症状性癫痫综合征

file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 疾病名：症状性癫痫综合征 英文名：symptomatic epilepsy 缩写： 别名：获得性癫痫；继发性癫痫；隐源性癫痫；症状性癫痫；症状性癫痫综 合症 ICD号：G40.5 分类：神经内科 概述：症状性癫痫综合征系指有明确病因的癫痫。胚胎形成以后，因种种原 因导致脑结构性变化或代谢性异常形成癫痫病灶。故可以是局限性或弥漫性 的，也可以是静止的或进行性的。 其特点是：临床上除各种类型的癫痫发作外，尚有原发病的各种不同症 状。因而临床上常称这类癫痫为继发性癫痫或获得性癫痫。此外，尚有一部 分癫痫虽为症状性癫痫，但又难以发现其确切病因，对这类癫痫我们称之为 隐源性癫痫，仍属继发性癫痫的范畴。 流行病学：癫痫是神经系统常见疾病之一，患病率仅次于脑卒中，但家庭及 社会承受的负担明显大于脑卒中。人群年发病率为50/10万～70/10万，患病率 约5‰，儿童患病率约12.5‰，发达国家患病率3.5‰～20.0‰，平均9.2‰；发 展中国家2.3‰～37.0‰，平均11.9‰。WHO与我国合作的流行病学调查 (2001)显示，我国癫痫终身患病率为7‰，其中近5年内仍有发作的活动性癫 痫患病率为5.4‰，推算我国约有900万人罹患癫痫，活动性癫痫患者约600 万，每年有65万～70万新发病患者。约75%的癫痫病人用一线抗痫药疗效较 好，约25%为难治性癫痫，我国难治性癫痫患者至少有150万人以上。 发作类型的流行病学是研究者感兴趣的问题，大部分发达国家部分性发作 比率占大多数，许多发展中国家部分性与全面性发作约各占一半，但我国的 5项调查结果均为全面性强直-阵挛发作约占70%，部分性发作发展为全面性 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 1／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 发作约占8%，可能许多病例为继发性全面性发作。 我国学者癫痫流行病学研究(表1)，发病率和患病率各家相差较大，可能因 患者及家属回避病情，担心影响工作或婚姻等。 病因：症状性(symptomatic)癫痫及癫痫综合征：是各种明确的或可能的中枢 神经系统病变影响结构或功能等，如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾 病，以及某些系统性疾病所致。 近年来神经影像学技术的进步和广泛应用，特别是癫痫功能神经外科手术 的开展，已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变。 1.局限性或弥漫性脑部疾病 (1)先天性异常：胚胎发育中各种病因导致脑穿通畸形、小头畸形、先天性 脑积水、胼胝体缺如及大脑皮质发育不全，围生期胎儿脑损伤等。 (2)获得性脑损伤：某些临床事件如脑外伤后癫痫发生率为20%，颅脑手术 后为10%～50%，脑卒中后为4%～20%，颅内感染后为30%～80%，急性酒精 中毒为24%。 (3)产伤：新生儿癫痫发生率约为1%，分娩时合并产伤多伴脑出血或脑缺氧 损害，新生儿合并脑先天发育畸形或产伤，癫痫发病率高达25%。 (4)炎症：包括中枢神经系统细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体感染及 AIDS神经系统并发症等。 (5)脑血管疾病：如脑动静脉畸形、脑梗死和脑出血等。 (6)颅内肿瘤：原发性肿瘤如神经胶质瘤、脑膜瘤癫痫发生率约10%，脑转 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 2／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 移瘤约30%。 (7)遗传代谢性疾病：如结节性硬化、脑-面血管瘤病、Tay-Sachs病、苯丙 酮酸尿症等。 (8)神经系统变性病：如Alzheimer病、Pick病等，约1/3的患者合并癫痫发 作。 2.系统性疾病 (1)缺氧性脑病：如心搏骤停、CO中毒、窒息、N2O麻醉、麻醉意外和呼 吸衰竭等可引起肌阵挛性发作或全身性大发作。 (2)代谢性脑病如低血糖症最常导致癫痫，其他代谢及内分泌障碍如高糖血 症、低钙血症、低钠血症，以及尿毒症、透析性脑病、肝性脑病和甲状腺毒 血症等均可导致癫痫发作。 (3)心血管疾病：如心脏骤停、高血压脑病等。 (4)热性惊厥：婴幼儿热性发作可导致颞叶海马神经元缺失和胶质增生，称 Ammon角硬化，尸检发现，无癫痫发作者海马硬化发生率为9%～10%，有癫 痫史达30%；热性发作导致海马硬化是颞叶癫痫继发全身性发作，并成为难 治性癫痫的重要病因。 (5)子痫。 (6)中毒：如酒精、醚、氯仿、樟脑、异烟肼、卡巴唑等药物及铅、铊等重 金属中毒。 3.隐源性(cryptogenic)癫痫 较多见，临床表现提示症状性癫痫，但未找到明 确病因，可在特殊年龄段起病，无特定临床和脑电图表现。 4.状态关联性癫痫发作(situation related epiletic seizure) 发作与特殊状态有 关，如高热、缺氧、内分泌改变、电解质失调、药物过量、长期饮酒戒断、 睡眠剥夺和过度饮水等，正常人也可出现。发作性质虽为痫性发作，但去除 有关状态即不再发生，故不诊断癫痫。 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 3／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 60%～80%癫痫患者初发年龄在20岁前，各年龄组病因不同(表2)。 发病机制： 1.正常人可因电刺激或化学刺激诱发癫痫发作，提示正常脑具有产生发作 的解剖-生理基础，易受各种刺激触发。一定频率和强度电流刺激可使脑产生 病性放电(seizure discharge)，刺激停止后仍持续放电，导致全身强直性发作； 刺激减弱后只出现短暂后放电，若有规律地重复(甚至可能每天仅1次)刺激， 后放电间期和扩散范围逐渐增加，直至引起全身性发作，甚至不给任何刺激 也可自发地出现点燃(kindling)导致发作。癫痫特征性变化是脑内局限区域许 多神经元猝然同步激活50～100ms，而后抑制，EEG出现一次高波幅负相棘波 放电，紧跟一个慢波。局限区神经元重复同步放电数秒钟可出现单纯部分性 发作，放电经脑扩散持续数秒至数分钟可出现复杂部分性或全身性发作。 2.电生理及神经生化异常 近年来神经影像学技术的进步和广泛应用，特别 是癫痫功能神经外科手术的开展，已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的 神经生化改变。神经元过度兴奋可导致异常放电，用细胞内电极描记癫痫动 物模型大脑皮质过度兴奋发现，神经元动作电位暴发后出现连续去极化和超 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 4／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 极化，产生兴奋性突触后电位(EPSP)和去极化飘移(DS)，使细胞内Ca2 和Na 增加，细胞外K 增加，Ca2 减少，出现大量DS，并以比正常传导快数倍的速 度向周围神经元扩散。生化研究发现，海马和颞叶神经元去极化时可释放大 量兴奋性氨基酸(EAA)及其他神经递质，激活NMDA受体后，大量Ca2 内 流，导致兴奋性突触进一步增强。痫性病灶细胞外K 增加可减少抑制性氨基 酸(IAA)释放，降低突触前抑制性GABA受体功能，使兴奋性放电易于向周围 和远隔区投射。癫痫灶自孤立放电向发作移行时，DS后抑制消失被去极化电 位取代，邻近区及有突触连接的远隔区内神经元均被激活，放电经皮质局部 回路、长联合通路(包括胼胝体通路)和皮质下通路扩散。局灶性发作可在局 部或全脑扩散，有些迅速转为全身性发作，特发性全面性癫痫发作的产生可 能通过广泛网状分支的丘脑皮质回路实现。 3.癫痫发作可能与脑内抑制性神经递质如γ氨基丁酸(GABA)突触抑制减 弱，兴奋性递质如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体介导谷氨酸反应增强有 关。抑制性递质包括单胺类(多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺)和氨基酸类 (GABA、甘氨酸)。 GABA仅存在于CNS，脑中分布较广，黑质和苍白球含量最高，是CNS重要 的抑制性递质。癫痫促发性递质包括乙酰胆碱和氨基酸类(谷氨酸、天冬氨 酸、牛磺酸)。