CTA CTAP肝脏射频消融评价

!作者简介"宋莉!"MBBL"#女#山东淄博人#在读博士$研究方向%肿瘤的介入治疗$ !通讯作者"佟小强#北京大学第一医院介入血管外科#"###IS$TF-(1)%iP+＿""!K&"QI?2%- !收稿日期"!##QF#IF#A""!修回日期"!##QF#KF!A ;9.%)$%*0#0%)0-%.#23.1,;9.%)$%*0-%.#23*1$+.’".)*1-)2$%.#$")*( %$
&$052$#.)*(6.’*-1.1(*$&.5)$%%.,*05%$P"$1(3./’.)*01 I#129%#Q#128%&6(M%&’7!#3"12$%&’#,"12E%’#3"12!/&6#8+0&%(C-&’#9R,6’7(P%’7 !<4>&?@)4’@6A:’@4?L4’@%6’&;&’5R&.K-;&?I-?74?C#F4S%’7+’%L4?.%@CO%?.@*6.>%@&;#T4%D%’7"###IS#!/%’&" 78!9:7;9"$)20,&"8+%+()%7!M6(F +1&0+4@1+,IS)&41%04@&5&&05%))&.#102)*.103!"6(+1&0+4@1+,651-(5/,&6(+%2&))*)(52(5210%-(!!!)&41%04"(0.A6(+1&0+4 @1+,,&6(+12-&+(4+(4&4!"!)&41%04"?8))2(4&4*0.&5@&0+D$8b(0.D$8(7+&5C:8@1+,10"-%0+,#(0.D$8b[D$8 5&4*)+4@&5&2%-6(5&.@1+,5%*+10&2%0+5(4+&0,(02&../0(-12D$@,12,@(46&57%5-&.0&(5+,&4(-&+1-&?$,&710().1F (30%414@(4(2,1&’&.4/0+,&+12())/1P)&41%04!"B?QN"4,%@&.6&57*41%0.&7&2+(++*-%5-(5310%0 D$8b(0.&0,(02&-&0+%7+,&2%55&46%0.1035&31%0%0&(5)/D$8(0.,/6%.&041+/%0.&)(/&.D$8#2%-6(+1<)&@1+,5&41.F *()+*-%5?E0&)&41%0!!?MN"4,%@&.6&57*41%0.&7&2+%0D$8b#&0,(02&-&0+%0&(5)/D$8(0.4)13,+,/6%.&041+/%0 .&)(/&.D$84*33&4+103’1(<)&+*-%5#,%@&’&5+,&5&@(40%2,(03&Q-%0+,4)(+&5?$,14)&41%0@(42%041.&5&.+%<&6%4+F C:82,(03&102)*.103107)(--(+%5/65%2&44710())/?l(4&.%0+,&710().1(30%414-&0+1%0&.(<%’&#+,&(22*5(2/%7D$8b[ D$8(0.5%*+10&D$@(4MB?"N !II&IS"(0.BM?SN !!B&IS"#5&46&2+1’&)/?$,&5&@(441301712(0+.177&5&02&104&041+1’1F +/(0.(22*5(2/<&+@&&0D$8b[D$8(0.5%*+10&D$#@,1)&+,&.177&5&02&1046&217121+/@(40%+41301712(0+?;01(’"&*01" D$8b[D$82(0(22*5(+&)/.177&5&0+1(+&0%0F+*-%5%*4+144*&(0.’1(<)&+*-%5#65%’1.1032%55&2+107%5-(+1%07%5&’()*(F +103+,&5(6&*+12&7712(2/%7C:8? ?