急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI） 急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。 治疗策略 　　急性冠脉综合症的抗栓治疗策略 　　急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。 分类 　　急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。 非ST段抬高急性冠脉综合征 　　非ST段抬高急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗。2002年ACC/AHA推出了新的UA/NSTEMI治疗指南其中关于抗血小板和抗凝治疗的建议如下： I类 　　１． 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林 (Level of Evidence: A) 　　２． 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷 (Level of Evidence: A) 　　３． 在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为1 (Level of Evidence: A)－9个月 (Level of Evidence: B) 　　４． 在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上 (Level of Evidence: A)，如果没有出血的高危因素，则可使用9个月 (Level of Evidence: B) 　　５． 在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药5－7天 (Level of Evidence: B) 　　６． 除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝 (Level of Evidence: A) 　　７． 对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 (Level of Evidence: A) IIa类 　　1. 对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 (Level of Evidence: A) 　　2. 与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内接受CABG手术 (Level of Evidence: A)   3. 对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，也可以只是在PCI之前使用 (Level of Evidence: B) IIb类 　　1. 对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂 (Level of Evidence: A) III类 　　1. 没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发LBBB的患者，进行静脉溶栓治疗 (Level of Evidence: A) 　　2. 在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗 (Level of Evidence: A) 　　这一指南长期指导了我们的临床工作。但医学科学的发展十分迅速，近几年来随着各种大规模临床研究的开展和新药物的不断涌现，许多新的循证医学证据摆在了我们面前，指南也应随之更新进步。2004年美国胸科医师协会推出关于血栓性疾病的指南ACCP7，我们就根据ACCP7来谈一谈急性冠脉综合征的抗栓策略。 NSTE-ACS的抗血小板治疗 　　目前临床上常用的抗血小板药物包括：阿司匹林、噻氯吡啶类、双嘧达莫及血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。联合抗血小板治疗将会改善临床预后。 阿司匹林 　　阿司匹林是抗血小板治疗的基础。它作用于血小板内环氧化酶－1(COX-1)，抑制其活性从而减少花生四烯酸的降解，减少TXA2的产生，抑制GpIIb/IIIa受体的活化，从而达到抑制血小板活化的作用。