扭转痉挛

file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html 疾病名：扭转痉挛 英文名：torsion spasm 缩写：TS 别名：idiopathic torsion spasm；primary dystonia；torsion dystonia；扭转性肌张力障 碍；特发性扭转痉挛；原发性肌张力障碍；ITS ICD号：G24.8 分类：神经内科 概述：扭转痉挛(torsion spasm)又称特发性扭转痉挛(idiopathic torsion spasm，ITS)、扭 转性肌张力障碍(torsion dystonia)、原发性肌张力障碍(primary dystonia)，临床以肌张 力障碍及四肢、躯干以至全身剧烈不随意扭转为特征。分为原发性及继发性，原发 性多见。 扭转痉挛是全身性肌张力障碍中的一种临床现类型，也是原发性肌张力障碍中最 有特征性的表现。以年轻人发病多见，病初只表现局限性的肌张力障碍症状，以后 波及全身，造成扭转痉挛。可有阳性家族史，尤其在Ashkenazic犹太人中。 流行病学：大部分ITS家系呈常染色体显性(AD)遗传，少部分为常染色体隐性(AR)及 X连锁隐性(XR)遗传，多见于7～15岁儿童或少年。尚未查到相关的发病率统计学资 料。各年龄均可发病，常染色体隐性遗传常在儿童期起病，在第一代遗传家族的亲 属中，疾病的危险性约有20%。成年期起病(成年期肌张力障碍)多为散发。 病因：部分常染色体显性遗传患者是9号染色体长臂(9q34)DYT1基因突变所致。由于 多巴反应性肌张力障碍造成的扭转痉挛，则基因位于常染色体14q。特发性扭转痉挛 病因不明，多为散发，少数有家族遗传史。有许多研究表明，约85%的扭转痉挛患者 存在较低外显率的常染色体显性遗传基因，少部分人有新的突变。在一般人中是否 存在常染色体隐性遗传或X性连锁遗传类型尚不能肯定。在第一代遗传家族的亲属 中，疾病的危险性约有20%。 症状性扭转痉挛见于累及基底核的各种疾病，如感染(脑炎后)，变性(肝豆状核变 性，Hallervorden-Spatz病)，中毒(特别是CO及左旋多巴，酚噻嗪或丁酰苯类过量)， 代谢障碍(基底核钙化，大脑类脂质沉积)，外伤和肿瘤等。Yatziv报道一个意大利家 族中3个同胞兄弟，隐匿起病，表现构音障碍，颈部、脊柱及四肢末端扭转痉挛，实 file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html（第 1／6 页）[2008-4-27 17:07:58] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html 验室检查尿、白细胞及成纤维细胞中芳基硫脂酶-A含量明显减少，证实为异染性白 质营养不良症(metachromatic leukodystrophy，MLD)，是症状性扭转痉挛的罕见病 因。 发病机制：Eldridge等(1970)发现两种遗传类型。一种是常染色体显性遗传，另一种 是常染色体隐性遗传，Zeman等(1978)报道偶尔也有配子细胞突变引起者。 近年来分子遗传学研究已发现9个位点基因突变可导致ITS，目前国际最常用的遗传 学分类见表1。 继发性扭转痉挛的临床表现酷似原发性，故推想原发性扭转痉挛也是基底核的一种 疾病。其发病机制可能是调节肌张力的反馈机制紊乱，出现临床上奇怪的不自主姿 势、体位和动作，甚至有自发性的肌肉痉挛。 原发性肌张力障碍的病理改变一直没有肯定的结论。遗传型患者脑组织光镜检查未 发现纹状体及苍白球有明显异常，显性遗传型患者血浆内多巴胺-β-羟化酶及去甲肾 上腺素含量增多，意义不明。 file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html（第 2／6 页）[2008-4-27 17:07:58] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html 症状性扭转痉挛的基底核病变视病因不同而病理各异。在有特异性病理形态变化的 继发性(症状性)扭转痉挛，大多伴有上脑干附近与运动有关的中枢神经损害。从继发 性(症状性)扭转痉挛的肯定病理改变来看，肌张力障碍的病变主要在新纹状体、苍白 球、丘脑和(或)它们的联络纤维。已发现非特异性的病理改变包括壳核、丘脑及尾核 的小神经元变性消失，基底核的脂质及脂色素增多。 临床表现： 1.各年龄均可发病，常染色体隐性遗传常在儿童期起病(儿童期肌张力障碍)，多有 家族史。散发病例及常染色体显性遗传起病年龄较迟，外显率多不完全。成年期起 病(成年期肌张力障碍)多为散发，常可找到继发病因，约20%的患者最终发展为全身 性肌张力障碍。 2.典型症状 常从一侧或两侧下肢开始，足呈内翻跖曲(图1)，行走时足跟不能着 地，随后躯干及四肢发生不自主扭转运动和姿势异常，以躯干为轴扭转或螺旋样运 动最具特征性(图2)，动作多变无规律，自主运动或精神紧张时扭转痉挛加重，睡眠 时消失。颈肌受累出现痉挛性斜颈，面肌受累出现不自主挤眉弄眼、眼睑痉挛、张 口闭口、牵嘴歪舌、舌伸扭动等怪异表情(口下颌肌张力障碍)。常引起屈腕、指伸 直、手臂过度前旋，腿伸直、足内翻，脊柱前凸、侧凸及骨盆倾斜。扭转运动时肌 张力增高，扭转停止后转为正常或减低，故有扭转性肌张力障碍之称，所谓“变形 性肌张力障碍”也由此得名。 严重的患者可因不自主运动而不能从事正常的活动。