的不方便性， 同时血糖的日问变异很大，临床医生一直期望有更 为简便易行的糖尿病确诊试验。一个国际委员会和 ADA已经推荐采用HbA。c作为糖尿病诊断试 验[18]。尽管与血浆葡萄糖相比，HbA。c对于预测糖 尿病视网膜病变具有几乎相同的敏感性和特异 性[191，但是目前其检测方法并不能在全世界范围内 普及，而且，许多用HbA，C被诊断为糖尿病的患者 应用血糖标准不能被诊断为糖尿病，反之亦然。 无论应用十分位数[2⋯、二十分位数(图1)还是 应用连续变量(图2)分析，HbA，c与视网膜病变发 生的相关性和血浆血糖水平与视网膜病变发生的相 关性相似。这种现象最初在Pima印第安人中报 道‘2¨，之后又在其他人群包括埃及A．c船]、美国 NHANES研究Do]、日本人[23]以及最近的DETECT 一2研究中被观察到(图1、图2)。总之，HbA。C在 视网膜病变诊断中的表现与FPG或2hPG相似。 在不同研究中，糖尿病视网膜病变患病率明显升高 时这3种血糖测量方法的切点在一定程度上不尽相 同。尽管HbA，c在预测视网膜病变存在方面的敏 感性及特异性与血糖指标相同或基本相同，但 HbA，c在世界许多地方尚不能测定，而且尚不清楚 哪种方法能够更好地预测糖尿病微血管并发症。 目前不清楚究竞是HbA。c还是血糖能够更好 地预测视网膜病变的发生，但澳大利亚近期的一项 研究显示，预测视网膜病变发生时，包含HbA。c在 内的模型与包含FPG在内的模型同样好甚至更 好[2“。HbA。c的应用避免了血糖的日间差异，同时 重要的是接受检查者不必空腹。这些优点对近年来 所强调的早期诊断和早期治疗具有重要意义。 但是HbA。c测定结果可能受到各种遗传学、血 液学和疾病相关的因素影响(附录1)[25|。世界范围 内影响HbA。c检测的最常见的重要因素有：血红蛋 白病(其影响大小取决于应用何种检测方法)、某些 贫血、其他引起红细胞寿命缩短的疾病如疟疾[1乳26]。 尽管HbA，c在糖尿病治疗中是一个公认的有 用的工具，但将HbA。C作为糖尿病的诊断标准时， 仍需在HbA，C与血浆血糖测定相比的准确性和方 便性和许多国家尚不能测定之间进行权衡。而且， · 5 · HbA。C在很多国家的检测方法还未得到足够的标 准化以在当前推广使用。但是，在一些国家内，目前 已经有良好的环境使其广泛应用成为可能。影响 HbA。C测定结果的因素在附录2、3中列出。 目前HbA。c测定中仍然存在一定问题。尽管 在一些实验室中，HbA，C测定的精确性类似于血浆 血糖测定，但是这两种测定方法仍未达到全球统 一[1引。无论是检测血糖还是HbA。c，都需要符合国 际标准的一致的并且可比的数据。标准化已经在许 多国家进行，但显然仍未在世界范围内全部标准化。 在任何国家中，都应当保证各实验室闻血糖和 HbAlC检测结果的一致性。 糖尿病并发症及控制研究(DCCT)结束后，美 国建立了国家血红蛋白标准化计划(NGSP)[27|。多 年来，NGSP一直是推进HbA。C检测标准化的重要 力量。最近国际临床化学联合会(IFCC)成立了研 究HbA。C的工作组，旨在推行一项国际标准化计 划[28|。这项工作的一个重要组成部分是建立 HbAlC检测的参考方法。现在，NGSP以及IFCC 逐步使各个生产商的检测设备基于标准参考方法进 行校准。美国病理学家协会(CAP)也对各个实验室 的检测结果提出了更加严格的针对各种监测方法的 标准，使之与CAP计划提供的标准品数值相符[29。。 另一个需要考虑到的重要因素是测定HbA。c 在许多国家所需要的费用以及可行性。另外，在一 些国家中，某些如前所述的影响HbA，C测定的疾病 (如异常血红蛋白病)的高患病率使情况更糟。 综合考虑以上因素，2006年WH0／IDF咨询报 告认为用HbA，c诊断糖尿病或中间高血糖状态的 时机尚不成熟，在当时条件下不推荐将其作为诊断 试验‘9|。 一项国际专家委员会报告了HbA。c在糖尿病 诊断中的作用，ADA现在建议将HbA-c作为糖尿 病的诊断标准并将诊断切点定为≥6．5％[1引。如果 有糖尿病临床症状和血浆葡萄糖>11．