快速康复外科和腹腔镜在结直肠癌治疗中的应用

． 504． 中国普外基础与临床 杂志 2010年 5月第 17卷第 5期 Chin J Bases Clin General Surg，Vo1．17，No．5，May 2010 快速流程 【文章编号】1007—9424(2010}05—0504—04 快速康复外科和腹腔镜在结直肠癌治疗中的应用 沈雄飞 ，程勇 【摘要】 目的 了解近年来快速康复外科及腹腔镜技术应用于结直肠癌治疗的进展 ，探索两者联合应用于结 直肠癌治疗的可能性。方法 收集国内、外有关结直肠外科领域快速康复外科和腹腔镜治疗的临床和基础研究的 相关文献并作综述。结果 同传统的治疗方式相 比，两者应用于结直肠癌的治疗均可以获得 良好的临床疗效。 结论 快速康复外科和腹腔镜技术应用于结直肠癌的治疗是可行的，但两者联合应用的效果还需要随机对照试验 研究 的证实 。 【关键词】 快速康复外科 ；外科应激 ；微创手术 ；腹腔镜技术 【中图分类号】R656；R735．34 【文献标识码】A Application of Fas~Track Surgery and Laparoscopy in Treatment for Coiorectal Cancer SHEN Xiong—yei ，CHENG Yong ．*Department of Gastrointestinal Surgery，The First Affiliated Hospital，Chongqing Medical Universi— ty，Chongqing 40001 6，China Corresponding Author：CHENG Yong，E-mail：chengyongcq@yahoo．COD1．cn [Abstract] Objective To explore the variation about the application of fast—track surgery and laparoscopy in treatment for colorectal cancer in recent years．To investigate the probability of combining protocols of the two for treatment for colorectal cancer．Methods The clinical and basic literatures of related researches about colorectal treatment of laparoscopy and fast—track surgery were collected and reviewed．Results Compared with the traditional treatment modalities，both of fast—track surgery and laparoscopy used for the treatment of colorectal cancer have bet— ter clinical effects．Conclusions Fast—track surgery and laparoscopic techniques used for the treatment of colorectal cancer are feasible，but the combination of the tWO should be confirmed by further randomized controlled trials． [Key words] Fast track surgery；Surgical stress；Minimally invasive surgery；Laparoscopy 腹腔镜 手术 于 2O世纪 9O年代应用 于结 直肠疾病 的治 疗 ，经过近几年国内 、外的广泛应用 ，腹腔镜结直肠手术已成 为腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式之一l1]，不但是治 疗结直肠 良性疾病的“金”，治疗结直肠 癌的种种 疑虑也 在逐渐 消除 ]。腹腔镜应用于结直肠癌手术可 以减 少并 发 症 的发生率及术后疼痛 ，缩短住院时间 ，加快患者恢复等 ，这 在许多文献_2。]中得 到证实 。快 速康复外 科 (fast—track sur— gery，FTS)是一种 在对 围手术 期病 理生理 学 良好 理解 的基 础上 ，整合多学科的新技术 的综合性措 施 ，它 应用 于结 直肠 癌手术 ，可 以达到在对患者 内环境干扰 最小的情 况下 ，加速 患者术后恢复的显著临床效果_9 。