肌力、反射及深、浅感觉和智 力一般皆无改变，但亦可能有智能减退者。病程进度多甚缓慢。晚期病例可因骨骼 畸形、肌肉挛缩而发生严重残废。 file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html（第 3／6 页）[2008-4-27 17:07:58] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html 3.常染色体显性遗传家族成员中，可有多人患病或多种顿挫型局限性症状，如眼睑 痉挛、斜颈、书写痉挛和脊柱侧弯等，多自上肢开始，长期局限于起病部位，即使 进展为全身型，症状亦较轻微。极少见情况下，某些不明原因的扭转痉挛可迅速进 展，临床症状急骤恶化，最终导致死亡。Vamonde等(1994)报道2例儿童期起病，表 现全身性扭转痉挛，迅速进展，全身症状明显，很快死亡，称为肌张力障碍风暴 (dystonic storms)。 并发症：部分患者可能有智能减退。因不自主运动而不能从事正常的活动，晚期病 file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html（第 4／6 页）[2008-4-27 17:07:58] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html 例可因骨骼畸形、肌肉挛缩而发生严重残废。 实验室检查：血电解质、药物、微量元素及生化检查，有助于鉴别诊断及分类。 其他辅助检查： 1.CT、MRI检查，正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)，对鉴 别诊断有意义。 2.基因分析 对确诊某些遗传性肌张力障碍疾病有重要意义。 诊断：扭转痉挛的诊断并不困难，因颈部、躯干四肢及骨盆等奇异的扭转运动为本 病所特有，可以一目了然。 鉴别诊断：本病必须与由各种原因引起的症状性肌张力障碍相鉴别。 1.症状性肌张力障碍 常有脑炎、肝豆状核变性及药物过量等明确病史，仔细询问 病史、用药史及进行有关检查，常可发现病因。 2.癔症发作 特异扭转运动罕见，有明显精神诱因，易受暗示影响，病程较短，预 后良好；特发性扭转痉挛虽可因情绪紧张加重，但症状长期持续。 3.手足徐动症 特征是肌僵硬和手足缓慢不规则扭转运动，与扭转痉挛主要侵犯颈 肌、躯干肌及四肢近端肌部位相反。 4.Meige综合征(特发性口面肌张力障碍) 中老年起病，表现口面部异常运动及特征 性睑痉挛。 治疗： 1.本病尚无有效疗法，严重特发性扭转痉挛可施行立体定向丘脑腹外侧核后半部毁 损术，常可复发。症状性扭转痉挛可对因治疗，药物诱发须立即停药，选用可缓解 肌张力障碍药物。①镇静剂地西泮(安定)2.5～5mg或硝西泮(硝基安定)5～7.5mg，3 次/d，对部分病例有效；②左旋多巴疗效仍有争议，少数报道认为有效，左旋多巴 500～1000mg/d，对变异型特发性扭转痉挛(多巴反应性肌张力障碍)有戏剧性效果； 有人认为左旋多巴使症状加重；③大剂量抗乙酰胆碱药治疗特发性扭转痉挛有效， 苯海索(benzhexol)20mg/d，分2～3次口服，儿童有效；苯海索(三己芬迪)20～80mg/ d，分3～4次口服；④抗精神病药氟哌啶醇(haloperidol)0.5mg，3次/d口服，逐渐加 量；氯丙嗪12.5～25mg，3次/d；⑤溴隐亭对少数病例有效，机制不清，Gautier用溴 隐亭22.5mg/d治疗1例14岁起病、病程11年的女性患者，1年后减量为12.5mg/d，症状 file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html（第 5／6 页）[2008-4-27 17:07:58] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html 明显改善。 2.A型肉毒杆菌毒素(botulinum toxin A，BTX)局部注射治疗局灶性扭转痉挛有效率 达90%，BTX选择性作用于外周胆碱能神经末梢，Ach释放受阻。Gracia等治疗35例局 灶性扭转痉挛，包括偏侧面肌痉挛、颈肌痉挛、书写痉挛等，症状改善率达94%，安 全有效，可作为局灶性扭转痉挛首选治疗。注射部位选择痉挛最严重肌肉或肌电图 发现严重放电肌群，剂量应个体化，从小剂量开始，多点注射；一次多点注射总剂 量通常不超过55U，1个月内总剂量不超过200U。妊娠及哺乳期妇女、重症肌无力、 Lambert-Eaton综合征和运动神经元病患者禁用。 预后：原发性扭转痉挛的转归差异较大，起病年龄和部位是影响预后的两个主要因 素。起病年龄早(15岁以前)以及自下肢起病者，大多不断进展，最后几乎都发展为全 身型，预后不良，多在起病若干年后死亡，自行缓解甚少。成年期起病且症状自上 肢开始者预后较好，不自主运动趋向于长期局限于起病部位。常染色体显性遗传型 或分散型的预后较隐性遗传型好，因为前者起病年龄晚且多自上肢起病。 预防：有遗传背景的患者，预防显得更为重要。预防措施包括避免近亲结婚，推行 遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等，防止患儿出生。早期 诊断、早期治疗、加强临床护理，对改善患者的生活质量有重要意义。 file:///C|/html/神经内科/扭转痉挛.html（第 6／6 页）[2008-4-27 17:07:58] C D D C D D C D D C D D