@AB<:C!"$%-%35(6,/#XF5(/2%-6*+&.’8031%35(6,/’Z1’&50&%6)(4-4 ;97Q联合;97评价肝脏恶性肿瘤射频消融术疗效 宋"莉!佟小强!!王"健!杨"敏!王"超!许开元!吕永兴 !北京大学第一医院介入血管外科#北京""###IS" !摘"要""目的"探讨动脉F间接门静脉造影D$!D$8b"联合肝动脉造影D$!D$8"对评价肝脏恶性肿瘤射频消融疗效 的应用价值$方法"!M例肝恶性肿瘤患者!共IS个病灶"经射频消融治疗后行D$8b[D$8检查#其中原发性肝癌!" 例!!个病灶(转移癌A例"!个病灶$全部病例行D$8b[D$8检查#并与同期常规增强D$ 检查结果比较$结果" D$8b[D$8观察的IS个病灶中#!B个!BM?KN"病灶在D$8b(D$8及延时各时相均未强化#提示肿瘤完全灭活’Q个 !"B?QN"病灶边缘D$8b未见强化#D$8示局部增强#延时扫描低于正常肝脏密度#判断有肿瘤残存’"个!!?MN"病灶 边缘在D$8b呈灌注缺损#在D$8动脉期有轻度强化#并在延时扫描时稍低于正常肝脏密度#怀疑为肿瘤复发#随访Q个 月无复发迹象#最终诊断为术后反应$最终诊断依据影像学检查并结合肿瘤标志物水平(穿刺活检(I个月以上随访进行 综合判断$以最终诊断为金标准#D$8b[D$8在诊断肿瘤复发或残余的灵敏度和准确率优于常规D$#其差异有统计学 意义#在特异性方面无统计学差异$结论"D$8b联合D$8可准确地判断射频消融后肿瘤灭活程度#是评价射频消融疗 效的有效方法#优于常规增强D$#有较高临床应用价值$ )III)中国介入影像与治疗学!##Q年第I卷第K期"D,10VH0+&5’H-(3103$,&5#!##Q#R%)I#9%K 万方数据 !关键词""体层摄影术!X线计算机"血管造影术"肝肿瘤 !中图分类号""CBIK?B"CA"S?SI"!文献标识码""8""!文章编号"""QB!FASBK#!##Q$#KF#IIIF#S D"引言 射频消融术#5(.1%75&i*&02/(<)(+1%0!C:8$现已 广泛应用于肝脏恶性肿瘤的治疗!其优点在于消除局 部肿瘤病灶的同时最大可能地保护了正常肝脏组织! 对小肿瘤的疗效已与外科手术切除等同%"!!&’但对于 射频消融术后的疗效评价!尤其是在肿瘤残余复发与 炎性反应的鉴别上尚无特别理想的影像学检查手段’ 本研究尝试使用动脉F间接门静脉造影D$#D$(5+&F 51%6%5+%35(6,/!D$8b$联合肝动脉造影D$#D$(5F +&51%35(6,/!D$8$评价射频消融术的疗效!探讨 D$8b[D$8在随访中的作用!并与同期常规D$的 检查结果进行比较’ E"资料与方法 "?" 研究对象"!##K年I月LM月行射频消融患者 !M例共IS个病灶!其中包括原发性肝癌!"例!!个 病灶!转移癌A例"!个病灶’原发性肝癌及转移癌共 "I个病灶经穿刺活检确诊!!"个病灶经D$(WC等影 像学检查(瘤标及临床转归证实’男"A例!女""例! 年龄IK%B!岁!平均#Q"p"#$岁’ "?! 方法"所有患者均接受超声引导下肝脏恶性肿 瘤射频消融术#消融仪型号为TZTd$CE$EW ;H$$ "#Q$!射频消融后"个月行D$8b[D$8检查!I例 患者"个月后再次行D$8b[D$8!同期行D$检查! 随访评价I%M个月’ 所用D$扫描仪为 YTZ13,+46&&."Q螺旋D$’ 常规D$扫描层厚K--!