CNS突触的神经递质受体和离子通道在信息传递中起重要作 用，如谷氨酸有3种受体：红藻氨酸(KA)受体、使君子氨酸受体和N-甲基-D- 天冬氨酸型(NMDA)受体。痫性发作时谷氨酸蓄积，作用于NMDA受体和离 子通道，使突触过度兴奋，是导致癫痫发作主要原因之一。内源性神经元暴 发放电通常为电压依赖性钙电流增强，有些局灶性癫痫主要由于丧失抑制性 中间神经元，海马硬化可能因存活神经元间形成异常返归兴奋性连接导致癫 痫，失神性发作可能由于丘脑神经元电压依赖性钙电流增强，发生皮质弥漫 同步棘-慢波活动。抗痫药正是作用于上述机制，如苯妥英钠、卡马西平、苯 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 5／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 巴比妥和丙戊酸都通过阻断电压依赖性钠通道减少高频重复放电，不影响单 个动作电位；苯巴比妥和苯二氮卓类增强GABA介导的抑制，乙琥胺阻断神 经元低阈值短暂钙电流，非氨酯降低兴奋性递质作用，拉莫三嗪减少谷氨酸 释放和影响电压依赖性钠通道，稳定神经元膜等。 4.病理形态学异常与致痫灶 应用皮质电极探查放电的皮质痫性病灶，发现 不同程度胶质增生、灰质异位、微小胶质细胞瘤或毛细血管瘤等。电镜可见 痫性病灶神经突触间隙电子密度增加，标志突触传递活动的囊泡排放明显增 多。免疫组化法证实致痫灶周围有大量活化的星形细胞，改变神经元周围离 子浓度，使兴奋易于向周围扩散。 临床表现：常见的症状性癫痫综合征临床表现介绍如下。 1.婴儿痉挛症 婴儿痉挛症 (infantile spasm)是不同病因导致的婴儿期癫痫， 常伴精神运动发育迟滞。由West(1841)首先报道，也称West综合征，本病病 因不清，特发性婴儿痉挛症为常染色体隐性遗传。 患儿多在1岁前发病，高峰为4～7个月，男婴多见，通常表现特征性痉挛、 精神运动发育迟滞及高波幅失律EEG三联征，痉挛为屈曲性、伸展性、闪电 样或点头样，常为多种类型组合。本病分为症状性及特发性两类，症状性多 有脑损伤史或明确病因，表现精神运动发育迟滞，可见神经系统体征或神经 影像学异常；特发性较少见，无脑损伤史、明确病因、神经系统体征或神经 影像学征象。 婴儿痉挛症脑电图特征(图1)。各导联不规则、不同步高幅慢波，并伴以不 规则尖波、棘波、棘慢波、多棘波，呈高度失律脑电图改变。 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 6／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 2.Lennox-Gastaut综合征(Lennox-Gastaut syndrome，LGS) 也称小运动发作 (minor motor seizures)，是儿童难治性癫痫综合征，以某些类型癫痫发作、常 伴精神发育迟缓及典型EEG改变为特征，占儿童癫痫4.2%～10.8%。Gibbs等 (1939)首先描述LGS的EEG特点，与典型失神发作3次/s棘慢波综合(SSW)相 比，LGS为2.5次/s以下棘慢波综合，称小发作变异型 (petit mal variant， PMV)，提示慢SSW病人有严重的难以控制的癫痫发作。其后Lennox和Gastaut 详细论述其症状学与EEG变化关系，后人命名为Lennox-Gastaut综合征。 症状性LGS病因包括产前、围生期及产后因素，先天性脑发育及代谢异 常、感染、外伤等，10%～20%的病例出现LGS前曾患婴儿痉挛症。 通常4个月～11岁发病，4岁前多见，1～2岁最多，男女之比1.4∶1～ 3.3∶1。常伴精神发育迟滞，60%的患儿有脑病史。患儿同时出现两种或以上 发作是LGS重要特征，常见强直性发作和非典型失神发作，也可见失张力发 作、肌阵挛性发作、GTCS和单纯部分性发作，发作很频繁，常发生癫痫状 态。 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 7／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 20%～60%的LGS患儿发病时即有智能障碍，75%～90%发病数年后有智能 障碍。智能障碍与发病早晚有关。半数患儿出现行为异常，表现多动症或攻 击性、破坏性行为。半数患儿神经系统及影像学检查无异常，其余可伴脑 瘫、言语异常等神经功能缺失。 