ACCP7对阿司匹林的推荐如下： 　　对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐立即口服阿司匹林75 到325mg，随后每日口服75到162mg (Grade 1A)。 　　Walletin等人的研究证实长期服用阿司匹林能够显著降低ACS患者的死亡和心梗机率，而且这一优势随着时间的延长而逐渐增加。另一项荟萃分析提示在服用阿司匹林的情况下仍发生的ACS意味着较差的临床预后。 噻氯吡啶类药物 　　包括抵克立得和氯吡格雷。他们都是血小板ADP受体的拮抗剂。作用于ADP受体，抑制血小板GpIIb/IIIa受体的活化，从而达到抑制血小板活化的作用。ACCP7对噻氯吡啶类药物的推荐如下： 　　对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随后75 mg/日 (Grade 1A) 　　对于不能马上进行诊断性导管术或冠脉造影后不能在5天内行CABG术的NSTE-ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随后每日75 mg至9到12个月，同时合用阿司匹林 (Grade 1A) 　　对于将在24小时内接受冠脉造影的NSTE-ACS的患者，建议在明确冠脉解剖后再开始服用氯吡格雷 (Grade 2A) 　　对于正在服用氯吡格雷并准备接受CABG手术的患者，推荐术前停用氯吡格雷５日 (Grade 2A) 　　CURE试验的目的是为了研究在阿司匹林治疗的基础上再阻断ADP途径所引起的血小板聚集是否可获益。该试验入选12562例UA/NSTEMI病人，在24小时内随机分组用安慰剂和氯吡格雷（负荷剂量300mg，然后每天75mg）治疗，然后随访3～12个月，所有病人均给以阿司匹林。联合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、或卒中）发生率，安慰剂组为11.5％，氯吡格雷组为9.39％（RR0.80，P＜0.001）。 PCI-CURE为CURE试验的亚组研究，入选2658例病人，随机、双盲分为安慰剂组（n=1345）和氯吡格雷组（n=1313）所有病人均给以阿司匹林。入选病人在行冠状动脉介入（PCI）治疗前平均10天接受安慰剂或氯吡格雷，术后大多数病人接受开放标签药物（氯吡格雷或抵克立得）治疗2～4周，之后再使用研究药物8个月。初级终点（联合心血管死亡、心肌梗死、或紧急靶血管血运重建）安慰剂组为86例（6.4％），氯吡格雷组为59例（4.5％，RR0.7，P=0.03）。氯吡格雷组心血管死亡、心肌梗死事件发生率下降了31％。CURE试验奠定了氯吡格雷在ACS抗血小板治疗中的地位。 双嘧达莫 　　双嘧达莫即潘生丁，是磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制cAMP的产生来抑制血小板的激活。于阿司匹林相比，双嘧达莫不增加胃肠道出血风险，甚至在与华法令合用时也是如此。但目前在NSTE-ACS患者的急性期治疗中没有证据支持双嘧达莫可以替代或与阿司匹林和氯吡格雷合用 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 　　在动脉粥样硬化、血栓形成以及急性冠脉综合征的发病过程中，血小板起非常重要的作用。血小板膜上的糖蛋白（GP）受体与血小板的活力密切相关，其中GPIIb／IIIa受体与纤维蛋白原等的结合是各种血小板激动剂导致血小板凝集过程中的最后共同途径。血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受体拮抗剂通过与GPIIb／IIIa受体结合，抑制血小板凝集，是新一代的血小板抑制剂。ACCP7对Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors推荐如下： 　　对于中高危的NSTE-ACS患者，推荐早期应用依替巴肽或替洛非班，同时合用阿司匹林和普通肝素 (Grade 1A)；对于服用氯吡格雷的中高危的NSTE-ACS患者，推荐同时早期应用依替巴肽或替洛非班治疗 (Grade 2A) 　　对于NSTE-ACS患者，推荐不使用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖已经明确，PCI将在24小时内进行 (Grade 1A) 　　临床试验表明，合用GPIIb／IIIa受体拮抗剂与阿司匹林，比单用阿司匹林和安慰剂更能降低缺血并发症的发生，包括：死亡、急性心肌梗死，需紧急冠状动脉旁路移植木（CABG）或再次介入治疗的发生；不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者应用GPIIb／IIIa受体拮抗剂也可获益，已进行的临床研究包括：PURSUIT、PRISMPLUS、PRISM和 PARAGON。