使用高压注射器以I-))4 的速度推入"##-)#I##-3H)-)$对比剂’造影前(对 比剂注入开始后IK4(Q#4分别扫描!获得平扫(动脉 期(门脉期图像’消融灶动脉期(门脉期无明显强化及 退出判定为肿瘤灭活#图"(!$’ D$8b[D$8过程*双侧股动脉穿刺!分别将两 根导管留置于肠系膜上动脉和肝总动脉!然后将患者 移送至D$室’行D$8b时经肠系膜上动脉注入对 比剂M#-)#"K#-3H)-)$!速率I-))4!注药开始!!4 后开始扫描’D$8 进行双期扫描!在 D$8b结束K -10后进行以免肝脏内对比剂残留影响扫描结果’将 !#-)#"K#-3H)-)$对比剂通过肝总动脉注入!速率 "?K%!-))4!于注药开始B4后进行动脉期扫描!并在 动脉期扫描结束I#4后进行延时扫描’层厚均为K --’D$8b用以观察肝脏内有无门静脉灌注缺损 区!D$8动脉期扫描用以观察肝脏内异常强化区!而 延时扫描则用于观察对比剂有无流失或有无延时强化 现象’各期均未增强提示肿瘤完全灭活#图I(S$!动 脉期肿瘤内或边缘增强(并在延时扫描时呈低密度#与 正常肝组织比较$!则提示肿瘤的残留或复发’ 图E!H"原发性肝癌射频消融后"个月复查"图E"常规D$动脉期 示射频灶边界不清!内无强化’病灶内高密度影为碘油沉积""图F" 常规D$门脉期示病灶边界不清!内无强化""图G"D$8示射频灶边 界清晰!呈充盈缺损""图H"D$8b示射频消融灶内充盈缺损’ D$8b联合D$8明确诊断射频消融术后无残余和复发 ""D$分别用盲法读片作出诊断并与最终诊断比 较’ "?I 统计分析"应用>b>>""?K统计学软件!计数资 料率的比较采用:14,&5确切检验法!F$#?#K为有显 著性差异’ F"结果 ""射频消融后肿瘤灭活或残留复发的最终诊断依两 种以上影像学#D$(WC(m>$检查并结合肿瘤标志物 水平(穿刺活检或射频后I个月以上随访综合判断’ 当两种影像检查阴性!肿瘤标志物水平降至正常!经I 个月随访病灶无明显变化!可评价为肿瘤灭活’当( 病灶增大!超声观察周边出现弱回声结节!D$或 WCH 显示结节有强化伴有肿瘤标志物升高!)穿刺活检阳 性!判断为肿瘤复发或残留’以最终诊断为金标准!射 频消融后增强D$及D$8b[D$8诊断结果见表"’ +SII+ 中国介入影像与治疗学!##Q年第I卷第K期"D,10VH0+&5’H-(3103$,&5!!##Q!R%)I!9%K 万方数据 图M!N"结肠癌肝转移射频消融术后"个月复查"图M"常规D$示肝内无明确转移灶""图L" D$8示肝K段多个强化灶""图N"D$8中的强化灶在D$8b上充盈缺损!结合D$8b"D$8诊断 肝内新发转移灶 表""常规D$与D$8b[D$8诊断结果比较 检查方法 诊断结果 最终诊断#病灶数$ 复发或残余 非复发 灵敏度 #N$ 特异度 #N$ 准确率 #N$ 常规D$ 复发或残余 非复发 ! S I !K II?I AM?I BM?S D$8[D$8b 复发 非复发 Q # " !B "## MQ?S MB?" ""注%常规D$与D$8b[D$8比较%灵敏度Fj#?#I&准确率Fj#?#!B&特异性Fj#?I#K D$8b[D$8在诊断肿瘤复发或残余的灵敏度"特异 度和准确率分别为"##N!MQ?SN!MB?"N!而常规D$ 分别为II?IN!AM?IN!BM?SN’统计学分析认为% D$8b[D$8在诊断射频后肿瘤复发或残余的灵敏 度#Fj#?#I$"准确率#准确率Fj#?#!B$高于常规 D$!而特异度之间无统计学差异’ G"讨论 ""肿瘤残余"复发的及时发现与治疗是确保 C:8 疗效不可缺少的环节!