发作时EEG背景活动异常，有＜3Hz棘慢波，常可见多灶异常。通常清醒时 EEG背景活动异常，1～2.5次/s棘慢波综合(SSW)是显著特征，常普遍同步出 现，一侧性也相当常见，少数为局灶性分布，额部最显著。 主要临床类型特征如下： (1)强直性发作：一般为轴性强直(tonic axial)，表现仰头、点头和全身挺 直，有时难与West综合征区别，短暂发作可不伴意识丧失，反复发作有意识 障碍，睡眠中多发，尤其Ⅱ期睡眠。发作时EEG伴双侧中至高波幅10～25次/s 快节律暴发，前部导联显著，特别是慢波睡眠期(NREM)，持续时间短暂， 有时为临床下放电；暴发放电前常可见低平背景活动或普遍棘慢波综合放 电。 (2)非典型失神发作：见于半数患者，表现凝视或眼球上转，正进行的活动 中断。与典型失神发作相比，发作不突然，停止过程缓慢，意识不完全丧 失，可伴自动症和自主神经异常，持续数秒至十余秒。发作时EEG显示不规 则广泛2～2.5次/s棘慢波综合，与发作间期棘慢波综合常难区分。 (3)失张力发作：多见于婴儿，肌张力突然消失无法保持身体姿势，使病人 突然跌倒及外伤，瞬间发作可无意识障碍，严重发作时有意识丧失，持续数 秒。发作时EEG可见棘波、尖波、慢波或棘慢波综合。 (4)阵挛性发作：表现全身或部分肌阵挛性抽动。无强直发作，可伴意识丧 失。发作多在NREM期，EEG为普遍10次/s活动，混有棘慢波综合放电。 (5)非典型失神发作持续状态：发作持续出现，意识呈混浊状态，其间可有 失张力、短暂全身肌阵挛发作等，又称小发作持续状态，见于14%～50%的 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 8／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html LGS患者。 3.少年型脑苷脂沉积病 又称少年型(Ⅲ型)Gaucher病，是常染色体隐性遗传 葡糖脑苷脂贮积病(glucocerebrosidosis)。目前已发现，本病患儿存在lq21～31 区1448位核苷酸等位突变。患儿多在10岁内发病，神经系统表现慢性进行性 智力减退、小脑性共济失调、痫性发作如肌阵挛癫痫，锥体外系症状如手足 徐动、震颤和肌张力障碍等。 EEG表现弥漫性6～10Hz复性棘慢波和节律性尖波，6～10Hz光刺激可诱发 肌阵挛发作。 4.少年型家族性黑矇性痴呆 家族性黑矇性痴呆(familial amaurotic idiocy)是常 染色体隐性遗传，多数患儿有犹太遗传背景，为15号染色体长臂(15q23-q24) 突变导致氨基己糖苷酶A缺陷。患儿4～10岁发病，首发症状为进行性视力减 退和视神经萎缩，可出现各种类型发作如失神发作、肌阵挛发作或全面性强 直-阵挛发作等，共济失调、构音障碍和智能减退等。 早期EEG可见弥漫性慢波背景出现阵发性高波幅慢波暴发，伴多相棘波， 晚期出现低波幅慢波活动等。 5.樱桃红斑-肌阵挛综合征 樱桃红斑-肌阵挛综合征(cherry-red spot- myoclonus syndrome)为常染色体隐性遗传，已证实神经氨酸沉积症患者存在 10q23基因突变，导致β-N-乙酰神经氨酸酶缺陷，使神经系统出现因溶酶体 贮存所致功能受损。 多在8～15岁发病，可见进行性视力减退，晶体混浊，眼底检查可见樱桃红 色斑，小脑性共济失调及周围神经病等。发病后数年内出现肌阵挛、多肌阵 挛和意向性肌阵挛 (intention myoclonus)。 EEG出现弥漫性10～20Hz正相尖波，肌阵挛发作时为10～20Hz同步放电。 尿可检出涎酸寡聚糖(sialic acid oligosaccharide)增高，外周血白细胞和淋巴细 胞中可见溶酶体贮存物。皮肤成纤维细胞培养可见明显涎酸酶缺乏(sialic acid file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 9／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html deficiency)。病理检查可见肝脏星形(Kupffer)细胞、肠肌丛神经元和脑神经元 内贮积物。 6.进行性肌阵挛癫痫(progressive myoclonus epilepesy，PME) 为常染色体隐性 遗传。