CTA小肝癌应用

主垦主亘匿笙佥墅堡堂苤查!QQ3生!!旦蔓!鲞箜!塑 肝动脉造影螺旋CT扫描 在小肝癌诊断中的应用研究 陈 刚 (广西柳州市人民医院放射科，广西柳州 5450叭) [摘要]目的：探讨肝动脉造影螺旋cT扫描技术(CTA)对小肝癌的检出能力及定性诊断价值。方法：对 92例经B超、CT、血管造影检查发现肝内占位性病灶而不能定性诊断的患者实施睨、A检查，应用导管技术将5F 导管插至肝动脉后，以2rnl／S的速率注射造影剂5s后进行螺旋CT扫描。结果：CrA检出小肝癌48例，共74个 病灶。动脉期病灶呈高密度强化，可分为均匀强化及不均匀强化两种类型，动态扫描观察病灶呈快进快出强化表 现，供血动脉的显示及门脉期环状强化则是定性诊断的重要依据，CrA能够较好地反映出病灶的强化特点及供血 特征。结论：通过与B超、血管造影、普通明等常规影像技术相比较，CT、A对肝内直径≤3cnl的小肝癌的检出能 力及定性诊断价值明显提高，对小肝癌患者的早期手术治疗具有重要意义。 [关键词]小肝癌；肝动脉造影；体层摄影术；x线计算机 [中图分类号]R735．7[文献标识码]A [文章编号] 1672—0512(2003)04—0203—03 T№叩pIjca“伽ofspiralCT锄Igiographyjndia印懈isofsmallhepaticcarcjn舢(：陋N(：‰赠．[)印arnnentofRadi— olog)，，Thepe。ple’shoSpitalofLiuzhouCity，GuangxiProvince．LiuzhOu，545001，China [Abstract]objective：ToevaluatethedetectionabilityandaccuracyofdiagnOsiSvalueof明认in锄aIlhepaticcarcin㈣ (SHC)．Methods：Ninety—twopatientswhohadbeenperfC哪】edbyBultraSOund，plainCT，DSAandwereconSidered withunclearlesiOnsintheliverwereex锄inedby(凡气．USingcathetertechnique，5FcatheterwaSputintohepatic anery．Fiveminutesafter竭ection(atthespeedOf2ml／s)，scanningstarted．R器lllts：F0rty—eightcases0fSHCwere detected，including74I商ons．TheleSionswerehyperdenSityinarterialphaSe，maybehomogen∞uSorinhOmogeneousen— hancement．Dynarnicscanningshowedthefast—inandfaSt一。utenhanc锄entpattem．ThemanifeStationofthefee=ding arteryarldring—likeenhancem朗tinponalveinphaSe、vereofhighvaIuetodiagnosis．CI—、cand锄onStratethecharac— teristicsofenhancementandfeedingartery．C∞cl璐ion：‰lpared谢thBultraSOund，Ⅸ认andCT，CI、AhaShi曲de— t∞tionmteanddiagllOSticaccuracyOfS}忙．pbaresult，CrAhsimpOrtantvaluetodirecttheOperatiOntherapyofSHC patientSearlier． 1Key傩jHepaticcarcinoma；Hepaticart荫ogTaphy；Tclm。graphy；X—rayoomputer 原发性小肝癌的检出及诊断一直主要依靠B 超、CT、血管造影等检查手段，但敏感性及特异性不 高，对微小肝癌的检出率还不到40％【1_2J，CTA不 但检出率高，在病灶的定性、定量诊断方面也明显优 于其他影像学检查，随着螺旋CT的广泛运用，这项 检查技术已得到了很大的发展，充分显示出在小肝 癌诊断中的优势。 [作者简介]陈刚(1963一)，男，广西柳州人，副主任医师，主要从 事CT诊断及介入放射工作。 1材料与方法 从1996年开始，我科对92例临床可疑肝内占 位或其他影像学检查发现肝内病灶而不能定性诊断 的患者施行CTA检查，其中男68例，女24例；年龄 最大77岁，最小21岁，平均49岁；35例有3年以 上的乙肝、肝硬化病史，14例同时合并有腹水；62例 病人就诊时均有不同程度的上腹胀痛、纳差、乏力等 症状，30例是在体检中B超发现肝内占位病变。