PURSUIT试验中，不稳定心绞痛患者30天死亡和MI的发生率在EPtifibatide组（14.2％）较安慰剂组（15.7％）下降（P＝0.04）。96小时、7天、和6月的死亡和MI发生率也下降1.2％—1.5％。PRISM—PLUS试验中应用阿司匹林、肝素和Tirofiband的不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者7天和30天的死亡率、MI和顽固性心绞痛的发生率较单纯应用阿司匹林和肝素者低，7天时分别为12.9％和17.9％（P＝0.04）；30天时分分别为18.5％和22.3％（P＝0.03）；6月时绝对值仍下降3.0％—3.2％。PRISM试验比较不稳定心绞痛患者应用Tirofiband十阿司匹林和肝素十阿司匹林疗效，前者48小时的联合终点（死亡、MI和顽固性缺血）发生率为3.8％，较后者（5.6％）下降32％（P＝0.01）。GPIIb／IIIa受体抑制剂作为高效特异的抗血小板药是目前急性冠脉综合证最突出的进展，但大规模前瞻性临床研究仍在进行，以进一步了解其剂量、效应及安全性。 NSTE-ACS的抗凝治疗 药物 　　目前临床上常用的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素、选择性间接抗Xa因子抑制剂（人工合成戊糖）、选择性直接抗Xa因子抑制剂（DX-9065a）及凝血酶直接抑制剂。 普通肝素 　　普通肝素与抗凝血酶III结合，增加AT－III活性，从而灭活IIa和Xa等凝血因子。ACCP7对于普通肝素的推荐如下： 　　对于NSTE-ACS患者，推荐短期普通肝素与抗血小板治疗联合应用替代单纯抗血小板治疗 (Grade 1A)； 推荐普通肝素的剂量应根据公斤体重调整，并将aPTT维持于50到75秒 (Grade 1C) 　　一项荟萃分析证实抗血小板与短期普通肝素联合治疗降低２周内NSTE-ACS患者的死亡和心梗率。普通肝素是ACS抗凝治疗的重要基础。 低分子肝素 　　低分子肝素（LMWH）是普通肝素酶解或化学降解的产物，抗凝作用与普通肝素大致相同，由于分子量小（平均分子量4500道尔顿），其抗Xa和抗IIa活性比例增加，对于和血小板结合了的因子Xa亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明显。LMWH与血浆蛋白非特异性结合力较低，因而生物利用度较高，半衰期较长，抗凝效果呈明显的剂效关系，皮下注射吸良好，几乎为100％。以下是ACCP7关于低分子肝素的推荐： 　　对于NSTE-ACS患者，推荐应用低分子肝素替代普通肝素 (Grade 1B) 　　推荐不需要常规监测低分子肝素的抗凝效果 (Grade 1C) 　　对于已经接受了低分子肝素抗凝的NSTE-ACS的患者，建议在PCI术中继续应用低分子肝素抗凝 (Grade 2C) 　　对于已经接受了GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的NSTE-ACS的患者，建议低分子肝素替代普通肝素进行抗凝治疗 (Grade 2B) 　　从荟萃分析中可以看到当前标准的抗血栓治疗是普通肝素（UFH）和阿司匹林。然而，LMWH比UFH在实践和临床上更具有利之处，可以考虑为ACS内科治疗以及正准备进行手术介入治疗的有效的替代方法。可明显减少急性冠脉综合征30d死亡率和复合性心脏事件发生。 间接抗Xa因子抑制剂 　　（人工合成戊糖） 　　目前尚没有充分证据支持fondaparinux可用于NSTE-ACS患者。评价fondaparinux在TE-ACS和NSTE-ACS中应用的安全有效性的大型随机试验目前正在进行。2005年ESC上发布了fondaparinux治疗ACS的第一个大型临床研究OASIS－5的结果。OASIS－5研究是一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，入选了来自41个国家576个中心的20，000例ACS患者。目的是评价fondaparinux治疗ACS的有效性和安全性。