包括以下3种类型： (1)Lafora小体肌阵挛癫痫：也称Lafora病，是罕见常染色体隐性遗传病。6 ～19岁(平均14岁)发病，多以强直-阵挛发作起病，之后出现不规则肌阵挛发 作，闪光、喧闹和接触等刺激可诱发轻微肢体抽动、粗大肌阵挛或局灶性发 作，智力衰退早期出现，迅速进展，数月或数年后病程晚期出现小脑性共济 失调、肌痉挛和不随意运动等锥体束、锥体外系体征。 EEG病初正常，以后出现非特异性短阵暴发性多棘波发放，背景活动正 常，睡眠不诱发；出现小脑、锥体束及锥体外系体征后EEG出现典型改变， 背景活动慢而无节律，出现快速广泛多棘波或棘波，晚期可见特征性光敏性 放电。腋窝汗腺或肝脏活检可见特殊多聚糖体，是多葡聚糖组成椭圆形胞质 内嗜碱性沉积物。 (2)肌阵挛性癫痫伴蓬毛样红纤维(myoclonic epilepsy with ragged-red fibers， MERRF)：或称MERRF综合征，是母亲遗传的线粒体DNA突变引起的线粒体 病。多见于5～15岁儿童，通常在10岁后或更晚发病，有明确家族史，以肌阵 挛性癫痫发作为特征，可伴强直-阵挛性发作、小脑性共济失调、智能减退、 痴呆和肌病等，可见矮小、神经性耳聋、视神经萎缩、足畸形如弓形足、腱 反射消失、深感觉障碍和内分泌失调等。 EEG背景活动正常，可见双侧棘慢波和广泛多棘波，弥漫性δ波暴发，光 刺激敏感。CT和MRI检查可见弥漫性脑萎缩、白质损害、基底核钙化和低密 度灶等改变；肌活检光镜可见明显破碎或蓬毛样红纤维，有助于确诊。 (3)Unverricht-Lundborg综合征：本综合征为常染色体隐性遗传，患儿6～18 岁起病，病情进展迅速，平均病程2～10年。首发症状为肌阵挛性抽动，意识 清醒时出现自发性动作性肌阵挛，不规则，不同步，对光刺激等敏感，可合 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 10／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 并强直-阵挛发作、小脑性共济失调、构音障碍和痴呆等。 脑电图异常可先于临床症状，表现双侧同步棘慢波和多棘慢波暴发，进行 性散乱的背景节律，光刺激可出现双侧4～6Hz暴发性尖波和复性棘波。视觉 诱发电位高度异常。脑CT检查正常，脑脊液中GABA含量减低。 并发症：目前认为癫痫病(epileptic disease)是明确的单一特定病因所致的病理 状态，不仅仅是发作类型。癫痫性脑病(epileptic encephalopathy)是癫痫样放 电本身导致进行性脑功能障碍疾病。故而，不同病因及发作后导致的脑功能 障碍不同，临床并发症也各不相同。但其共同点是有可能因发作而造成外伤 或窒息等意外。症状性癫痫综合征多数还存在原发病的临床表现。 实验室检查： 1.血、尿、大便常规检查及血糖、电解质(钙、磷)测定。 2.脑脊液检查 中枢神经系统感染如病毒性脑炎时压力增高、白细胞增高、 蛋白增高，细菌性感染时还有糖及氯化物降低。脑寄生虫病可有嗜酸性粒细 胞增多。中枢神经系统梅毒时，梅毒螺旋体抗体检测阳性。颅内肿瘤可以有 颅内压增高、蛋白增高。 3.血清或脑脊液氨基酸分析 可以发现可能的氨基酸代谢异常。 其他辅助检查： 1.神经电生理检查 传统的脑电图，包括头皮电极和特殊电极，如蝶骨 电极、鼻烟电极、卵圆孔电极和颅内电极。颅内电极包括硬膜下电极和脑内 深部电极。硬膜下电极包括线电极和栅电极，放置在可能是癫痫区域的脑 部，往往可以确定癫痫灶和癫痫区域，并可以利用电刺激方法确定运动、感 觉和语言的界限，称为功能定位图，对规划手术切除范围有很大帮助。 传统的脑电图记录方法，虽然能确定癫痫灶和癫痫区域，但往往无法将脑 电图的癫痫发作与临床发作症状正确的联系起来。因此，利用闭路电视或电 视影像与脑电图同时记录作长程监视，往往能记录到多次习惯性癫痫发作， file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 11／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 区别假性癫痫和确定癫痫发作开始和临床症状的关系。 新发展的脑磁图(magnetoencephalogram，MEG)，对脑深部的癫痫放电电源 (dipolesource)能提供更准确的定位。 2.