全 部病例均为住院病人，CTA检查前均作了AFP、B 超及常规CT检查。 203 万方数据 在介入治疗室按常规肝动脉造影程序准备，经 股动脉穿刺成功后，将5F导管置于肝动脉内，先做 血管造影检查，明确造影完成及DSA显像满意后， 固定导管，将病人移至CT室实施CTA检查。 所用机型为美国Picker公司的PICKER—PQS 螺旋CT扫描仪，扫描电压为120kV，电流125mA． 时间1s，层厚5～8nlm，螺距1，矩阵512×512。造 影剂为30％的泛影葡胺80m【，对有碘过敏或者心 血管疾患的病人则采用碘海醇或优维显100ml，将 高压注射器与导管连接，以2ml／S的速率注入造影 剂5s后开始扫描，第一次行全肝螺旋扫描发现病 灶位置后，再针对病灶层面行同层动态扫描，每间隔 2s扫描一次，同一层面连续扫描10次，后间隔30s 再扫描一次，一般延时时间为6～8min结束扫描。 对较小的病灶有重点地采用2～3mrn薄层扫描，直 至病灶的各期象及强化特征满意显示为止。 2结果 2．1 本组经吼气诊断的小肝癌48例，共发现病灶 74个，其中32例经手术病理证实，16例通过肝穿活 检找到肝癌细胞；有2例小血管瘤、1例肝细胞腺 瘤、1例炎性假瘤CTA曾误诊为小肝癌，后经手术 证实；因各种原因不能手术切除的患者则采用癌灶 内乙醇注射、射频、7一刀、介入等手段进行综合治疗。 一般术后1～2个月复查AFP及B超，有15例还进 行了2次CTA复查。 2．2睨、A表现所有病灶在动脉期均表现为圆形 或类圆形的高密度强化结节，强化出现的时间明显 早于肝实质，几乎与肝动脉显影同步，病灶与周围肝 实质分界清楚，按强化程度不同分为均匀强化及不 均匀强化两大类型，均匀强化结节有54个，占 主垦主亘堕笙盒暨堡堂盘查21堕生12旦笠!鲞笠!塑 72．9％，表现为病灶内密度均匀，呈致密的高密度结 节，CT值在200～300HU；非均匀强化结节20个， 占27．1％，表现为病灶内密度不均匀，有斑片状及条 索状的低密度非强化区，CT值在40～60HU，大多 呈偏心性分布，同层动态扫描观察，强化呈快进快 出，在停止注射造影剂后，病灶中央部分强化开始消 退，密度减低。动脉期有46个病灶的周边肝实质内 出现增粗扭曲的供血动脉显示，呈蚯蚓状向病灶延 伸；进入门脉期病灶强化明显减弱，与逐渐强化的肝 实质接近等密度，在此期像，有22个病灶边缘部分 出现环状、半环状的包膜样强化，此征象提示与门脉 参与病灶供血有关(图1～4)。 2．3几种影像学检查方法检出能力比较48例小 肝癌在阢～之前均做了常规影像学检查，部分病例 还做了2～3次的B超及叮，以最后诊断为准。 CTA、B超、血管造影、CT四种影像技术检出的病灶 数目分别为74个、46个、48个、52个；其中直径大 于20mm、小于或等于30mm的病灶分别为38个、 32个、32个、34个；直径大于10mm、小于或等于 20mm的病灶分别为24个、10个、12个、15个；直 径小于或等于10mm的病灶分别为12个、4个、1 个、6个。可以看出，阢气对小肝癌检出的敏感性明 显高于其他影像学技术，尤其是对于微小肝癌，四A 更能显示其优势。 2．4随访确诊的48例小肝癌中，已访46例，失 访2例。结果：1年内死亡16例，占34．8％；2年内 死亡28例，占60．9％；3年内死亡37例，占80．4％； 4年内死亡41例，占89．1％；5年内死亡43例，占 93．5％。追踪观察至2002年11月止，共存活3例， 占6．5％。 图1 肝左叶直径小于lOrm的病灶动脉期呈均一强化，与肝实质分界清楚图2 同图l病例，强化呈快进快出，病灶密度迅速减低与 肝实质接近等密度图3肝右叶病灶动脉期不均匀强化，周边有增粗扭曲的供血动脉显示图4同图3病例，强化从中心部分迅速消 退，门脉期边缘仍呈环状强化 204 万方数据 主垦主亘堕鱼金鲎堡堂苤查!!堕生!!旦笙!鲞箜!塑 3讨论 原发性肝癌绝大部分接受肝动脉供血，门静脉 供血仅占少部分，这一观点早已得到了证实。经肝 动脉插管后可使造影剂大量进入肿瘤血管，使主要 由肝动脉供血的肿瘤密度明显升高，造影剂易经肿 瘤破坏的血管壁进人毛细血管间隙旧J。 本研究针对癌灶主要由肝动脉供血这一特点，以 动脉期为重点对病灶进行动态扫描，结果显示大部分 病灶在动脉期都呈明显的均一强化，少数不均匀强化 的病灶可见到有低密度区存在，这些低密度区为非肝 动脉供血区，主要由门脉供血、扩张的胆管系统、坏 死、血窦间隙供血等构成，其中门脉供血最为重要HJ。 