有关产后出血

从循证医学角度系统回顾产后出血的诊治方法，有利于医师适时制定正确的治疗，降低产后出血的死亡率。 　　据WHO公布的数据显示，每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血，但发达国家与发展中国家产后出血的结局存在巨大差异：在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失，而在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的元凶。由此证明，产后出血并非绝症，只是社会未对此加以重视，使之成为孕产妇死亡的根本原因。 　　据统计，80%产后出血导致的死亡是由于处理不当引起的。对于产后出血，预防固然重要，但诊治同样不可忽视。 　　在2010中国医师协会妇产科医师年会上，中国医师协会妇产科分会副会长、南方医科大学附属南方医院围产医学中心主任余艳红教授指出，目前我国产后出血临床诊治还存在一些问题，如诊断不及时或病情判断不准确、过多地依靠经验医学、缺乏循证医学证据，以及治疗方法仍需循证医学指导等。“因此，我们有必要从循证医学的角度对产后出血的诊治进行系统的回顾。”余艳红表示。 　　诊断方法 　　“产后出血虽然存在多种定义，但至今却没有一种令人十分满意的答案。” 余艳红介绍， WHO将产后出血定义为产后24小时内出血量≥500ml，但这种定义方法未考虑剖宫产和阴道分娩出血，以及人种的差异，存在一定的缺陷。美国妇产科医师学会制定的“产后出血处理指南”提出：阴道分娩出血量≥500ml，剖宫产出血量≥1000ml；红细胞压积降低10%；“需要输血”的出血以及在临床上分娩后失血引起血流动力学不稳定等，都应定义为产后出血。 　　对于产后出血的诊断手段，已有的循证证据表明：产科单元应定期检查产后出血的急救设施是否完备（ⅢC）；临床医生应根据临床表现（症状和体征）而不是目测法估算产后失血量（ⅢC）；持续性产后出血的管理需要运用多种方法，边稳定血流动力学边查找病因和进行治疗（ⅢC）。但值得强调的是，由于很难对产后出血患者进行随机对照试验，因此，目前产后出血的诊断还缺乏更多更科学的证据，较多地停留在经验医学水平。 治疗推荐 　　对于产后出血的循证治疗目前也缺乏Ⅰ级证据，如药物治疗、按摩子宫等产后出血治疗手段均为ⅡB级证据，而宫腔填塞、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、盆腔血管栓塞、子宫切除均为治疗产后出血的ⅢC级证据。 　　药物治疗 　　据了解，药物治疗是产后出血最重要的治疗手段。短效缩宫素作为治疗产后出血的常用药物之一，其个体敏感性差异大，总量限制为80～100IU，在使用过程中也有不少值得探讨的问题。 　　余艳红介绍，在阴道分娩的孕产妇中，缩宫素对其血流动力学未产生明确影响，但是一项双盲RCT研究显示，与术中5分钟内静推缩宫素5IU的孕妇相比，30秒静推相同剂量的缩宫素孕妇出现了血流功力学改变。而另一项双盲RCT研究显示，与术中静推0.2mg麦角新碱的孕妇相比，术中5分钟内静推10IU缩宫素的患者可出现心肌缺血的心电图改变。因此，在选择性剖宫产中不建议应用快速静推缩宫素（ⅡB）。 　　另一种治疗产后出血的药物重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）是近年国际上关注的热点。2008年澳大利亚多学科组制定了rFⅦa应用于产后出血的指南，指出产后出血在给予宫缩药、子宫按摩、宫腔填塞、B－Lynch缝合、盆腔血管结扎或栓塞（有条件的医院）无效时可考虑应用rFⅦa。“这证明该药物的止血效果较好，但是我们也要警惕rFⅦa是否会增加产后出血血栓形成的几率。因此，这一药物不推荐作为常规的产后出血治疗措施。治疗严重产科出血患者时，对存在血栓形成的高危患者如羊水栓塞、脓毒血症、DIC等，应权衡利弊，在产后24小时内给予小剂量肝素预防血栓形成的前提下，可尝试应用rFⅦa。”余艳红说。 　　此外，治疗产后出血的药物还有长效卡贝缩宫素、前列腺素F2a、米索前列醇、麦角新碱等。 　　外科治疗 　　对于子宫收缩乏力引起的产后出血，药物治疗无效时，子宫压塞（双手压迫子宫、宫腔水囊、宫腔纱布填塞）是一种有效的暂时止血措施（ⅢC）。“对于胎盘植入等产后出血高危患者，术前预防性行动脉栓塞或子宫球囊放置明显减少产后出血，但由于样本量小，其效果及并发症仍需进一步验证。因此，预防性动脉栓塞尚不推荐常规使用（ⅢE）。”余艳红表示。 　　事实上，英国一项纳入46个研究的系统，对药物治疗无效的产后出血行保守性手术方法的疗效进行评估，结果发现：水囊填塞的疗效为84%，B－Lynch及其他保守缝合法的疗效为91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断的疗效为84.6%，动脉栓塞的疗效为90.7%。余艳红认为，目前尚无证据表明哪种保守性方法效果最好，根据现有的证据，宫腔水囊操作简单，且能迅速（一般在填塞后15分钟内出血停止）、有效（80%～100%）地控制产后出血，尤其适用于边远落后、医疗资源相对匮乏的地区。建议剖宫产术首选纱条填塞术，阴道分娩者首选水囊填塞术作为控制产后出血的保守性治疗措施。 　　而对于内科治疗无效的难治性产后出血，余艳红认为，应及时进行手术止血，包括髂内动脉结扎，子宫压迫缝合术（B－Lynch缝合术）和子宫切除术（ⅢC）。 　　“一旦保守治疗失败，应果断手术，及时切除子宫。对多产、胎盘植入、子宫破裂等患者更应当机立断，循证医学证据显示，主动子宫切除优于被动子宫切除（ⅢC）。”余艳红强调：“产后出血临床治疗方法目前还有待寻求更好的临床证据，预防产后出血的发生才是降低孕产妇死亡的关键。” 　　一旦保守治疗失败，应果断手术，及时切除子宫。对多产、胎盘植入、子宫破裂等患者更应当机立断，循证医学证据显示，主动子宫切除优于被动子宫切除。 　　相关链接 　　预防第三产程产后出血　　 　　一项对5个随机对照临床试验进行荟萃分析的研究，比较了第三产程期待治疗（胎盘自行娩出或刺激乳头以利其娩出）与积极处理（使用宫缩药，尽早夹住并切断脐带，适度牵引脐带以利胎盘娩出）对母儿结局的影响。结果显示积极处理第三产程存在以下优点：减少母体失血量79.33ml；减少产后出血（＞500ml）的发生率；缩短第三产程时间9.77分钟。不过，积极处理第三产程，主要是应用麦角新碱可使孕妇发生恶心、呕吐、血压升高的几率增高，但第三产程积极处理与第三产程期待治疗对新生儿结局的影响无差异。 