急性心肌梗死并发心源性休克的临床治疗分析

中国现代药物应用2011年 1月第 5卷第 l期 Chin J Mod Drug Appl，Jan 2011，Vo1．5，No．1 对照组 28例，年龄 33—52岁，平均(41．6±1．5)岁；病程 11 个月 ～9年。治疗组 28例 ，年龄 3l～55岁，平均年龄(40．5 ±1．2)岁；病程 1～8年。部分患者可有乏力、腹胀、食欲减 退 ，恶心、右季肋部不适或隐痛等症状。两组资料比较差异 无统计学意义，具有可比性。 1．2 诊断标准及实验室检查 依据中华医学会肝脏病学会 脂肪肝和酒精性肝病学组 2006年修订的诊断标准 J。血清 学检测：于清晨采取空腹血，检测患者的肝功能、血脂。各指 标正常值为 ：血清谷丙转氨酶 (ALT)0—41 IU／L、谷草转 氨酶(AST)O一40 IU／L、碱性磷酸酶(ALP)39～117 IU／L、总 胆固醇(TC)2．33～5．69 m mol／L、三酰甘油(TG)O．5 6～2．3 1113 mol／L。56例患者血清转氨酶达到正常值上限的 1．6倍 ， 三酰甘 油 (TG)≥2．6 mmol／L，总 胆 固 醇 (TC)≥6．5 in mol／Lo 1．3 治疗方法 2组患者在治疗期间均嘱其调节不良生活 习惯 ，坚持锻炼，低脂饮食 ，控制体重。对照组采取西药治 疗 ，口服罗格列酮4 mg，2次／d；非诺贝特胶囊 ，0．1 g／次，3 次／d；熊去氧胆酸每次 150 mg，3次／d。治疗组在 VI服罗格 列酮、熊去氧胆酸的基础上，服祛脂愈肝汤(白术 15 g，茯苓 15 g，泽泻 20 g，山楂30 g，枳壳 15 g，郁金 12 g，半夏9 g，石菖 蒲 6 g，白芍药 10 g，丹参 15 g，绞股蓝6 g，何首乌 10 g)每 日 1剂，100 ml，2次／d。 1．4 疗效判定标准 显效：临床症状、体征消失，肝体积 回 缩至正常，或回缩≥2 em；肝功正常，TG下降 ≥4O％，TC下 降 ≥20％。B超或 CT显示肝像图正常。有效：I临床症状、体 征减轻，肝肿大 回缩 <2 em，B超或 CT检查为轻度改变 ， ALT、AST较治疗前下降≥5O％，TG较冶疗前下降t>20％，但 <4o％，TC较治疗前下降 >l 0％ ，但 <20％。无效：症状、体 征及 B超、CT及实验室检查指标未达以上标准或仍在进 展者 。 1．5 统计学方法 采用 SPSS 11．5统计软件进行数据， 两组间率的比较采用 t检验，计数资料用 检验，P<0．05 差异有统计学意义。 2 结果 对照组显效 15例，有效 10例，无效 3例，总有效率 · 27 · 89．3％，治疗组显效 18例，有效 9例 ，无效 1例，总有效率 96．4％；治疗组疗效明显优于对照组，两组差异有统计学意 义 ，P<0．05。 3 讨论 适量运动和节制饮食控制体重、改善胰岛素抵抗和调整 血脂紊乱是治疗非酒精性脂肪性肝病的基本措施。目前用 于改善胰岛素抵抗的药物主要有噻唑烷二酮类等，如：罗格 列酮等。调整血脂紊乱主要有苯氧乙酸类 ，妯Il【， 特 等。但两种药用药期间需注意 ，部分患者可出现肝损伤，用 药期间应注意检查肝功能。熊去氧胆酸可通过促进胆汁 中 脂质的分泌而减轻其在肝脏的沉积，故也可用于本病 的治 疗⋯。但从本文研究中可看出，单纯西药治疗总有效率低于 中西药结合。本文中采用的中药功效主要如下。自拟祛脂 愈肝汤，药选白术、茯苓、泽泻健脾利湿，使痰无滋生之源，赤 芍、桃仁、丹参活血化瘀通络；山楂行气化瘀，消积，消血脂； 枳壳、郁金行气消积除满；石菖蒲、半夏化湿浊，醒脾开 胃，进 食消胀。制首乌补益精血，润肠通便。动物实验表明：丹参 有降低肝内脂肪(特别是三酰甘油)的作用 ，认为丹参促进脂 肪在肝细胞中的氧化作用 J。何首乌可使实验动物肝中三 酰甘油降低达 52％ ，其所富含的卵磷脂能阻止胆固醇在肝内 沉积 J。绞股蓝所含绞股蓝总甙能抑制血清中性脂肪、胆固 醇、过氧化脂质以及肝过氧化脂质的增加 ，能降低血脂，治疗 高脂血症。