无论是均匀强化或非均匀强化，病灶内强化部分的 CT值可高达200～300HU，而病灶周围的肝实质密度 仅为40～60HU，这种密度上的差别可使病灶极易显 示，强化后的病灶与肝实质分界清楚。进入门脉期， 正常肝实质强化逐渐明显，病灶强化减弱、密度减低， 两者密度差逐渐缩小，对病灶的显示不如动脉期。因 此，能否俘获到满意的动脉期图像对小肝癌的诊断十 分关键。普通Cr扫描速度较慢，很难获得理想的动 脉期像，而螺旋CT以扫描速度快、覆盖面大为特点， 使全肝分别在动脉期及门脉期连续扫描，克服了以往 动态四扫描的不足，双期对比能正确病变的血 流变化及性质bJ。本组病例中有46个病灶周边出现 条带状、蚯蚓状增粗的供血动脉，这一征象可视为诊 断小肝癌的又一重要依据，但不是所有的病灶都能出 现此征象，可能与病变的大小、部位、注射速率、导管 开口位置以及机器的分辨率等因素有关。一般来说， 病灶越大，获得动脉供血的可能性越大，增粗的供血 动脉显示的机会越多；病灶越小，获得双重供血的可 能性越大，动脉供血相对减少，则不易显示供血动脉。 本组出现率为62．2％，均为大于10mm的病灶。由 于动脉期强化持续时间较短，呈快进快出，一般在20s 内病灶密度由中心部分开始迅速减低，进入门脉期则 正常的肝组织强化逐渐增加，对于存在双重供血的病 灶，在这一期像可显示出门脉供血的优势。本组22 个病灶边缘出现环状或半环状的强化表现，与已减低 的病灶内部密度相比，也形成了密度差，并能勾画出 病灶的轮廓边缘。恶性肿瘤的周边部分比中央部更 有可能存在双重供血，即双重供血主要存在于肿瘤的 周边部分∞J。我们的研究结果也证实了这一观点，随 着肿瘤的增大，才逐渐转为以肝动脉供血为主，这些 征象的出现可进一步反映出小肝癌的血供特征。 对于肝内不同性质的病灶，通过吼气检查可反 映出病灶的增强特征，有助于鉴别。在动脉期与小 肝癌强化形式有重叠的情况下鉴别较困难，同层动 态延时扫描是检查的关键。小肝癌是呈快进快出时 间密度曲线，强化过程短暂，血管瘤早期仅周边部分 呈斑片状、结节状强化，病灶密度不均匀，随着时间 的延长，强化逐渐向中心部分蔓延，呈等密度或略高 密度充填，这一过程主要在平衡期表现出来，而小肝 癌在这一时期强化已全部消退，这是两者的鉴别要 点。炎性假瘤由于局灶性的变性坏死，纤维组织增 生，可呈不均匀的强化，但这种强化表现以门脉期为 主，与小肝癌在动脉早期即明显强化有区别，而且强 化后的病灶密度要低于小肝癌。因此，显示病灶有 无早期强化至关重要。肝细胞腺瘤为少见病，CTA 早期可出现略高密度强化，但强化的程度明显低于 小肝癌，与小肝癌的快进快出有区别。 本研究资料表明，叮A双期动态扫描对病灶血 供特点的显示有独到之处，并作为对病灶定性及鉴 别诊断的重要依据，合理的使用技术参数及检查程 序，可使许多常规影像技术难以发现的微小病灶得 以检出，我们认为，对于常规影像检查未发现异常， 而AFP升高，临床高度怀疑肝内占位，或肝癌术后 病人AFP仍不能降至正常者，应采用CTA检查，对 肝脏小病灶，特别是疑有双重供血的恶性病灶，薄层 动态连续扫描可使病灶在动脉期及门脉期的一些细 微征象能充分地显现出来，以达到明确诊断的目的。 [参考文献] 【1]TakayaSuK，M0riya眦N，MuramatsuY，eta1．Thediagnosis0f srrlallhepatoceIlularcarcinoma：efficacyofvari叫sirmgingproce— duresin100patients[J]．AJR，1990，155：49． [2]Mats伍0，KadoyaM，KaIIleyamaT，eta1．Benignandmalignant nodulesincirrhotic1iver：diStinctionbasedonb100dsupply[J]．Ra— diology，1991，178：493． [3]潘爱珍，郭俊渊，王承缘肝内占位性病变的CT动脉造影[J]． 中华放射学杂志，199l，25：205． [4]刘一之，倪才方，邵国良，等．田A、CTAP在肝癌介入治疗中的 作用[J]．1临床放射学杂志，1996，15：44． [5]杜忆兵，吴泽新，文明，等．螺旋四双期扫描对伴肝硬化的小肝 癌的诊断价值[J]中华放射学杂志，1999，33：257． [6]曾蒙苏，周康荣，颜志平，等．动脉门脉造影CT(CTAP)研究肝 癌门脉供血的初探[J]．临床放射学杂志，1996．15：92． (收稿日期2003—08一叭) 205 万方数据