如何预防第三产程出现产后出血？循证医学证据推荐：胎儿前肩娩出后肌注5～10IU缩宫素（ⅠA）；第三产程静滴缩宫素20～40u/1000ml，150ml/h（ⅠA）；缩宫素为预防产后出血的一线用药，麦角新碱为二线用药（ⅠA）。若在第三产程静推缩宫素（5～10IU），时间应超过1～2分钟，静推速度不可过快（ⅡB）；当无缩宫素时，第三产程可给予麦角新碱或米索前列醇（ⅡB）；此外可在第三产程肌注卡贝缩宫素100g（ⅡB）；而剖宫产中静推卡贝缩宫素100g，静推时间超过1分钟，其效果更好（ⅡB）。 　　对于脐带的处理，循证证据表明，早产儿应该尽量延长断脐60秒以上（ⅠA）；足月儿是否需要延迟断脐，需要权衡利弊（ⅠD）；脐带放血不能推荐作为常规的临床实践（ⅡD）。 　　如何处理DIC　　 　　根据循证医学证据，产后出血并发症（DIC）及凝血功能障碍的诊治不能过分依赖化验和检查。治疗围产期DIC最主要的方法就是尽快纠正产科异常情况，并同时给予一定的对症支持治疗（ⅢC）。 　　当DIC患者存在出血或合并发生出血的高危因素，且血小板＜50×109/L时，需要输入血小板治疗（ⅢC）。当合并出血的DIC患者出现PT和APTT时间延长，可给予新鲜冰冻血浆或者凝血酶原复合物（ⅢC）治疗。 　　经血浆治疗后持续存在的严重低纤维蛋白血症（＜1g/L）可给予纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀治疗（ⅢC）。对于无合并出血的DIC患者来说，给予预防剂量的肝素或低分子肝素预防静脉血栓形成是值得推荐的（ⅠA）。存在出血高危因素的患者可给予持续普通肝素的灌注，剂量为10u/kg/h（当APTT延长超过正常1.5~2.5倍除外），用药期间需检测APTT（ⅢC）。严重脓毒血症合并DIC的患者，可给予重组人活性蛋白C治疗（ⅠA）。 对于有出血倾向的患者（血小板＜30×109/L）禁止用重组人活性蛋白C治疗，行有创性操作前需停止使用重组人活性蛋白C（ⅢC）。DIC患者不应用抗纤溶治疗，而高纤溶状态的DIC患者可使用止血环酸治疗（1g/8h）（ⅢC）。 产后出血的定义为胎儿娩出后24内，阴道出血量超过500 ml。最常见的产后出血原因为宫缩乏力，胎盘滞留及阴道、宫颈裂伤，其中宫缩乏力占产后出血的90%［1］。产后出血的预后随失血量、失血速度及孕产妇体质不同而异，若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的席汉综合征（脑垂体功能减退）。因此，寻求一种安全、简便、有效地预防产后出血的方法尤为重要。国内外研究表明：米索前列醇是前列腺素PGE1的衍生物，最早试用于终止早孕，以后广泛应用于药物性流产，该药对子宫平滑肌有明显兴奋作用。口服后最快约2.5 min即可引起子宫收缩，最慢约20 min，平均为6.7 min。73%由泌尿道排泄，15%由肠道排泄，持续时间长可有效解决产后2 h和24 h内出血问题，对子宫的收缩作用强于缩宫素，即使缩宫素无效时，仍能发挥较好的促宫缩作用［3～5］。有研究报道：经黏膜吸收迅速，持续时间长，对各期妊娠子宫均有收缩作用。本组选用米索前列醇直肠用药可保证药效，亦可减少消化道反应。本研究采用塞入直肠深处取得良好效果，且经对两组产妇产后血压、脉搏的监测，发现产后血压、脉搏无明显变化，差异无显著性，具有良好的安全性、副作用小。本文结果表明：米索前列醇应用于临床并与静脉注射缩宫素常规疗法对照，发现米索前列醇比缩宫素具有更强的子宫收缩作用，应用小剂量米索前列醇可以缩短第三产程和减少产后2 h和24 h内出血量，可用来预防产后出血，增大剂量可以治疗产后出血，预防和治疗产后出血的有效率均显著高于缩宫素组，且用药方法简便［5～6］。综上所述，在第三产程早期给予米索前列醇塞肛预防产后出血，有收缩子宫效果好，作用时间长，不引起血压升高的优点，且有应用简单、安全性高、副作用小、使用方便、价格低廉等特点，值得在基层医院进一步推广［7］。 定期产前检查，做好心理护理，对产妇进行产前指导，指导新生胎儿喂养及常规护理知识，让产妇消除顾虑，放松心情，充满信心，精神愉快，因而减少产后出血［1］。我们不仅要做好产妇的生活护理及产程观察，而且还应重视产妇的心理护理，真心体贴产妇，及时掌握产妇的心理状态和情绪变化，进行耐心的心理指导。建立良好的“护产”关系，为产妇提供全方位的整体护理服务。分娩过程中要提供适当的镇痛护理，减少分娩的痛苦，有条件的可以配备康乐待产室，家庭分娩室，让家属陪伴产妇的整个分娩过程，减少产妇的孤独感；对担心生育或住院费用的产妇，应避免直接与产妇进行这些情况的交流［2］。     产后出血的严密观察：①首先明确原因，胎盘娩出后立即按摩子宫，以明确有无子宫收缩乏力，必要时立即给予缩宫剂加强宫缩。②用静脉留置针快速建立静脉通道，补充血容量，纠正休克。③局部止血。对宫缩乏力，静滴催产素，同时，宫颈注射催产素，根据情况注射麦角新碱，或者用卡孕检舌下含化，按摩子宫，促进子宫收缩；如果经以上处理无效，可用宫颈塞纱条的方法止血，软产道裂伤者及时给予缝合，经多项处理仍出血不止者，可行子宫切除术挽救生命。④加强保暖，给予氧气吸入，密切监测生命体征变化，准确估计出血量，记录尿量，保证足够的休息和睡眠。⑤快速准确执行医嘱及实验室检查，做好输血准备。     　　讨  论     产后宫缩乏力是造成产后出血的主要原因，而精神焦虑抑郁是导致宫缩乏力的重要因素。为逃避计划生育而隐瞒生育史，家庭经济生活困难，受封建传统观念影响对新生儿性别压力很重，产妇分娩后因家人忙着照顾孩子，多忽视产妇而产生孤独感，及分娩过程中无家人陪伴，周围产妇分娩痛苦的影响，均可导致产妇的精神状态不佳，产生焦虑、抑郁、紧张，从而导致宫缩乏力引起产后出血。因此，护理人员应根据孕妇的具体情况实施必要的心理护理干预，做好解释工作，以消除产妇的紧张情绪，减少产后出血。 引起产后出血的原因有很多种，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍，产后出血可由单一因素所致，也可相互影响并存。     加强计划生育及避孕措施的宣传工作：减少多胎产和人流术，从而避免和减少产妇发生子宫内膜损伤及炎症。对避孕失败而需要进行人流术者，应严格执行无菌操作，预防术后发生感染，加强产前保健工作及时治疗妊娠并发症，消除导致产后出血的潜在因素。     子宫收缩乏力是产后出血的主要原因，占产后出血的70%～80%，可由产妇的全身因素，也可由产妇的单一因素所致［1］。