1mmol／L (200mg／d1)，即可直接诊断，否则，仍需重复检测 HbAlc以确定诊断。HbAlc小于但接近6．5％可 能提示存在中间高血糖状态。尽管ADA已经建议 将HbA，c5．7％～6．4％作为高度危险范围，这一范 围的准确的低限尚需进一步界定[3州。由于随着 HbA。c升高，糖尿病患病风险的不断升高，专家委 员会建议HbA。c在6．0％～6．5％的人群应警惕糖 万方数据 ·6· 主国蕉垦疸盘查!!!!堡!旦筮!!鲞箜!塑里堕!』望!生望!：』!!!!!!!!!!!∑!!：!!!塑!：! 尿病风险，并考虑采取相关预防糖尿病发生的措施。 专家组成员综合分析了系统评价中关于 HbA，C与微血管并发症之间的关系。表1和表2 显示了已有研究中HbA。c和血糖的切点与微血管 并发症患病和发病之间的关系。表3和表4显示了 GRADE表格中的相关证据。基于以上证据及过去 3年检测技术的进步，专家组建议在合适的条件下， 即标准化的检测、变异率低而且实验结果可校准至 IFCC标准的前提下，可以应用HbA。C作为糖尿痛 的诊断标准。而且，各个国家应该根据本国实际情 况决定HbA。c诊断标准的应用是否可行。局部地 区是否应用该标准则应综合考虑费用、检测仪器情 况、人群特征、是否具有国家质量保证体系维护实验 结果的真实可信度等一系列实际问题。公共卫生政 策制定者在将HbA。C作为诊断标准推广应用前，首 先应保证在初级医疗卫生单位血糖检测的准确性。 专家组同时认为目前尚无足够的证据对HbA。c低 于6．5％的解释作出正式建议。 尚需在各主要种族中进行有关血糖及HbA，C 水平对于大血管及微血管并发症预测准确性的长期 前瞻性研究。同时应当成立专门工作组对HbA。C 及血糖检测方法学问题进行全面分析。 对于无临床表现的患者，不能仅凭一次血糖或 HbA，c检测结果的异常而诊断糖尿病。诊断糖尿 病需要至少另一次HbA。c或空腹血浆血糖或随机 血糖或口服葡萄糖耐量试验结果在糖尿病的范围 内。同时诊断应建立在当时所能提供的最好的检测 设备的基础上，应该避免使用血糖监测仪和单次使 用的HbA。C试剂盒检测诊断糖尿病(除非是唯一的 设备或其具有严格的质量控制体系)。 建议应用血糖或HbA。c作为诊断手段，但如果 同时应用两种检测手段而且均达到了各自的诊断标 准，此时可以做出明确诊断。如果只有一种检测方 法的结果异常，必须有另一次该种检测方法结果异 常才能确定糖尿病的诊断。 越来越多的无症状个体在筛查项目中被发现血 糖异常，因此诊断的确定性十分重要。如果进一步 的确证试验不能确诊，通常建议该个体进行周期性 规律复查，直到糖代谢状态得到明确。 Fl咐(mmoi／L)2．3—4．5-4．7-4．8．4．9-5．1-5．1-娩一铀一5．4_5．5-516—5．7-5t8—6．肚6．2-6A-鲫．一7．8．10|卜 2hPG(mmol／L)1．7—40—4．9—5．3—5．6—5．9-6．2-6．5-&8_7．2-7．5-＆o-&5-9．0—9．7-lo．6-11．8-扭．4-15．9—20．0一 HbAic06)2．8-t6—4．7-4．9-5．0-5．0-5．1-5．2—5．3—5_3—5．4—5．5-5．6—5．7—6．8-5．9-6．1-6．4—6．9—8．1一 图1 DETECT一2研究中糖尿病视网膜病变(≥中度非增殖性视网膜病变)患病率与FPG、2hPG、HbAlc二十位数分布间的关系 注：20个样本量相同的组 m H 挖 m 8 6 4 2 O 8瞄a皇l口星瓜J08番翟星 万方数据 主垦蕉垦煎塑查!!!!堡!旦笙!!鲞笙!塑曼垡!』堕!!!!塑!』!!!!型!!!!：塑!：!!!型!：1 4．0 4．5&O5．5 6．0 6．5 7．0 7．5 8．0 8．5 9．0 9．5 10．010．511．011．512．012．5 13．013．514．014．515．0+ 4．0 5．O 6．0 7．0 8．0 9．0 10．0 11．0 12．0 13．0 14．0 15．0 15,0 17．0 l＆O+ 4．0 4．