现就两者应用于结直肠 癌手术的现状，以及两者联合应用的可能性做一综述。 1 快速康复外科 1．1 快速康复外科 的概念 、病理生理基础 1．1．1 概念 快速康复外科也称为术后促进康复(en- 【作者单位】 *重庆医科 大学附属第一医 院胃肠外 科(重庆 4000l6) 【通讯作者】程勇，E—mail：chengyongcq@yahoo．corn．cn 【作者简介】沈雄飞(1979年一)，男 ，湖北省随州人 ，在读硕士研究 生，住院医师，主要从事胃肠肿瘤外科的临床与基础研究，E mail： davide0624@sina．corn。 hanced recovery after surgery program，ERAS program)，是 基于对 围手术期病理生理学的良好理解 ，用循证 医学 的原则 整合新的麻醉、镇痛及微创技术的一种围手术期的临床多学 科的综合运用措施 ’ ]。主要内容包括快速通道麻醉(fast— track anesthesia)、微 创 外 科 (minimally invasive surgery， MIS)、最佳镇痛技术、强有力的术后管理(如术后早期进食、 运动)等[1 ”]。 1．1．2 外科患者围手术期 的应激反应 外科患者应 激反应 实际上就是 下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴 (hypothalamic—pitui— tary-adrenal axis，HPA)的激活。HPA的激活可通过糖皮质 激素的分泌增多反映出来，对儿茶酚胺的定量分析可确定交 感神经系统的兴奋程度[”]。外科应激与组织的分解代谢、 器官功能衰竭相关 ，从而延长患者的恢复时间。快速康复外 科就是在充分理 解 围手术期 应激 的基础 上 ，采取 相应 的措 施 ，减轻 围手术期 的应 激反应 ，加速患 者恢复 。来 自外科患 者的应 激反应 主要集 中表现在患者手术前的焦虑不安 、恐惧 失眠 ，机体对术中麻醉和手术 侵袭所产 生的对抗 性反应 、术 后疼痛等。 1．2 快速康复外科的一般程序 目前 国内、外报道快速康复外科最多的领域 为结直肠外 科 ，2006年 Wind等 ” 提出快速康复结肠外科(fast—track colon surgery)的要点是 ：①术前与患者充分沟通 ，告知手术 中国普 外基础 与临床 杂志 2010年 5月第 17卷第 5期 Chin J Bases Clin General Surg，Vo1．17，No．5，May 2010 计划以寻求患者的合作与理解；②适当的术前营养支持，但 应避 免应 用时间过长 ；③选 用合 理的麻醉 方法 (胸段 硬膜外 麻醉)；④积极采用微创技术；⑤不宜常规应用鼻胃管和引 流；⑥术前应用镇静止痛剂(非阿片类)；⑦应用持续胸段硬 膜外置管止痛 ；⑧术后早用 缓泻 剂、促 肠蠕 动剂 ；⑨术后 早 期经 胃肠 道 进 食 ；⑩ 术后 早 期 下 床 活 动 。相 对 于 Kehlet 等[1 提 出的快速康 复外 科 的一般 标准 ，上述 要 点则 更具 针 对性 ，而且在国 内已有文献 为其的执行提供 了依 据。 1．3 快速康复外科的可行性研究 1．3．1 住院时 间和再 次住 院率 许 多研究 (包括一 些少 量 的多国多中心的研究)[14．163显示，遵循快速康复外科程序的 结肠癌手术患者 可以把住 院时 间从原 来 的 8～12 d减少 到 3～4 d；但是伴随而来的是高的再次住 院率，Nygren等_】 ] 进行的一项多国多中心的研究显示，快速康复外科组再次住 院率为 22％，传统对照组为 2％～16％(P<0．05)。近来，来 自哥本哈根的研究 把原定出院的时间延长 1 d，再次住院 率显著下降(从 20．1％降至 11．3％，P<0．020)。 1．3．2 术后 并发症 来 自 Holte等[” 和 Rogers等[ 的研 究显示，应用快速康复外科程序的手术较传统手术可明显降 低术中、术后的并发症发生率，其中失血和需要输血率降低 2O％～3O％，肺 部感 染 、心肌梗 塞及 肾 功能 衰竭减 少 3O％， 血栓所致的并发症和呼吸抑制减少 4O％，肺部栓塞减少 5O％，术后肠麻痹的恢复时间缩短 2 d，对中枢神经系统的并 发症及其他的感染性疾病并发症(如伤口感染等)无明显作 用。关于应用快速康复外科可以降低围手术期并发症发生 率这 一结论在 国内的一些相关性研究_2 中也均得 以 证实 。 