分娩开始以后：医护工作人员若发现产妇精神差，情绪不稳定，常需提出剖宫产结束分娩的要求，应密切观察产程延长及停滞的原因。如确系宫缩乏力者，护理人员应耐心安慰产妇让其精神松弛，向其介绍分娩的相关知识，消除其对分娩过程的恐惧和焦虑。同时给予输液补充营养，并缓慢静脉推注安定10mg。静注后密切观察产程进展，避免发生急产。静注安定2～3小时，仍无宫缩者可视宫口开大程度适当给予催产素。     临产时，特别对潜伏期较长、加速期延长的产妇，除加强各项护理之外，严格要求正确接产和处理第三产程。当胎头娩出后，应仔细检查胎盘剥离面是否完整或异常，消除因胎盘粘连、嵌入子宫内膜、或胎盘剥离不完全而致的子宫出血。在正常情况下常规给予催产素10U静脉缓注；娩出胎盘后再加注催产素10U，并按摩子宫，作为防治产后出血的主要措施。对有多次流产史者，产妇多有宫缩乏力、胎盘剥离慢和出血量多的特点应缩短第三产程，以减少产时的出血量，当胎头娩出后及早宫壁注入催产素20U，可加强子宫收缩，加快胎盘剥离，从而使产后出血量显著减少。     产后出血量的测量及观察     准确测量、计数产后24小时内出血量，由于对失血量的估计不足往往是引起产妇死亡的主要原因之一。胎儿娩出后立即置弯盘于产妇臀下至产后2小时取出，直接测量弯盘中的血量；以称重法计算血染纱布及血染床单上的血量；回病房后至产后24小时以会阴垫集血，用称重法计算出血量，上述出血量综合为产后24小时的出血量。 做好产后出血的护理     让产妇平卧，头部抬高10°，双下肢抬高15°～20°，头偏向一侧，氧气吸入，注意保暖，建立静脉通路，保持输液管和尿管的通畅以利治疗。并做好输血等急救的准备工作。     对因子宫乏力所致的出血，应规律地按摩子宫，按医嘱给宫缩剂，使宫缩加强；对软产道损伤所致的出血，应及时修补、缝合裂伤可有效的止血；对应胎盘因素或凝血功能障碍所致的出血，应采取相应措施控制出血。严密观察宫缩、宫底升高情况，阴道流血量及流出血是否凝聚。     　　生命体征的观察：注意产妇的血压、脉搏及呼吸的变化，出现异常及时处理。休克早期由于机体代偿作用血压可无明显下降，而首先出现脉搏的改变。应3～5分钟测脉搏1次，每次测1分钟，并注意其节律、速率、强度，如血压上升、脉搏减慢且有力说明病情好转。如收缩压虽超过90mmHg但脉压小，脉搏细速则提示血容量不足，组织灌注不足，应采取措施。由于血容量减少，肺泡的血流量锐减，影响气体的弥散交换，使脉搏变快而浅、呼吸费力、出现紫绀等严重缺氧症状，重度缺氧时应给氧气4～6L/分，中度缺氧2～4L/分，并保持呼吸道通畅。低血容量休克时，产妇早期可出现烦躁不安，四肢发凉、脉搏细数，继而表情淡漠，反应迟钝，直至昏迷，所以应特别注意观察，并详细记录病情变化。     肾功能观察：常规静滴5%碳酸氢钠200～300ml，既防酸中毒又可扩容。在休克早期，肾血流量逐渐下降，尿量减少是肾组织灌注不足的标志之一，因此要记录尿量。50ml/小时说明血容量已补足，若休克症状改善尿量在30ml以下，可快速静脉推注20%甘露醇100～150ml；若尿量仍不增加则有发生急性肾衰之可能。如扩容不足，应快速加大补液量。     输血输液的护理：休克产妇应保持2～3条静脉通道，以补充血容量及静脉给药，紧急情况下作静脉切开，最好输给鲜血，严重休克产妇，输入量应为失血量的3～4倍，才能恢复正常的血液动力学。在大量输入非胶体溶液时，易发生肺水肿及心衰，所以在输液过程中，为防止高血容量症，每5分钟测脉搏、血压、呼吸各1次。出血停止后，仍需密切观察，随时注意宫缩情况 典型病例： 　　一产妇经28小时多方抢救，输入7000多毫升鲜血（相当于患者全身血液的2倍），仍未能止血，血压只能靠输血来维持。后来医教处让我去协助抢救。 　　我了解病情后，认为出血是由于胎盘剥离后形成的大面积创面，同时子宫收缩不良，使创面的血管不能收缩闭塞，因此发生弥漫性渗出性出血。我在子宫内插入一根导尿管，用2000单位凝血酶以100ml生理盐水溶解稀释后注入子宫腔内，20分钟后出血很快减少；1小时后又重复注入1次，出血完全停止，未再输血。患者最后痊愈出院。 　　 　　凝血酶至今用于临床已20多年，是一种快速特效的止血剂。其作用机制是将血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成一层纤维蛋白膜覆盖在子宫创面上，堵塞血管创口，达到止血目的。该药药源充足，价格便宜，建议各级医院特别是县、乡、镇与职工医院作为常备药物，以备急需之用。 　　我曾将此方法用于流行性出血热消化道出血（口服）和呼吸道出血（雾化吸入）的治疗，取得满意的效果。 　　须知，凝血酶只能作为外用止血，绝对禁止用于肌肉注射，更不可用于静脉滴注或注射，否则可引起肌肉坏死和广泛血栓形成，导致死亡。子宫内灌注，因静脉具有静脉压，只要不是高压灌注，不会返流进入静脉，同时很快形成蛋白膜，覆盖在血管创口，也可阻止药液返流进入血液，因此使用是安全的。 　　另一种产后危急并发症是休克，这种休克不是因严重出血引起的，而是由于羊水返流或胎盘早期剥离，胎盘栓塞坏死、死胎、早产或流产，使大量凝血因子进入血液，从而引起弥漫性血管内凝血（DIC）所致。 　　我院妇产科也遇到过这样的病人，产后没有出血，但发生休克，血压不能维持。我去会诊时，病人处于休克状态，血小板明显降低。我考虑是由于羊水栓塞（羊水含有大量组织凝血活酶）引起DIC，立即给予肝素25mg(半量）加入10%葡萄糖250ml中滴注，同时抽血做3P试验（鱼精蛋白副凝试验），结果呈阳性，证实为DIC。半小时后，病情有所改善，血压逐渐回升，2小时后恢复正常，最后痊愈出院。 　　产后休克，如果没有丰富的临床经验，加上不能检测3P试验，病情判断和诊断较困难。如果是血小板减少，可以抽血3ml置于试管内（不加抗凝剂）观察凝血时间。凝血时间若缩短，说明凝血功能增高，可以拟诊DIC，给予肝素治疗，并密切观察血压的变化。如为DIC，血压即可逐渐回升。如果已明确休克是其他原因引起的，则可立即停用肝素，并用等量的鱼精蛋白中和，不会引起出血。肝素和鱼精蛋白药物充足，价格便宜，可作为基层常备药物。 【摘要】产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，其发生率为2%～11%。剖宫产作为产科临床的常用手术，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用，据报道剖宫产率在逐年上升，剖宫产术后出血在产后出血中占70%～80%。