随着D$分辨率和扫描速度的 提高!D$逐渐成为评价射频消融疗效的金标准(I)!但 在我院的实际工作中仍存在假阳性和假阴性’D$8b [D$8是一种将侵袭性检查和非侵袭性检查方法相 结合的介入诊断方法!其关键是研究肝脏病灶内部血 流动力学的变化!原理是正常肝组织主要由门静脉供 血而恶性肿瘤则主要由肝动脉供血(S!K)’D$8b[ D$8检查肝内小病灶的敏感性和特异性明显优于常 规D$!这早已得到公认(SFB)’本项研究旨在比较两种 方法在诊断C:8后复发*残余的准确性’ 常规D$评价肿瘤灭活标准为%边界清!平扫消融 灶内低密度!动脉期"门脉期无强化!呈低密度’如在 动脉期发现消融灶内或周围强化!门脉期强化消失则 考虑为肿瘤残余或复发(A)’本研究结果显示!常规 D$在诊断 C:8 术后复发或残余诊断的特异性与 D$8b[D$8无明显差异’I例假阳性皆因为术后炎 性反应造成动脉期强化而误诊!而S例假阴性的病例 为乏血管的肿瘤复发或残余部分 较小的情况!在动脉期未见明显 强化!说明常规D$在判断肿瘤 的动脉血供的敏感性方面仍不及 D$8b[D$8’ D$8b[D$8 评价肿瘤灭 活的标准与常规D$相似’而对 于肿瘤复发或残余!D$8b[ D$8可呈现各种病变特异的影 像血流动力学改变!成为诊断各 种病变的依据(B)’本项研究中! 原发性肝癌消融后复发或残余表 现为%D$8b呈灌注缺损!D$8 动脉期明显强化!延时扫描呈低 密度#与正常肝组织比较$’转移 瘤与原发性肝癌的D$8b表现 相同!呈灌注缺损区!但在D$8 动脉期不如原发性肝癌强化明 显!延时扫描时可见到强化灶呈环状增强’惟一的" 例假阳性为结肠癌肝转移患者!其射频术后D$8b呈 灌注缺损!D$8动脉期强化!延时扫描其密度稍低于 正常肝组织!当时考虑为肿瘤复发!但经过Q个月随 访!病灶无变化!瘤标正常!最终诊断为术后炎性反应’ 在本次研究中有!例肝脏转移患者常规D$检查 为阴性#图K$!而D$8b[D$8清晰显示了肝内新发 的转移病灶#图Q"B$!并及时的对病灶进行干预治疗! 这对于患者的预后有很大的改善’因此对于常规D$ 检查阴性而实验室检查不支持或怀疑有其他病灶时! 应行D$8b[D$8检查以明确诊断’ 目前!临床中还常用 WCH增强扫描来评价射频消 融的疗效%射频后的凝固坏死区在增强扫描$"^ H无 强化!如果出现强化特别是结节状或不规则的强化应 高度警惕术后肿瘤残存或复发’=5%-(10等(M)通过对 K#个射频治疗后的肿瘤进行D$和WCH平均"M个月 的随访!!个月后WCH诊断了AMN的复发灶!D$发现 SSN!对局部复发病灶的发现!WCH早于D$’D$8b [D$8需要分别做肠系膜上动脉和肝动脉插管!不可 能作为临床常规检查手段!如果能将D$8b[D$8与 WCH结合起来其准确性会更高!特别是对碘对比剂过 敏的患者!WCH的作用就更为重要’本研究的不足之 处在于患者样本数较少!随访期间也不够长!还有待今 后进一步深入’ 总之!D$8b联合D$8可准确地判断射频消融 +KII+中国介入影像与治疗学!##Q年第I卷第K期"D,10VH0+&5’H-(3103$,&5!!##Q!R%)I!9%K 万方数据 后肿瘤灭活程度!是评价射频消融疗效的有效方法!优 于常规增强D$!有较高临床应用价值" !参考文献" \"]"Z1’5(3,1$cY%).<&53>9cZ(UU(5%01>c&+()_>-()),&6(+%2&))*F )(52(5210%-(a+5&(+-&0+@1+,5(.1%75&i*&02/(<)(+1%0’&54*4&+,F (0%)10J&2+1%0_C(.1%)%3/c"MMMc!"