切中病机，使痰、湿、瘀得祛，肝之疏泄、脾之健运 恢复正常 。 参考文献 [1] 邹萍，魏武．内科学．人民卫生出版社，2007：301-302． [2] 中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组．非酒精性 脂肪肝病诊断标准．中华肝脏病杂志，2006，1 6(3)：161—163． [3] 白洁，邓彩云，史美嫒 ，等．中西医结合治疗非酒精性脂肪肝的 临床观察．中国煤炭工业医学杂志，2005，8(8)：910-911． [4] 李金福，潘伟．中西医结合治疗非酒精性脂肪肝 60例临床观 察．中外医疗，201O，29(11)：49—190． [5] 翁维良．降血脂中草药研究进展．天津中医，1986，3(1)：34． [6] 邓文龙．何首乌研究进展．中草药，1987，18(3)：42． 急性心肌梗死并发心源性休克的临床治疗分析 赵 明琴 【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死并发心源性休克的临床治疗。方法 回顾分析 3O例急性心肌 梗死并发心源性休克患者的资料。结果 经对患者积极抢救，有效病例在住 院期间休克得以纠正并存 活。结论 临床上早期诊断、及时治疗有效提高抢救成功率。 【关键词】 心肌梗死；心源性休克；抢救 急性心肌梗死(ArdI)是最严重的心血管急症，心源性休 克又是 AlVlI最危重的并发症之一 ，心源性休克可 由多种心 脏病引起，如心肌炎、心肌病、心包疾病、主动脉和二尖瓣狭 窄或左房黏液瘤、心肺血管旁路移植术后等 ，但 AlVlI是其最 常见的原因⋯。现将黑龙江省双城市中医院近年来收治的 3O例 AMI并心源性休克患者临床治疗体会如下。 1 资料与方法 作者单位：150100 黑龙江省双城市中医院 1．1 一般资料 本组30例患者，男 l9例，女 11例 ，年龄 50 — 71岁，平均 64岁。心源性休克发生在 AMI后 2 h者 18 例 ，2～24 h者 7例，AMI发病后 3～7 d出现心源性休克者 5例。 1．2 心源性休克诊断 并满足以下 4个条件：①收缩压 < 12 kPa；②无血容量减少；③少尿 ，尿量 <20 ml／h；④器官灌 注不足的表现：如神志模糊甚至昏迷、面色苍白或呼吸困难 等。两组均符合 AMI合并心源性休克的诊断标准。 1．3 梗死部位 急性前壁 1O例，急性广泛前壁加下壁 9 · 28 · 例，急性广泛前壁 9例，非 Q波心梗 2例。临床表现特点：为 烦躁不安、表情淡漠、大汗淋漓、末梢湿冷，收缩压 <80 mm Hg，脉压差≤2O mm Hg，尿量 <30 ml／h。 1．4 治疗方法 支持心功能，使心排量及灌注压能满足全 身需要，尽可能减少心肌缺血、坏死范围，防止梗死面积扩 展。如有呼吸窘迫，可行气管内插管维持通气。静脉采血测 定血电解质和血红蛋 白浓度 ，动脉血作血气分析，留置导尿 管以观察尿量如监测血压、动脉血氧含量和防治心律失常非 常重要。迅速排除或治疗加重休克的因素，抑制心血管药物 如大剂量 13受体阻滞药或麻醉、镇痛药；其他情况如肺栓塞、 气胸或血气胸更需排除。 2 结果 3O例患者发病后即给以紧急治疗。经卧床休息、吸氧、 血管活性药物的应用、镇静止痛、心电监护及血压监测等。 26例患者经积极治疗好转出院，4例患者抢救无效死亡。 3 讨论 心源性休克一般发生于大面积急性心肌梗死或多次心肌 梗死的患者，80％患者在起病24 h发生。一般都有急性心肌 梗死的临床表现 ，但亦有以休克为首发表现而呈无痛性心肌 梗死，多见于老年患者。患者除具有胸痛症状外，休克早期 可表现为脉搏快、弱，心率一般在 100—120~／rnin以上，桡 动脉搏动明显减弱甚至摸不清(股动脉和颈动脉一般仍可触 及)。血压下降是休克的重要指标 ，但如过去有高血压史者 ， 发生休克时，血压虽有显著下降，收缩压可在 10．7 kPa(8O mm Hg)以上，但较发病前血压下降 20％以上，脉压差减 小_2]。由于周围血管收缩，血容量减少可表现为面色苍白， 四肢厥冷，出冷汗。