产后出血，尤其是术中出血又是剖宫产术近期最常见、最严重的并发症之一，往往短时间内出血量大，若不进行及时适当的救治，产妇就可能在短时间内死亡。笔者就剖宫产产后出血的干预性治疗措施展开探讨。 【关键词】剖宫产术产后出血 1药物性干预治疗 　　产后出血的四大原因中，宫缩乏力居首位，药物治疗为一线紧急措施。美国妇产科学会(ACOG)在2006年关于产后出血的公报中指出，产后出血治疗一线药物有缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂和米索前列醇。麦角新碱的效果虽优于缩宫素，但禁用于高血压和心脏病患者，我国目前已无此药[1]。 1.1缩宫素 　　缩宫素直接兴奋子宫平滑肌，加强其收缩作用，其强度取决于剂量及子宫的生理状态，妊娠末期大剂量缩宫素引起子宫强直性收缩，从而机械性压迫肌纤维中的血管直到止血。一般短时间内剂量控制在40U左右，反复多量使用其效果因缩宫素受体饱和而受影响，且可引起低血压和抗利尿作用而导致水中毒。由于子宫缩复作用，胎儿娩出不宜过快,应使胎头、胎肩、胎体娩出时间均相隔1min，胎儿娩出后宫体注射缩宫素10U，同时缩宫素20U加入5%葡萄糖500mL静脉滴注，可使剖宫产时出血量明显减少。同时按摩子宫，用温热盐水温敷子宫，待宫缩好转立即缝合子宫切口，恢复子宫肌层的解剖结构，有利于子宫收缩力恢复。缩宫素与其他子宫收缩药物相比，具有起效快(约3～5min)、副作用少，价格比较便宜的优点，一直是预防产后出血的促子宫收缩药的首选药物。 1.2葡萄糖酸钙 　　钙离子(Ca2+)在肌肉收缩中起重要作用，是子宫平滑肌收缩的必需离子,能增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，减少缩宫素用量;又由于Ca2+是凝血因子Ⅳ，在多个外源性凝血环节上起促凝作 用，及维持神经肌肉兴奋的作用，并促进胎盘娩出后的子宫胎盘床血窦关闭，促进血栓形成，使产后出血明显减少。对于产程较长,产妇过度疲劳,子宫过度膨胀,术前使用解痉、镇静药等导致宫缩乏力，剖宫产术前10min缓慢注射葡萄糖酸钙10mL加10%葡萄糖液20mL,5～10min推完，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20U,增强子宫收缩力,减少产后出血。 1.3前列腺素制剂 　　前列腺素对妊娠子宫有强大兴奋作用，能选择性兴奋子宫平滑肌，增强子宫平滑肌收缩力及频率，迅速引起子宫强直性收缩,促进了子宫创面血窦关闭。 1.3.1米索前列醇是一种合成的前列腺素E1的类似物,吸收快,30min达高峰,它不仅能增强子宫平滑肌收缩,还可使子宫肌层缩宫素受体增加,具有安全、简便的优点,尤适用于缩宫素疗效不佳时,且与缩宫素合用有协同作用，可舌下含服或肛塞，每次400～600μg。有关它的报道结果不一，国内王玉怀等[2]研究认为米索前列醇不影响血压,不增加心血管系统的负荷。 1.3.2卡孕栓卡孕栓也称15-甲基前列腺素PG2α，为前列腺素似物，在预防产后出血方面使用比较成熟，经阴道或直肠给药,吸收快,代谢快。近年的临床研究认为，在治疗剂量下，对神经、心血管、呼吸系统均无影响。预防量卡孕栓对妊娠期高血压疾病患者无明显不良反应，故其对预防妊娠期高血压疾病产后出血安全可靠。 2保守性手术治疗 2.1局部缝扎术 　　前置胎盘剖宫产时下段形成不良，胎盘剥离面活动性出血可做“8”字缝扎止血。剖宫产术中发现胎盘植入浅肌层，范围小于5cm×5cm，可用弯剪沿植入灶棱形剪除胎盘，并用刮匙尽可能搔刮干净肌层内残留胎盘组织，创面压迫止血，同时用可吸收线“8”字缝合止血，以保留子宫。 2.2宫腔填塞压迫止血 　　宫腔填塞填纱后大量出血浸湿积聚于纱布后会掩盖出血的真相但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施，尤其是在无血源的情况下。当剖宫产术出血量达到800mL或有大出血倾向时即可放置。近年王红霞[3]等对在60例剖宫产术中因产后出血，经按摩子宫、应用缩宫药物等常规方法处理效果欠佳，估计出血量达800mL且仍有活动性出血的患者，采用水囊压迫与纱布填塞两种治疗方法进行止血，结果两种宫腔填塞压迫止血均能及时有效地控制剖宫产术中的大出血，均未能造成孕产妇死亡，经比较发现宫腔放置水囊操作更简便、快速，可在短时间内控制出血，且填塞物留置时间短，可减少并发症的发生。 2.3动脉血管结扎术 2.3.1子宫动脉上支结扎术妊娠子宫的血液90%来源于子宫动脉，仅10%来源于卵巢、宫颈及阴道血管，而宫缩乏力时出血主要由于宫体肌肉收缩乏力，其血供主要来自子宫动脉上行支。应用可吸收线结扎两侧子宫动脉上行支及其伴行静脉，使子宫肌壁暂时缺血而达止血目的。结扎子宫动脉上行支后，毛细血管可迅速建立侧支循环，使子宫不至于缺血坏死，日后缝扎血管的肠线脱落，血管仍可再通，不影响月经及再次妊娠。该方法与髂内动脉结扎术及动脉造影术相比所需时间短,效果直观可靠[4]。 2.3.2髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术是治疗产科急性大出血快速有效止血方法之一[5]。一般结扎髂内动脉在髂外和髂内分叉处下2～2.5cm处，结扎了供应生殖器的一组血管，减少侧支循环的血 供，约降低盆底压力85%。该法止血是由于动脉内压降低、血流明显减缓，局部加压后易于使血液凝成血栓而止血。髂内动脉结扎后，侧支循环约1h开始建立，仍可和卵巢、输卵管及子宫保持正常生理功能。由于髂内动脉远端管腔没有闭锁，容易再次引起出血。 2.3.3血管介入性干预治疗应用血管介入治疗产后出血的主要技术为盆腔动脉血管栓塞术,该技术需在医学影像设备引导下，将明胶海绵剪成2mm小颗粒与造影剂经股动脉穿刺，进入髂内动脉，最 后进入子宫内损伤的动脉进行栓塞而达到止血效果。妇产科难治性大出血介入治疗所用的栓塞剂是中效可吸收的明胶颗粒，它只栓塞动脉末支，对子宫、卵巢的毛细血管床无影响，保证了侧支循环的通畅;介入治疗后2～3周，栓塞剂被吸收，血管内血液复通。但操作费时，对技术要求高，临床应用常受到限制[6]。 3子宫切除术 　　虽然切除子宫意味着患者丧失生育能力，但也意味着没完没了的医疗纠纷[7]。但在剖宫产术任何原因所致的大量出血，经积极药物和保守性手术治疗无效，出血不能控制，生命已受到威胁，为抢救产妇生命必须当机立断地施行子宫切除术。术中可根据患者的病情酌情行子宫次全切除或全子宫切除术。 　　