神经影像学检查 CT和MRI大大提高了癫痫病灶结构异常的诊断，50%～ 70%的症状性癫痫(symptomatic epilepsy)可以在CT或MRI上看到病理结构变 化。 CT和MRI看到的是静态的构造异常，对因癫痫状况存在引起的脑功能失常 无法正确估计。目前已在临床应用脑功能检查，包括阳离子衍射断层摄影 (positron emission tomography。PET)、单光子衍射断层摄影(single photon emission tomography，SPECT)和MRI光谱分析仪(magnetic resonance spectroscopy，MRS)。PET可以测量脑的糖和氧的代谢、脑血流和神经递质功 能变化。SPECT亦可以测量脑血流、代谢和神经递质功能变化，但是在定量 方面没有PET准确。MRS可以测量某些化学物质，如乙酰天冬氨酸、含胆碱 物质、肌酸和乳酸在癫痫区域的变化。 3.神经生化的检查 目前已经应用的离子特异电极和微透析探针，可以放置 在脑内癫痫区域，测量癫痫发作间、发作时和发作后的某些生化改变。 4.神经病理检查 是手术切除癫痫病灶的病理检查，可以确定癫痫病因是由 脑瘤、瘢痕、血管畸形、硬化、炎症、发育异常或其他异常引起。 5.神经心理检查 此项检查可以评估认知功能的障碍，可以判断癫痫病灶或 区域在大脑的哪一侧。 诊断：癫痫诊断主要根据发作史，目击者对发作过程提供可靠的详细描述， 辅以脑电图痫性放电证据即可确诊。症状性癫痫在病史及体检两方面均可找 到线索。病史方面，如围生期异常、头颅外伤、脑炎、脑膜炎病史等。或同 时有其他神经系统症状如剧烈头痛、偏瘫或单瘫以及智力低下等。也可以有 全身症状，如低血糖发作、代谢或内分泌障碍、阿-斯综合征、寄生虫如血吸 虫、肺吸虫、猪绦虫等。对于发病年龄在中年以上的患者，即使体检和EEG file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 12／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 均未发现异常，也还不能完全排除症状性癫痫，尚需随访复查，必要时做其 他辅助检查。 对于症状性癫痫还应对病因是脑部疾病或全身性疾病做出诊断。 国际抗癫痫联盟(ILAE，2001)建议在诊断癫痫发作和癫痫综合征时采取诊 断轴(diagnostic axis)的思路。首先描述发作现象，进而确定发作类型和癫痫综 合征(epileptic syndrome)，再进一步查明病因(etiology)和中枢神经系统损伤， 最后针对病因和损伤进行治疗。相关内容请参阅“癫痫发作与癫痫综合 征”章节。 鉴别诊断： 1.痫性发作(seizure)需要与各种发作性疾病鉴别 (1)癔症：癔症有时表现为全身肌肉的不规则收缩，而且反复发生，须与强 直-阵挛发作鉴别。询问病史可以发现癔症发作皆在有人在场和受到情感刺激 时出现。发作过程一般较长，持续数十分钟或数小时，甚至整日整夜的发 作。常伴有哭泣和叫喊。并无意识丧失和大小便失禁，也无撞伤。若在发作 中检查，则可见到肌肉收缩并不符合强直-阵挛的规律，瞳孔、角膜反射和跖 反射并无改变。 值得注意的是，有的精神运动性发作的癫痫患者，尤其是慢性患者，不少 具有不同程度的精神异常，包括情感反应。因此发现癔症色彩并不能排除癫 痫。如果提示有精神运动性发作的依据，仍须做进一步检查。 (2)晕厥：晕厥也是短暂的意识障碍，有时伴有短暂的上肢阵挛，需要和各 种失神发作鉴别。血管抑制性晕厥前，大多有情感刺激或疼痛刺激史；由于 静脉回流减少的晕厥多在持久站立、脱水、出血或排尿、咳嗽时出现；直立 性低血压晕厥多在突然起立时发生；心源性晕厥多在用力或奔跑时出现。多 数的晕厥在发病前先有头昏、胸闷、眼前黑矇等症状，不似失神发作的突然 发生，意识和体力的恢复也远较缓慢。 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 13／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html (3)过度换气综合征：焦虑状态和其他神经官能症患者，可因主动的过度换 气而产生口角和肢端的麻木或感觉异常，可伴有头昏和手足抽搐。诊断时可 嘱患者过度换气试验，以观察是否能重复产生同样的症状。 (4)偏头痛：头痛性癫痫须与偏头痛鉴别。