结果显示fondaparinux在ACS后9天内在预防心血管事件、死亡和缺血发作方面同enoxaparin一样有效，并且显著降低严重出血并发症。研究显示fondaparinux明显降低ACS事件后1个月内的死亡率，在6个月的随访期内同样有效。这一研究发现表明fondaparinux很可能成为ACS患者抗血栓药的新的选择。 选择性直接抗Xa因子抑制剂 　　：DX-9065a 　　目前尚没有充分证据支持DX-9065a可用于NSTE-ACS患者，其刚结束二期临床研究工作。 凝血酶直接抑制剂 　　水蛭素及比伐芦丁能够选择性的与凝血酶结合，并将其灭活。在临床上多用于肝素诱导的血小板减少性紫癜的抗凝治疗。综合临床实验的荟萃分析提示凝血酶直接抑制剂与普通肝素相比并不能显著减少ACS患者的死亡和心梗的机率，而且增加相关出血风险。以下是ACCP7关于凝血酶直接抑制剂的推荐： 治疗策略 简介 　　对于NSTE-ACS患者， 不推荐DTIs 作为首选抗凝治疗 (Grade 1B) 　　为了使指南更具实践性， 2005年ACC/AHA推出了 UA/NSTEMI GUIDELINE急诊诊疗指南，强调了在急诊室的治疗。根据UA/NSTEMI的危险分层，将患者分为早期保守组和早期介入组，两者治疗策略不同。 早期保守策 　　1. 阿司匹林 (Class IA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA) 　　2. 氯吡格雷服用至少１个月 (Class IA)至９个月 (Class IB)；如不能早期介入，氯吡格雷应在急诊室近早服用 　　3. 依诺肝素或普通肝素 (Class IA) 　　4. 依替巴肽或替洛非班： 　　持续缺血 (Class IIaA) 　　TnI或TnT升高 (Class IIaA) 　　其他高危因素 (Class IIaA) 　　5.非计划行进PCI，阿昔单抗不应早期使用 (Class IIIA) 早期介入策略 　　： 　　1. 阿司匹林 (Class IA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA) 　　2. 低分子肝素或普通肝素 (Class IA)；与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内接受CABG手术 (Class IIaA) 　　3. 如准备早期介入干预应近早使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂 (Class IA) 　　4. 如准备早期介入干预，GP IIb/IIIa受体拮抗剂应与阿司匹林、肝素及氯吡格雷联用 (Class IIaB) 　　5. 如准备行PCI术，氯吡格雷服用至少１个月 (Class IA)至９个月 (Class IB) 　　这一改变将使指南更具操作性和实践性。 　　二． ST段抬高的急性冠脉综合征 　　ST段抬高的ACS主要是指ST段抬高心梗。2004ACC/AHA推出了新的STEMI治疗指南其中关于抗血小板和抗凝治疗的建议如下： 　　I类 　　应立即接受阿司匹林治疗，除非对阿司匹林过敏 (Level of Evidence: A) 　　2. 对因过敏或严重胃肠反应不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可替代阿司匹林 (Level of Evidence: C) 　　接受PCI治疗的STEMI患者，裸金属支架植入后氯吡格雷至少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架至少3个月，紫杉醇洗脱支架至少6个月，无高出血风险的患者应服用至12个月 (Level of Evidence: B) 　　接受CABG手术前应停用氯吡格雷至少5日，最好7日(Level of Evidence: B) 　　皮或外科血运重建的患者均应接受普通肝素治疗 (Level of Evidence: C) 　　接受rt-PA、r-PA或TNK-tPA溶栓的患者应给予静脉肝素治疗，使APTT维持于正常1.5-2倍之间 (Level of Evidence: C) 　　对接受链激酶或尿激霉溶栓、又具有高血栓风险的患者，应静脉给予普通肝素抗凝治疗 (Level of Evidence: B) 　　接受普通肝素治疗的患者应每日复查血小板计数 (Level of Evidence: C) 　　o IIa类 　　接受溶栓治疗的STEMI患者，对阿司匹林过敏或有严重胃肠反应不能耐受者，可用氯吡格雷替代 (Level of Evidence: C) 　　