总之，处理产后出血中一定要遵循REACT(复苏、评估、止血、请会诊、治疗并发症)的处理原则,只有积极、灵活地观察病情，才能使诊断有预判性，处理才不会延误。 参考文献 [1]曹泽毅.中华妇产科学[M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2004:841～84 7. [2]潘明明.缩宫素的种类、性质及产时的应用方法[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):262～263. [3]陈健,陆晓明,郭秀云,等.产时补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床对比观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20 (10):635～636. [4]陈慧敏.卡孕栓预防妊高征产后出血162例临床观察[J].中原医刊,2006,33(17):40～41. [5]韩传宝,刘华,钱燕宁,等.欣母沛减少剖宫产术中出血的观察[J].中国妇幼保健院,2008，23(4):477～478. [6]吴连方,刘妍,阮焱.卡前列素防治高危产妇剖宫产术中及术后出血的临床研究[J].中华妇产科杂志,2007,42(9):577～5 8 1. [7]郝敏,王志莲.髂内动脉结扎在晚期产后出血中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2):76～77. [摘 要] 目的：分析产后出血与分娩方式的关系。方法：收集304例产后出血病例，从产后出血的原因入手，分析产后出血与分娩方式的关系。结果：剖宫产分娩的产后出血率高于自然顺产的产后出血率。结论：产后出血与分娩方式有必然联系，剖宫产分娩方式是导致产后出血的主要原因。 [关键词] 产后出血；分娩方式；剖宫产 　　胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 ml者，称为产后出血。在我国产后出血为导致产妇死亡的重要原因之一[1]。本文从研究产后出血原因入手探讨预防产后出血的措施，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料：收集2006年2月～2010年2月因分娩就诊于本院的3 000产妇的临床资料，其中阴道自然分娩1 082例，发生产后出血51例，剖宫产1 918例，发生产后出血253例。剖宫产分娩产 后出血发生率是13.19%，自然分娩产后出血发生率是4.71%。 1.2 方法：临床常用容量法和目测法综合计算出血量[2]。以胎儿娩出后24 h内出血量统计如下：207例出血量≥500～1 000 ml，71例出血量>1 000～2 000 ml，20例出血量>2 000～3000 ml，6例出血量>3 000 ml。 2 结果 剖宫产分娩的产后出血率高于自然顺产的产后出血率。 3 讨论 3.1 阴道分娩的出血原因分析：宫缩乏力：宫缩乏力使子宫不能正常收缩，不能有效关闭子宫壁血窦，是产后出血的主要原因[3]。软产道裂伤：当胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血。胎盘因素：胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。凝血功能障碍：对于有凝血功能障碍的患者，胎盘剥离或产道有损伤时，易发生产后大出血。 3.2 剖宫产引起产后出血的因素：剖宫产手术中子宫平滑肌纤维被切断，破坏了子宫肌壁的完整性，使得分娩后子宫收缩力明显下降。剖宫产术部分为择期手术，许多孕妇在未经试产情况下就实施了手术，宫颈管依然存在，宫颈口未扩张，术后宫腔内积血不能及时顺利排出，从而导致产后出血。病理产科的增加，子宫的相关病变也会直接影响子宫平滑肌收缩。子宫缝合技术不佳，使子宫过屈，不利于积血流出，影响子宫收缩。研究显示剖宫产及阴道助产的产后出血率明显高于自然分 娩。产后出血304例，253例因剖宫产产后出血，剖宫产发病率最高，其次为阴道助产，顺产中产后出血发生率最低。由于手术的创伤、止血不彻底、手术时间操作过长以及产妇特异性的体质，均可额外增加出血量，研究分析剖宫产发生产后出血的几率为13.19%，自然分娩产后出血率为4.71%。因此，在工作中要严格掌握剖宫产指征，提高阴道助产技术、降低剖宫产率，从而有效 减少产后出血的发生。 4 参考文献 [1] 杜其云,2006年湖南省出生缺陷监测分析报告[R].湖南省2006年妇幼卫生管理工作会议资料汇编,2007:135. [2] 梁 娟,李维敏,王艳萍.1996年～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(4):257. [3] 徐增祥.妇产科急症学[M].北京:人民军医出版社,2004:103. [4] 黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):385. 产后出血的高危因素探讨 【摘要】  目的：分析产后出血的相关危险因素，探讨预防和减少产后出血的措施，寻求预防产后出血的方法和对策。结论：避免流产次数和高龄婚育，适度营养，加强孕妇各项指标监测，减少和预防巨大儿及妊娠期高血压疾病的发生，有助于预防和减少出血。 　　【关键词】  产后出血 胎盘 妊娠期高血压疾病 流产 高龄孕妇 巨大儿 　资料与方法 　　2000～2009年我院住院分娩的产妇共8813例，其中产后出血的产妇共210例。通过对产后出血产妇的年龄、流产次数、妊娠期各种合并症及并发症、胎儿体重、胎盘因素等进行分析，探讨产后出血的病因及高危因素。 　　方法：胎儿娩出后24小时内失血量>500ml，或胎儿娩出后产后2小时内阴道流血≥400ml为产后出血[1]。本研究病例中产后出血的发生率为2.38%，产后出血发生在产后2小时内的共有195例(92.86%);其余15例发生于产后2～24小时。产后出血的原因：宫缩乏力118例(56.19%)，胎盘因素59例(28.09%)，软产道裂伤30例(4.28%)，凝血功能障碍3例(1.43%)。其中输血97例，行子宫次全切4例(胎盘植入2例，羊水栓塞1例，重度妊娠期高血压疾病1例)。 　　结 果 　　2000～2009年产后出血各危险因素的比较，见表1。 　　产后出血各危险因素中同时并存的比较多，如流产次数≥2次的常伴胎盘粘连，多胎妊娠同时合并前置胎盘，重度妊娠高血压疾病同时伴胎盘早剥，年龄≥35岁产妇易发第三产程延长等。