#eIfaQKKFQQ"_ \!]":5(0212(YcW(5%0&Y_m)+5(4%*0.3*1.&.6&52*+(0&%*4+5&(+F -&0+%7,&6(+%2&))*)(52(5210%-(9cZ1’5(3,1$c&+()_;&6(+%2&))*)(52(5F 210%-(+5&(+&.@1+,5(.1%75&i*&02/(<)(+1%0a2%-6(514%0%76*)4& 10’&541%02%0+5(4+F&0,(02&.,(5-%0124%0%35(6,/c2%0+5(4+F&0F ,(02&.6%@&5=%66)&4%0%35(6,/c(0.,&)12()D$_8-VC%&0+F 3&0%)c!##"c"BBe!faIBKFIA#_ \S]"m&0%>c8%O1=cW(&.($c&+()_b5&%6&5(+1’&(44&44-&0+%7 -*)+12&0+512%22*55&02&104/02,5%0%*44-())(0.-*)+16)&,&6(+%F 2&))*)(52(5210%-(<(4&.%01-(3&F6(++&504(0.,14+%)%312()35(.F 103%70%0F2(02&5%*45&31%0_;&6(+%)C&4c!##Sc!Me"fa!SFI#_ \K]";15(0%dcd%0.%‘c$&5(+(01$c&+()_;&6(+%2&))*)(52(5210%-( .&612+&.(4,/6%(++&0*(+1%0%0D$,&6(+12(5+&51%35(6,/eD$8f (0. ,/6&5(++&0*(+1%0 %0 D$ .*5103 (5+&51() 6%5+%35(6,/ eD$8bf_VY(4+5%&0+&5%)c!##"cIQeKfaISQFISM_ \Q]";%0.(;c$(J1-($c$(3*2,1dc&+()_C&2&0+.&’&)%6-&0+410 1-(3103.1(30%4+1247%5;DDaD$(5+&51%35(6,/(0.D$(5+&51%F 6%5+%35(6,/&’()*(+1%0%7’(42*)(52,(03&41065&-()130(0+(0. -()130(0+,&6(+120%.*)&4_V;&6(+%<1)1(5/b(025&(+>*53c!###cB eIfa!SKF!K"_ \B]"W1O(-1>cd*<%>c;15%,(4,1dc&+()_D%-6*+&.+%-%35(6,/ .*5103(5+&51%35(6,/(0.(5+&51()6%5+%35(6,/104-()),&6(+%2&)F )*)(52(5210%-((0../46)(4+120%.*)&a(65%46&2+1’&4+*./_V60V D(02&5C&4c!###cM"eAfaAKMFAQI_ \A]"R1)35(10R_W*)+1.&+&2+%5D$(0.WCH%7-()130(0+)1’&5+*-%54_ VC(.1%)c!##IcASeSfaSKMFSB#_ \M]"=5%-(10Dc.&l(&5&$cT)1(4=c&+()_;&6(+12$*-%54+5&(+&. @1+,6&52*+(0&%*45(.1%F75&i*&02/(<)(+1%0aD$(0.WC1-(3103 7%))%@F*6_C(.1%)%3/c!##!c!!Ie"fa!KKF!Q!_ #QII# 中国介入影像与治疗学!##Q年第I卷第K期"D,10VH0+&5’H-(3103$,&5!!##Q!R%)I!9%K 万方数据