STEMI患者在直接PCI前应尽可能早的使用阿希单抗 (Level of Evidence: B) 　　对于未接受再灌注治疗且没有抗凝禁忌的患者应接受普通肝素或低分子肝素治疗至少48小时 (Level of Evidence: C) 　　对于已知有HIT的STEMI患者，可应用比伐芦丁（bivalirudin）替代普通肝素与链激酶合用 (Level of Evidence: B) 　　o IIb类 　　替洛非班和依替巴肽可在直接PCI前用于STEMI患者 (Level of Evidence: C) 　　接受链激酶溶栓的STEMI患者可应用普通肝素抗凝治疗 (Level of Evidence: C) 　　没有明显肾功能障碍、年龄小于75岁的STEMI患者接受在溶栓治疗时，低分子肝素可能能够更好的替代普通肝素 (Level of Evidence: B) 　　o III类 　　明显肾功能障碍或年龄大于75岁的STEMI患者接受在溶栓治疗时，低分子肝素不能替代普通肝素 (Level of Evidence: B) 　　(一) AMI溶栓前后的抗血小板治疗药物包括：阿司匹林、噻氯吡定及血小板Gp IIb/IIIa受体拮抗剂。 　　1. 阿司匹林 　　ACCP7关于阿司匹林的推荐如下： 　　o 对于急性ST段抬高心梗，无论是否溶栓均推荐立即口服阿司匹林160到325 mg，随后75到162mg/d (both Grade 1A) 　　ISIS-2研究表明阿司匹林与溶栓治疗相结合能够降低AMI患者30天内的死亡率。阿司匹林是抗血小板治疗的基础。所有可疑急性冠脉综合征患者均应立即开始阿司匹林治疗，除非阿司匹林过敏或近期有严重的胃肠道出血史或可疑颅内出血患者。 　　2. 噻氯吡啶类药物 　　ACCP7关于噻氯吡啶类药物的推荐如下： 　　o 对于阿司匹林过敏的患者，建议口服氯吡格雷300mg，随后75mg/d，作为阿司匹林的替代治疗 (Grade 2C) 　　ACCP7推出时研究氯吡格雷在急性心梗应用的两个大规模临床研究尚未得出结果。这两个研究是CLARITY和COMMIT研究，均在2005年ACC大会上发布了试验结果。这两个研究提示氯吡格雷能够增加溶栓后TIMI III级血流的机率，能够降低AMI患者的死亡及再梗率，同时并不增加出血风险。CLARITY和COMMIT试验确定了氯吡格雷在AMI治疗中的地位，这在以后的指南中将会有所体现。 　　3. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 　　Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors在AMI中的地位并没有得到证实，在研究中发现标准剂量阿昔单抗、半量r-PA或TNK-tPA及静脉低剂量普通肝素联合治疗并不能降低AMI患者死亡率，反而增加其出血风险。ACCP7关于Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors的推荐如下： 　　o 不推荐使用标准剂量阿昔单抗、半量r-PA或TNK-tPA及静脉低剂量普通肝素联合治疗替代标准剂量r-PA或TNK-tPA治疗方案 (Grade 1B) 　　o 建议不要将链激酶与任何一种GP IIb/IIIa受体拮抗剂联用 (Grade 2B) 　　ＴＩＭＩ １４和ＳＰＥＥＤ等研究显示，联合应用低剂量ｒＰＡ＋阿昔单抗较单用全量ｒＰＡ显著增加患者早期冠脉开通率，但更大规模的ＧＵＳＴＯ Ｖ 研究结果却未能证实阿昔单抗能够降低ＳＴＥＭＩ死亡率。尽管ＡＤＭＩＲＡＬ研究显示，在高危患者中早期应用阿昔单抗可能明显改善冠脉开通率和临床预后，但当支架用于直接ＰＣＩ时，ＣＡＤＩＬＬＡＣ 显示联用阿昔单抗仅提供较少或非剂量依赖的效益。因此，阿昔单抗在治疗ＳＴＥＭＩ患者中的地位尚不明确?尚需更多更大规模临床研究证实。 　　（二） AMI溶栓前后的抗凝治疗包括：普通肝素、低分子肝素及凝血酶直接抑制剂 　　1. 普通肝素 　　ACCP7对普通肝素的推荐如下： 　　o 对于接受链激酶溶栓的患者，建议给予静脉普通肝素5000U bolus, 随后小于80 kg者给予1000 U/h，大于80 kg者给予800 U/h抗凝治疗，监测aPTT在50到75秒之间 (Grade 2C)；或皮下注射普通肝素12500 U q12h 48小时 (Grade 2A) 　　o 对于有系统或静脉血栓栓塞高危因素（前壁心梗、泵衰竭、既往栓塞史、房颤及左室血栓）的患者，推荐在接受链激酶溶栓的同时给予静脉普通肝素抗凝治疗 (Grade 1C＋) 　　o 对于接受rt-PA、TNK-tPA及r-PA溶栓治疗的急性心梗患者，推荐给予静脉普通肝素抗凝治疗48 小时（60 U/kg bolus，最大4000 U；随后12 U/kg/h，最大1000 U/h），将aPTT维持于50到75秒 (Grade 1C) 　　在ISIS-3和GISSI-2研究中，普通肝素作为溶栓的后续治疗，能够减少肝素治疗期间AMI患者的死亡率，但这一效果在30天时消失。