5 5．0 5．5 6．0 6．6 7．0 7．5 8．0 8．5 9．0 9．5 10．0 10．5 11．0 11．5 12．O+ A B C ltbA,cby0．5％intervals 图2 DETECT一2研究中将FPG和2h_PG按0．5mmol／L区间及HbAlC按0．5％区间划分时任何视网膜病变及糖尿病视网膜病变的患病率 表1 与微血管并发症相关的HbA。c、FPG和2hPG切点 叫agiurieta1．视网哟莳变 、R2 "(I】a}3elesCare。(陌r|||I线分析)5“。 inpress) 视网膜病变 (对十分位分布＆4～＆8 的目测) 勰耖“垩瓢人群 ≥＆7(1997) 一整个人群 ⋯ 塑鐾辈慧扎况s一整个人群 7⋯ p晖瞰，，C。_z。rnm视网膜病变≥＆2 itree．．(1997) 7⋯ hoeta1． 视网膜病变 >17．3(2000 a) M，Canoeeta1．视网膜病变 (1994) 与wHO相当 戳E曲线分析 M衄keta1．视网膜病变 (2004) ≥7．0 洳1 ≥矗7 ≥58 五ppetaL 视网膜病变≥＆l NR NR (2006) 微最白蛋白尿≥丘1 陋 № 视网膜病变△ 潍0 NR NR 微情白蛋白尿 NIL 一 一 ≥畦5 Q87 ＆4～68 NR ≥7．2 NR ≥：＆6 Q85。 ≥最7 NR ≥7．0 NR ≥7．2 NR ≥黾8 NR ≥：&4 Q96 ≥黾5 NR 8l ≥lZ4 Q田 NR 9．争一1Q6NR 100 ≥11．5 隅 涨 ≥14．4 n86。 NR ≥1Q8 NR 陬 ≥11．0 陋 80 ≥13．0 哝 77 ≥11．1 NR 87 ≥1L1‘ Q90 际 ≥11．0 NR ∞∞；5}∞；13∞坫m 0 O 蛞∞嚣摹}弱舯：2加0 0 稻∞弱∞翡∞坫蚰0 O ^邑8蠹胃≯如工d^。6)ou岳lB》舢ld^邑∞o善ald 98 腿 肋 腿 胀 脓 缸两5j腿 鼹 陬 鼢 陬 胀 涨 88裙舒陬 龆 陬 阻 陬 腿 哝 阻髓砑胀 胀胀陬限胀涨陬脉隰胀腿胀狲脉胀脉 陬脉陬 一 涨腿限 一 腿m腿 一荔誉 {8 瞰 瑚 呈董 腿 腿 衢丌5；陬 限脉胀 {8 涨 鼹 陋 陬 腿 符敏舯陬 啪 腿 涨 咙 m 陬 涨陬嘶腿 万方数据 ·8· ±虽焦星丛盘查!!!!生!旦笙!!鲞箜!塑曼!!!』坚!!!!笪!』!!!!型!!!!!∑!!：!!!堕!：! 表2 与糖尿病并发症发生相关的HbA．c和FPG的切点 结局 研究数量 研究设计]磊i—面亲塑巢竺譬笔型篱三凳曼芋丽最终质量效果重要性研究设计]葫丽—面骚—jij磊F■i雨丽面■丐西丽最终质量效果 重要性 l摹于84％的敏感性和86％的特异性；2一个研究联合分析了包括29819例参加者的8项研究；3尽管不是一个严重缺陷．一个研究过多 纳入了糖尿病患者；4这4项研究未报告HbAlc预测存在微血管并发症的敏感性和特异性。 表4 HbA。C与发生的微血管并发症的GRADE表 2基于16％的敏感性和97％的特异性；2因数据来自一个研究，无法评估不同研究结果的一致性；。未报告可信区间，因此无法评估精确 性l4这项研究未报告HbA·c预测发生微血管并发症的敏感性和特异性。 万方数据 主垦焦垦宣盘查!!!!星!旦笙!!鲞箜!麴曼bi!』望堕!!!箜!!!璺!!!z!!!!：!!!：!!：堕!：! 附录l一些影响HbA，e测定结果的因素’Ez53 1．红细胞生成 HbAlc升高：铁、维生索Blz缺乏，红细胞生成减少。 HbAlC降低：使用红细胞生成素，铁，维生素B-2。网织红细胞 增多，慢性肝脏疾病。 2．异常血红蛋白 血红蛋白化学或基因改变：血红蛋白病、HbF、高铁血红蛋白可 能升高或降低HbAlc。 3．糖化过程 HbAlc升高：酗酒，慢性肾衰竭，红细胞内pH值降低。 HbA】c降低：阿司匹林，维生索C和E，某些血红蛋白病，红细 胞内pH值升高。 HbAlc变异：遗传因素。 4．红细胞破坏 HbAlc升高：红细胞寿命延长：脾切除术。 HbAlc降低：红细胞寿命缩短：血红蛋白病，脾肿大。