随着休克的加重，大脑由兴奋转为抑制 出现神志障碍，甚至昏迷。肾血流量降低 ，尿量减少 ，尿量 < 2O一30 ml／h。由于低氧血症及肺瘀血，呼吸多浅而快。心脏 听诊心音低 弱，常可 闻及奔马律。肺部 可有程度不等 的 哕音。 绝对卧床休息，立即供氧，有效止痛，尽快建立静脉通 道，尽快进行心电、血压、呼吸、出入量、血流动力学监护，积 20l1生 月箍 5卷第 1期 Chin J Mod Drug Appl，Jan 2011，Vo1．5，No．1 极对症、支持治疗 。如有低血容量状态，先扩充血容量，纠正 水、电解质、酸碱平衡，根据心功能及血流动力学检测资料估 计输液量及输液速度，补充血容量后，休克仍未纠正，应考虑 使用血管活性药物。挽救濒死和严重缺血心肌细胞，尽量缩 小梗死范围，包括：早期溶栓治疗 ，紧急经皮冠状动脉成形术 (PTCA)和冠状动脉搭桥术。 积极治疗并发症，防治脑、肺、肾、肝等重要脏器功能衰 竭 ，防治继发感染。药物治疗同时或治疗无效时，有条件可 采用机械性辅助循环，急性心肌梗死并发心源性休克低血压 时不宜单用血管扩张剂 ，以免加重血压下降，损害最为重要 的冠状循环。当应用肾上腺素能受体兴奋剂把血压提高至 90 mm Hg，即应加用血管扩张剂，可起到以下作用：①减少静 脉回流使肺充血或肺水肿减轻，左心室充盈压下降；②周围 血管阻力降低使心排血量增加，心脏作功减轻；③上述作用 使心肌耗氧量降低，使心肌缺m改善。总之 ，使用血管扩张 剂可进一步改善左心室功能，并有利于限制梗死范围的扩 大。最常用的血管扩张剂是硝酸甘油和硝普钠。心源性休 克时应用硝普钠带来的好处超过窃血现象带来的坏处，净效 应仍有利于心肌代谢。开始剂量通常为 5—1O (kg· min)，然后每 5 min左右增加5一l0 g／(kg·min)。血管扩 张剂治疗特别适用于急性心肌梗死合并机械并发症时，可有 效地减轻二尖瓣反流或左心室向右心室分流 ，增加前向血流 量，是外科手术前的重要治疗措施。血管扩张剂应用时必须 密切监测心率、血压，并注意其副反应的发生；血管扩张剂一 般须与肾上腺素能兴奋剂或机械辅助循环合用，使血流动力 学得到更大的改善并避免对血压的不利影响。 参考文献 [1] 黄从新．急性心肌梗死并发心源性休克．中国实用内科杂志， 2000，20(9)：515-517． [2] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇．临床冠心病学．人民军医出版社， 1994：481-482． 改良硬脑膜减张缝合技术在大骨瓣减压术中的 应用体会 赵德强 康凯 【摘要】 目的 探讨大骨瓣(或称扩大翼点入路)减压术中，改良硬脑膜缝合技术的优点与应用的 注意事项。方法 62例重症需要大骨瓣(或称扩大翼点入路)减压术患者，术中均予以硬脑膜的减张缝 合。结果 改良后的硬脑膜减张缝合技术有许多优点，但仍有部分并发症。结论 改 良的硬脑膜减张 缝合技术是治疗重症脑科患者的一种有效方法，可以减少常规开颅的并发症。 【关键词】 重症；标准大骨瓣减压；减张缝合 在神经外科临床工作中，对重症颅脑损伤、重症高血压 脑出血患者，均需要行大骨瓣(或称扩大翼点人路)减压术， 以挽救生命。为避免标准大骨瓣减压术后的并发症 ，目前 有多种硬膜的减张缝合技术应用于临床 ，如人工硬膜、聂肌 筋膜等 J，但其或费用高，或取材受限，或破坏颞肌完整性等 缺点，本文 自2006年 1月到2009年 12月期间行改良硬 作者单位：112000 铁岭市中心医院 膜减张缝合技术治疗 79例重症颅脑外伤、重症脑出血的患 者 ，发现临床值得推广应用，现总结如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 本组男 50例，女 29例；年龄 l7—73岁，平 均 34．5岁；GCS 3—8分，平均 6．5分。重症颅脑外伤 56例， 重症高血压脑出血 23例。 1．2 临床表现 重症颅脑外伤患者均符合现代神经外科颅 脑损伤标准大骨瓣减压术临床及影像学指征 。重症脑出