但在GUSTO-I研究中，普通肝素作为t-PA溶栓的后续治疗，结果表明普通肝素能够增加溶栓后梗塞相关动脉的开通率，并能减少30天内AMI患者的死亡率及再梗率。 　　2. 低分子肝素 　　ACCP7对低分子肝素的推荐如下： 　　o 对于接受TNK-tPA溶栓、年龄小于75岁、肾功能代偿期（男性Cr< 2.5 mg/dL；女性< 2.0mg/dL）的患者，建议给予依诺肝素（静脉30mg bolus；随后皮下注射1 mg/kg q12h）抗凝治疗至溶栓后7日 (Grade 2B) 　　近期的一些试验为我们正确理解如何治疗ＳＴＥＭＩ患者提供了有益的帮助。ＡＳＳＥＮＴ－ＰＬＵＳ，ＨＡＲＴ ＩＩ等已经证实，用ｒｔ－ＰＡ、ＴＮＫ－ｔＰＡ 或链激酶进行溶栓治疗，低分子肝素钠（法安明和依诺肝素钠）作为辅助的抗凝血酶制剂效果至少等同或优于ＵＦＨ。正在进行的Extract TIMI-25研究比较依诺肝素和普通肝素在ＳＴＥＭＩ患者溶栓治疗中的安全性和有效性。主要观察终点是评价随机分组后３０天内，使用依诺肝素对照于普通肝素是否降低联合终点事件的发生率，其他评价指标包括需要紧急血运重建的心肌缺血和卒中。该研究的结果可能会最终奠定LMWH在STEMI治疗中的地位。 　　3. 凝血酶直接抑制剂 　　ACCP7对凝血酶直接抑制剂的推荐如下： 　　o 对于接受链激酶溶栓治疗的急性ST段抬高心梗患者，建议不要常规使用比伐芦丁 （bivalirudin）抗凝治疗 (Grade 2A) 　　o 对于接受溶栓治疗的已知或可能患有肝素诱导的血小板减少性紫癜的患者，推荐给予t-PA溶栓及水蛭素抗凝治疗 (Grade 1A)；链激酶溶栓及比伐芦丁抗凝 (Grade 2A) 　　水蛭素及其衍生物多用于患有肝素诱导的血小板减少性紫癜的AMI患者，替代肝素治疗。 　　STEMI的抗栓治疗策略 　　o 接受溶栓治疗的患者 　　阿司匹林＋氯吡格雷＋短期普通肝素/低分子肝素 　　o 接受直接PCI的患者 　　阿司匹林＋氯吡格雷＋GP IIb/IIIa受体拮抗剂＋短期普通肝素/低分子肝素 　　三． 　　在急性冠脉综合征中，抗栓治疗处于非常重要的地位。对于非ST段抬高的ACS，抗栓治疗可以阻止血栓进发展，保护缺血心肌不进一步坏死；对于ST段抬高的ACS，抗栓治疗可以加速溶栓剂诱发的血管再通，提高溶栓再通率，减少溶栓后血管再闭塞和（或）再梗死的发生，减少心绞痛复发，提高生活质量。通过上述机制，抗栓治疗可以改善ACS患者的近、远期预后，降低病死率。 　　最近发表的ICTUS研究结果表明在接受强化药物治疗（阿司匹林＋依诺肝素48小时＋氯吡格雷＋强化降脂；介入组另加用阿昔单抗）的ACS患者，早期介入和选择性介入策略的1年终点事件率分别为22.7％和21.2％ (RR1.07; 95％CI 0.87 to 1.33; P=0.33) 。ICTUS研究的结果出人意料，虽然其中存在多种因素的影响，但是应该看到选择性介入组的1年死亡率很低（2.5％，与早期介入组相同）。两组患者均接受了积极抗凝、抗血小板及强化降脂治疗，可能正是这些被低估了的辅助药物治疗弥合了两组之间的差距。我们对急性冠脉综合征中的抗栓治疗给予充分的重视。 其他信息 　　日发现血管内镜检查可预测急性冠脉综合症风险 　　据《美国心脏病学杂志》最近的一文章称，日本科学家最近研究发现，血管内镜检查能有效检测急性冠脉综合症不稳定患者，能预测血管中有多个黄色斑块的患者较高的发病风险。 日本Osaka警察医院的研究人员选取了552例接受插管和血管内视镜检查以诊断冠状动脉疾病的患者进行了分析，随访观察新发急性冠脉综合症事件的患者，根据所有检测到的黄色斑块中的黄色密度分为1、2、3级。而且，记录冠状动脉中黄色斑块的数量（NYP）和黄色斑块的最大黄色分级（maxYP）。结果，经过平均57.3个月的随访期后，39例患者发生急性冠脉综合症，发生与没有发生急性冠脉综合症事件的患者的maxYP没有统计学意义，但发生急性冠脉综合症患者的NYP明显高于未发病者。进一步的分析结果提示，NYP和多血管疾病是发生急性冠脉综合症的独立预测因素。研究人员称，可以通过血管内镜检查来评价患者发生急性冠脉综合症的风险，并根据评估改变治疗方法。