类风湿关 节炎或某些药物如抗反转录病毒药物、病毒唑、氮苯砜。 5．化验 HbA—e升高：高脾红素血症，氨甲酰血红蛋白，酗酒，大剂量应 用阿司匹林。长期使用鸦片类物质。 HbAlC变异：血红蛋白病。 HbAlc降低：高甘油i酯血症。 ’上述一些干扰因素在某些检测方法中难以被发现 附录2各种HbA，c检测方法的优缺点 检测方法 原理 优点 缺点 离子交换HbAlc的等电位能够发现血红蛋 化学层析点比其他血红蛋rt变异体的峰，试 白成分低，电泳速验精确度高 度高于其他血红 蛋白成分 硼酸亲和血糖与m一氨基苯受血红蛋自病、 层析 硼酸结合HbF和氨甲酰血 红蛋白的影响小 免疫分析抗体与葡萄糖和不受HbE，HbD 8链的410N末或氨甲酰血红蛋 端氨基酸的结合 白的影响 形式多样相对易 于推广使用 血红蛋白病、 HbF、氨甲酰血红 蛋白会对检测产 生f：扰，但口前离 子交换法校正了 HbF，可以消除 HbF和氧甲酰血 红蛋白的影响 不仅检测S链N 末端缬氨酸的糖 化水平．也检测B 链其他部位和a 链的糖化水平 堕量兰鱼蕉壁垡坠垒21鳖塑笪垡壁盛 项目 血糖HbAlo 患者检测前如果用于诊断，则要求 无 准备 严格 样本保存 对快速处理、血浆或血清避免在温度>23。C的条件 分离并至少保存于4。c下保存超过24h。应存放 要求严格 在4。C条件下(最少稳 定1周) 检测方法 标准化 日常校准 干扰因素： 疾病 应用广泛 尚不能全世界广泛应用 根据参考方法进行标根据参考方法进行标准化 准化 充分 充分 严重疾病可能使血糖严重疾病可能缩短红细胞 升高 寿命并降低HbAlc数值 血红蛋白病在非患者中影响小 血红蛋白病无影响 表氆 可能在某些方法中影响测 定结果 大多效检测不受影响 费用 在大多数中低收入国家大多数中低收入国家无法 可以负担 负担 ·9‘ 本报告起草专家组名单 本领域专家： 本报告起草专家组名单：DrMoniraAL AROUJ(科威特)、DrGeorgeALBERTI(英国)、Dr StephenCOLAGIURI(澳大利亚)、DrEarlFORD (美国)、DrAndrewHATTERSLEY(英国)、Dr TakashiKADOWAKI(日本)、DrAkeLERN— MARK(瑞典)、DrLinongJI(中国)、DrAyesha MOTALA(南非)、DrDavidNATHAN(美国)、Dr AmbadyRAMACHANDRAN(印度)、DrMaria— In色sSCHMIDT(巴西)、DrJonathanSHAW(澳大 利亚)、DrMartinSILlNK(比利时)、DrJan SKRHA(捷克)、DrEugeneSOBNGWI(喀麦隆)、 DrMichaelSTEFFES(美国)、DrJaakkoTUOM— ILEHTO(芬兰)、DrPninaVARDI(以色列)、Dr NicholasWAREHAM(英国)、DrPaulZIMMET (澳大利亚) 非本领域评阅人： DrPabloASCHNER(哥伦比亚)、DrKnut BORCH-JOHNSEN(丹麦)、DrKaushikRA— MAIYA(坦桑尼亚)、DrSidartawanSOEGONDO (印度尼西亚) WH0职员： DrAlaALWAN、DrFionaADSHEAD、Dr ShanthiP．B．MENDIS、DrGojkaROGLIC、DrA卜 bertoBARCEI，O。 参 考 文 献 ZimmetP，AlbertiKG。ShawJ．Globalandsocietalimpliea- tionsofthediabetesepidemic．Nature，2001，414：782—787． AlbertiKG，ZimmetP，ShawJ．InternationalDiabetesFeder- ation±aconsensusonType2diabetesprevention．DiabetMed， 2007．24：451-463． 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