前者的头痛发作是突然的，持续 时间不长，多持续几分钟，很少伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，EEG可记录 到痫性放电，开始和终止均有明显界限，需要抗癫痫连续治疗方可奏效。而 偏头痛发作是渐进性的，常为单侧，多为波动性头痛，多持续时间较长，一 般为数小时或1～2天，常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，EEG不能记录到痫 性放电，多为非特异性慢波。偏头痛初始时用酒石酸麦角胺咖啡因可控制发 作。 (5)短暂性脑缺血发作(TIA)：TIA是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血 不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般症 状在5min内即达高峰，一次发作常持续5～20min，最长不超过24h，但可反 复发作。本病应与局限性癫痫发作相鉴别。TIA多见于老年人，常有动脉硬 化、高血压、冠心病、糖尿病等危险因素，症状持续时间数分钟至数小时不 等，症状多局限于一侧肢体、面部等，可反复发作，体检可见眼底呈脑动脉 硬化征象，EEG检查多正常，颅脑CT扫描正常，少数可有腔隙性脑梗死。而 癫痫可见于各种年龄，除老年人继发于脑血管病的癫痫外，前述的危险因素 在癫痫患者中并不突出，癫痫发作持续的时间多为数分钟，极少超过半小 时。局限性癫痫的症状开始为一个上肢后而扩展到全身，发作后体检一般无 异常，EEG可发现局限性异常脑波或痫样波，CT可发现脑内病灶。 (6)发作性睡病：发作性睡病为睡眠障碍的一个类型，是一种原因不明的睡 眠障碍，表现为发作性不可抗拒的睡眠，可伴有猝倒症、睡眠麻痹和入睡幻 觉等，表现为发作性睡病四联症。仅10%的患者具有上述四联征的全部症 状。本病多在儿童期和青年期起病，以10～20岁最多。每次发作持续数分钟 至数小时，多为10～20min，自动清醒并立即恢复工作。每天发作数次。神 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 14／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 经系统检查多正常，少数患者有肥胖和低血压。睡眠监测可发现特异性异 常，白天的发作性入睡为快速眼动相睡眠(REM)；夜间睡眠与健康人不同， 其睡眠周期从REM开始，而健康人则以非快速眼动相睡眠(NREM)开始。本 病应与失神性癫痫鉴别。失神性癫痫起病年龄较发作性睡病早，儿童多见。 失神性癫痫是突然的意识丧失而非睡眠。失神性癫痫有的伴有失张力，但持 续时间短暂，一般仅数秒钟，EEG可见3次/s的棘-慢波综合，是失神性癫痫的 特征性改变，有重要的鉴别价值。 此外，癫痫还应与发作性精神症状以及发作性其他内脏症状等鉴别。 2.症状性(symptomatic)癫痫及癫痫综合征的病因鉴别 (1)引起癫痫的全身性疾病： ①低糖血症：发作时间多在空腹或剧烈运动后。一般先有心悸、头昏、出 汗、恶心、烦躁等症状，甚至行为失常。有此类病史者要做空腹血糖测定以 进一步诊断。 ②低钙血症：对于有手足抽搐、长期腹泻、脂肪泻或甲状腺手术史者，或 在体检中发现佝偻病畸形的患者，需做血钙、磷测定。 ③氨基酸尿症：对于智力发育不良，肤色发色偏淡，肌张力增高，或伴有 震颤和手足徐动的患儿，要怀疑苯丙酮尿症，可做尿液检测。其他较少见的 类型多有尿的异色、臭味，有条件时做相应的生化检查。 ④急性间歇性血卟啉症：有腹痛、呕吐、腹泻和周围神经病变伴发癫痫 者，宜做尿液或血液检查。 (2)引起癫痫的脑部疾病：病史(产伤史、高热惊厥史、脑炎脑膜炎史、脑 外伤史、卒中史等)和发病年龄可以提供一些证据。体检中若发现如颅内肿瘤 的定位体征和视盘水肿，脑动静脉畸形的头部杂音，脑猪囊尾蚴病(囊虫病) 的皮下结节等，则可提供病因线索。病因未明者，除有明显弥散性脑病现象 者外，一般常需做进一步检查，如脑血管造影、核素脑扫描、CT、MRI等。 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 15／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 治疗：婴儿痉挛症 (infantile spasm)药物治疗：本病用常规抗癫痫疗效不佳， 20世纪50年代曾试用激素类、三甲双酮、苯巴比妥、丙戊酸钠(二丙乙酸)、 维生素B6、γ-球蛋白、单胺化合物及酪氨酸等治疗，疗效均不理想。