表1显示，多胎妊娠、流产次数≥2次、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、第三产程≥10分钟、阴道手术助产、产妇年龄≥35岁等为产后出血的危险因素。 　　讨 论 　　产后出血是产科严重的合并症，是造成孕产妇死亡的首要原因。积极寻找产后出血的危险因素，对于预防产后出血有重要意义。如上所述，产后出血的发病率为2.38%，宫缩乏力引起的产后出血仍居首位56.19%，多胎妊娠、流产次数≥2次、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、第三产程≥10分钟、阴道手术助产、产妇年龄≥35岁导致产后出血比例也非常显著。对各种原因的产后出血，我们采取如下方法：①对有可能发生宫缩乏力引起的产后出血的高危孕妇，如年龄偏大、多次流产、胎儿偏重、妊娠期高血压疾病等，在阴式分娩时，胎儿一经娩出，宫底或肌肉注射宫缩素2支;剖宫产术时，当胎儿娩出后立即子宫体注射宫缩素2支，同时静脉加缩宫素1支静滴，加强宫缩。②加强围产期保健、定期监测、科学应用孕产妇保健手册，及时画妊娠图，早期发现异常，早期采取干预措施;③指导孕妇合理膳食，减少巨大儿;④筛查妊娠期糖尿病，及时给予诊断和治疗;⑤对年轻育龄妇女，加强计划生育宣教，阐明流产的危害，介绍并指导其适宜的避孕方法，减少因流产而致的子宫内膜损伤，可减少前置胎盘和胎盘粘连的发生;⑥严密观察产程进展，避免产程延长，如出现潜伏期、第一或第二产程延长时需及时干预;⑦注意阴道手术助产的技术，避免软产道裂伤。以上方法均可预防和减少产后出血的发生。 产后出血是分娩期严重的并发症及产妇死亡的主要原因之一。成功的预防和控制产后出血，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键。产后出血的定义为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml[1]。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血机制障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有全身因素，产科因素，子宫因素及药物因素等。         1 产后出血预防         做好产后出血的预防工作，可以大大降低其发病率。预防工作应贯穿在以下各个环节：         1.1 做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。         1.2 对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；②高龄初产妇或低龄孕妇；③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等。         1.3 第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。潜伏期超过8小时，活跃期超过4小时及时检查原因并给予相应的处理，不能等待其超过最大时限才处理。         1.4 重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度做会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注催产素10u，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。         1.5 正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如果有异常，及时清宫。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。         1.6 胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2h，因产后出血约80%发生在产后2h内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12h以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。         1.7 严格掌握剖宫产者指征，杜绝因社会因素而手术。提高手术技巧，规范操作，合理选择子宫切口，缝合子宫切口时，避免穿透子宫内膜。术中仔细检查胎盘胎膜是否完整。抗生素应用要合理、有效、足量。尿管24h拔除后要下床活动，以利子宫复旧，预防晚期产后出血。         1.8 失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。         1.9 早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。          2  产后出血的治疗         治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。         2.1  胎盘因素出血的处理  ①若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。②胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。③胎盘植入的处理：徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。④残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。⑤胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。         2.2  子宫收缩乏力性出血的处理  全国产后出血防治协作研究发现第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响，当第三产程＞10min，产后出血量明显增加；第三产程＞20min产后出血量增加更加明显。故第三产程时间的减少，子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键。 　　