目前常 用： 1.ACTH Sorel(1958)首先用ACTH治疗本病，用量25U，肌内注射，1次/d， 4～6周后改为泼尼松口服，逐渐减量，2个月后完全停药。停药后易复发，可 引起感染及电解质紊乱等副作用。 2.苯二氮卓类 Volzke用硝西泮(硝基安定)治疗24例患儿，13例完全控制，6 例发作减少，5例无效。剂量0.1～0.4mg/(kg d)，婴儿用量2.5～7.5mg/d。 Vassela用氯硝西泮(氯硝安定)治疗24例患儿，13例持久或暂时控制，宜从小 剂量0.01～0.03mg/(kg d)开始，分2～3次服，逐渐增加至0.1～0.2mg/(kg d)。 3.二丙基乙酸类 Meunier报道有效率为50%，剂量20～25mg/(kg d)。 4.维生素B6 剂量300～900mg/d，分3次服，部分患儿可取得戏剧性效果。 5. 双氢麦角碱/咖啡因(洛斯宝活血素) 双氢麦角碱/咖啡因(活血素)是α1/α2 受体阻断药，广泛用于缺血性心、脑血管病，对本病有控制作用，特发性疗 效较好。 6.英国、丹麦、德国等主张先试用氨己烯酸(vigabatrin)治疗本病，日本主张 先用维生素B6，法国有人主张先用拉莫三嗪。 7.国内一组300例婴儿痉挛症(特发性10.3%，症状性89.7%)治疗结果显示： ①单药常规剂量疗效是：氯硝西泮(氯硝安定)＞硝西泮(硝基安定)>艾司唑仑 (舒乐安定)；②单用维生素B6时，900mg/d优于3000mg/d；③单药效果不佳可 合并用药，如二丙基乙酸加苯二氮卓类或二丙基乙酸加苯二氮卓类加卡马西 平；④单用活血素有效者，智力恢复可能较好；⑤经1～10年随访，特发性婴 儿痉挛症完全控制后智力正常或接近正常(IQ≥70)达72%，症状性仅占26%。 预后：本组疾病多数有各种明确的或可能的中枢神经系统病变，影响到脑的 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 16／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html 结构或功能，如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些系统性疾 病所致。预后与原发病相关，多数预后不良。 1.婴儿痉挛症 症状性婴儿痉挛症患儿预后不良，特发性患儿如无精神发育 迟滞，以后不发生GTCS，早期用ACTH或口服泼尼松预后较好。 2.Lennox-Gastaut综合征 20%～60%的LGS患儿发病时即有智能障碍，75%～ 90%发病数年后有智能障碍。本综合征是儿童癫痫中最严重类型，预后不 良，约80%患儿的发作长期不能控制，患儿伴精神发育迟滞和神经系统缺 陷，仅少数能独立生活，短期病死率4.2%～7%。症状性LGS较特发性预后 差，发病年龄早、原有West综合征、以点头发作为首发症状、发病时有智能 障碍、脑电图背景活动明显不正常及SSW持续存在者预后更差。 3.少年型脑苷脂沉积病 呈慢性进行性智力减退、小脑性共济失调，预后不 良。 4.Lafora病 本病预后极差，病人常在出现症状后2～10年，平均5～6年死 亡。 预防：癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域，而且与全社会 有关。预防癫痫应着眼于三个层次：一是着眼于病因，预防癫痫的发生；二 是控制发作；三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。 导致症状性癫痫综合征的原发病的预防及早期诊断、早期治疗也十分重 要。对有遗传因素者要特别强调遗传咨询的重要性，应详细地进行家系调 查，了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点，对能引起 智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病，应进行产前诊断或新生儿期过筛检 查，以决定终止妊娠或早期进行治疗。 file:///C|/html/神经内科/症状性癫痫综合征.html（第 17／17 页）[2008-4-27 17:09:19] C D D C D D C D D C D D