加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：         2.2.1 按摩子宫  助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底，经按摩后子宫收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作。通常持续15min多能奏效。         2.2.2 缩宫素  缩宫素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力。临床上缩宫素的用法通常为肌注或静点10～20u，24h内用量不超过80u。但宫体注射、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。         2.2.3 前列腺素  前列腺素是一系列广泛存在体内的不饱和脂肪酸，具有多种生化功能，对血管、支气管、子宫和胃肠平滑肌舒缩及酸分泌都有作用，还可影响血小板和内皮细胞功能。在治疗产后出血时，它通过增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力增加，宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而达到止血的目的。①米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2min内即可在血循环中检出，10min内血浆水平达高峰，半衰期为1.5h。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服。此法与给催产素20u肌注法相比，其第三产程出血量、产后2h总出血量及第三产程的时间差异均无显著性。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。使用方便并可常温保存是其主要优点。②卡前列甲酯栓系我国20世纪80年代初研制合成的前列腺素F2α（PGE2α）衍生物，即15-甲基PGF2α甲酯，其对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来临床上经阴道或直肠给药用于预防产后出血，其效果更被充分肯定。③欣母沛是前列素衍生物，可作为钙离子载体，抑制腺苷酸环化酶，引起子宫强有力的收缩，还可刺激缝隙连接形成，促进子宫协调收缩，关闭血窦，出血迅速停止。欣母沛是治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血的首选药物，当出血量达800ml以上时建议立即使用，可减少出血量，减少临床用血量，减少手术机会，且使用方法简单、安全，止血的效果迅速、可靠，尤其适用于基层医院。但因其价格较昂贵，限制了临床使用。         2.2.4 钙剂对加强宫缩、减少产后出血亦有较好的效果，这是由于妊娠时子宫平滑肌细胞变肥大，胞浆内充满具有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白，进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆球蛋白结合，引起子宫收缩与缩复。         产后出血的预防方法亦可用于产后出血的治疗。可以几种方法同时使用，以加强效果。如果用按摩子宫、药物治疗仍不能奏效则采取以下措施：①填塞宫腔：其方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆钳将特制无菌的宽6-8cm、长1.5-2m、4-6层的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外填塞，应塞紧。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。24h后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射缩宫素等宫缩剂。应注意应用抗生素预防感染。②结扎盆腔血管止血：用以上方法不能止血时应及时进行结扎血管以止血。主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采用：结扎子宫动脉上行支：消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈阴道部两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm，如无效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面距宫颈侧壁1cm处，触之无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm，两侧同样处理，若见到子宫收缩则有效。结扎髂内动脉：经上述处理无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此法可保留子宫，在剖宫产时易于实行。目前有报道髂内动脉注射肾上腺素、血管加压素或栓塞盆腔血管止血的报道。 ③髂内动脉栓塞术：近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。该法经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2～3周可被吸收，血管复通。若患者处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术，且应行双侧髂内动脉栓塞以确保疗效。④子宫切除：结扎血管、填塞宫腔、髂内动脉栓塞术无效的难以控制并危及产妇生命的产后出血，在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。不可犹豫不决而失去抢救时机。         2.3 软产道裂伤出血的处理  及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。①宫颈裂伤：疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以减少日后发生宫颈口狭窄的可能性。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。②阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。③会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。         2.4 凝血功能障碍出血的处理  如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，应在内科医师协助下，尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等，如发生弥漫性血管内凝血应尽力抢救。         3 产后出血的预后          产后出血是产科临床的主要问题之一，占孕产妇死亡原因的首位。严重产后出血导致失血性休克是引起死亡的主要原因，合并产褥感染的发病率大大增加。还可能合并输血引起的肾功能衰竭、肝炎、AIDS、后遗垂体前叶功能减退（Sheehan"s综合征）。近年来还有关于产后出血产妇发生丘脑功能低下和糖尿病的报道。故积极预防产后出血有着重要意义。 产后出血相关性因素的临床研究 【关键词】  产后出血；原因；治疗 　　［摘　要］ 目的：分析产后出血的原因，探讨产后出血治疗和减少产后出血的预防措施。方法：对49例临床资料进行回顾性分析。结果：产后出血的原因为子宫收缩乏力及胎盘因素等；产后出血与分娩方式(P<0．05)及引产、流产有关(P<0．05)。结论：重视产程中的宫缩乏力，注意围产期保健，减少孕产次数，避免胎盘粘连，有助于预防和减少产后出血。 　　［关键词］ 产后出血；原因；治疗 　　产后出血是产科常见严重并发症。往往发病突然而且来势凶猛，如抢救不及时可直接危及产妇的生命。重度产后出血不仅影响产妇的健康，甚至危及产妇的生命。有资料报道，全球每年约有50万妇女死于与妊娠、生育有关的疾病，其中约1／4死于产后并发症，主要是产后出血［1］。为提高对本病的认识，本文就近年来我院收治的49例产后出血患者进行回顾性分析，探讨产后出血的危险因素及防治措施，现报告如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　临床资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　自2004年4月至2005年10月在我院住院分娩者1 436例，其中阴道产918例，剖宫产518例；临床诊断产后出血者49例，发生率为3．41%，其中阴道产23例，剖宫产26例；产妇年龄20岁～41岁，平均27．8岁，孕周<37周7例；37周～40周37例；>40周5例；初产妇7例，经产妇42例，产妇中有人工流产、引产史者28例。 　　1．2　诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　胎儿娩出2 h内阴道出血达到或超过400 ml，或胎儿娩出24 h内阴道出血达到或超过500 ml，诊断为产后出血［2］。出血量的计算方法：阴道分娩者胎儿娩出后，立即放聚血器于产妇臀部；剖宫产者计量吸引器负压瓶内的血量，估计浸染纱布、敷料的血量。 　　1．3　产后出血原因分类　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　产后出血原因分为宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。宫缩乏力包括原发或继发；胎盘因素包括胎盘粘连、植入、胎盘或胎膜残留等；软产道裂伤包括宫颈裂伤、会阴裂伤、子宫切口延长、裂伤等；凝血功能障碍包括DIC、合并内科血液系统疾病等。 　　1．4　统计学处理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　采用χ2检验，用SPSS10．0软件处理。 　　2　结果 　　2．1　产后出血原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　宫缩乏力29例占59．18%(29／49)，胎盘因素12例占24．49%(12／49)，软产道裂伤5例占10．20%(5／49)，凝血功能障碍3例占6．12%(3／49)。表1　产后出血原因产后出血原因（略）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　2．2　产后出血与引产、流产的关系 　　本组49例中有引产与1次或以上流产史者28例，占57．14%(28／49)；无引产与流产史者21例，占42．86%(21／49)。引产、流产与产后出血关系见表2。表2　引产、流产与产后出血的关系（略）注：有无引产与流产的产妇两组产后出血率比较，P<0．05。 　　2．3　分娩方式与产后出血的关系　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　本组49例中行剖宫产26例，占53．06%(26／49)；阴道产23例，占46．93%(23／49)。分娩方式与产后出血关系见表3。表3　分娩方式与产后出血的关系分娩方式（略）注：*阴道产与剖宫产的产妇两组产后出血率比较，P<0．05。 　　3　讨论 　　3．1　产后出血的原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　首先多次人工流产致子宫内膜受损及子宫内膜炎，再次妊娠时底蜕膜与叶状绒毛膜之间结构发生异常，影响胎盘的种植，故有人工流产史者发生胎盘粘连、人工剥离胎盘、胎盘少许残留率增加，引起宫缩乏力是产后出血首要因素。其次由于社会因素等导致剖宫产率逐年增加，剖宫产后再次妊娠是胎盘异常尤其是胎盘植入的好发因素，胎盘因素是产后难治性出血的重要因素。再次因接产技术欠妥，造成软产道损伤是基层医院产后出血的重要因素。 　　3．2　产后出血的治疗方法选择　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　对于产妇有要求再生育能力者，行宫腔纱条填塞法亦是有效的止血措施，但要加强术后抗感染治疗；对于宫缩乏力者，立即按摩子宫，并检查胎盘、胎膜是否完整，同时宫体注射缩宫素20 IU，继之静脉滴注缩宫素20 IU；胎盘粘连或滞留者用宫缩剂同时，在无菌操作下人工剥离胎盘，按压子宫协助娩出胎盘；胎盘或胎膜残留者，用宫缩剂同时，在无菌操作下行清宫术；对于软产道裂伤要及时给予缝合止血；剖宫产时大出血常规处理