1．3．3 卫 生 经 济 学 评 价 目前 几 乎 所 有 的 国 内、外 研 究_】“ ’” 在应用快速康 复外科程 序可 以减少 住 院费用 这点 上基本达成共识。分析其原因可能与快速康复外科加速了 患者恢复、缩短了住院时间有关；而且快速康复外科在不增 加医疗成本的基础上加快病床周转 ，提高 了医疗 资源 的利用 率 ，在卫生经济学 的角 度值 得推荐 。 2 腹腔镜技 术 2．1 腹腔镜手术方式及特 点 目前腹腔镜应用于结 直肠肿 瘤 的手 术方 式 主要有 手辅 助腹 腔镜 手术 、腹腔镜 辅助 手术及 完全腹 腔镜 手术 ，也 包括 机器 人手 术(但机器人手术 目前 应用于结直肠癌治疗 的报道 较少)。腹腔镜下结直肠癌 手术的优点[233是 ：①术后患者疼 痛明显减轻 ；② 术后切 口愈合 时 间短 ；③ 腹壁 切 口小且 美 观 ；④术后 胃肠 道功 能恢 复快 ；⑤术后 恢 复 正常 活动 时 间 短 ；⑥术后肠梗 阻、肠粘连 的发 生率 低 ；⑦有利 于提高 患者 免疫 力 ；⑧ 由于腹 腔 镜 的放 大 作用 ，手 术 视野 更 为 清 晰开 阔，不易损伤周围组织器官。 2．2 应用腹腔镜手术存在 的疑虑 2．2．1 穿刺孔复发 最初 ，围绕 着腹腔 镜结 直肠 癌手术 的 主要争议 是穿刺孔 复发的问 ，其理论基础可能与气腹 时段 的肿瘤种 植有关【2 。但是 ，这种 零星 的报 道最 终让 位 于大 样本 的研究 ，后者证实腹腔镜结 直肠癌 手术后肿瘤复发率介 于 O～2．5％_2 ，与多项开 腹手术研 究 中已确定 的腹 壁复发 率(0～3．3％)[3,263相似。 2．2．2 根治的范围 早期的随机对照试验研究_2 表明，腹 腔镜针对结直肠癌可以获得良好的手术切除效果，这点在后 来 的大样本研 究中进一 步得到 证实 。多项 多 中心大样 本 的 随机对照试验 研究均 显示 ：腹 腔镜组 和 开腹组 的 中位 近端 和远端的切缘阳性率(P一1．o)~28,293和环周切缘阳性率(P一 0．19)[293差异无统计学意义 ，并且 2组摘除的淋巴结总数[33 及 阳性淋 巴结数 (P一0．35)【2。 的差异 亦无统计学意义 。 2．2．3 预后评价 结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术远期疗 效的评价往往受病例选择、是否接受辅助放化疗、肿瘤分期 以及随访时间的影响，数据可信度的关键则取决于是否进行 随机对照试验研 究 。2002年 以来 ，已发表 了 4项评 估腹 腔 镜与开腹结直肠癌切除肿瘤学转归的大样本随机对照试验 研究 ]，北美 C0sT 和英 国 CLASICC多 中心 试验 的 结果显示：腹腔镜组和开腹组的无病生存率差异无统计学 意义(5年 ：腹腔镜组 68．4％，开 腹组 69．2％，P一0．94[ ； 3年 ：腹腔镜组 66．3％ ，开 腹组 67．7％ ，P一0．70[2 9l_)，巴塞 罗那试验_3 报道，腹腔镜组总生存率(82％)与开腹组总生存 率(74％)的差异也没有统计学意义 (P一0．14)；虽然无病 生 存是 COLOR试验【2 的主要研究终点，但是 目前还没有明 确的数据发表。一项以这 4个随机对照试验为主的Meta分 析显示，腹腔镜组和开腹组术后 3年的无病生存率差异没有 统计 学意义 (P一0．92)[303，最 近也 有 大样 本 的研 究 应 证 这点 。 2．3 腹腔镜手术可行性研究 腹腔镜结直肠癌手术 的潜 在近期 收益包 括缩短 住 院时 间、缩短康复所需的时间_2 、减轻术后疼痛 ，进食和肠道 功能恢复较快[3 ；潜在远期收益包括降低切 口疝发生率、 改善切口美观度 ，这些在多项随机对照试验研究中亦得 到证 实 。国内的单 中心 研究 以及来 自正在 进行 的 国际随机 对照试验 的第 2期 (C0L0R Ⅱ)成果 ]也 有效地 证 明了腹 腔镜手术治疗结直肠癌 的可行性 。 3 快速康复外科和腹腔镜 技术联 合应用于结直肠癌治疗 的 可行 性 3．1 两者联合应用 的理论基础 微创 手术 是指在基于熟悉解剖 的基础上 ，应用最新 的技 术以达到最少的手术操作干扰、最小的手术切 口、最佳的内 环境 稳定 、最轻 的炎症反 应、最快 的术后恢 复过程 、最低 的心 理创 伤等效果 的操作 。快速康复外科 作为 围手术期 的一 种处理措施，最初提出是围绕开腹手术来展开的，全面发展 快速康复外科 ，作为其重要理念之一的微创手术亦需得到相 应的发展。针对目前而言，腹腔镜手术因具有对机体免疫干 扰小 、手术创伤小、缩短住院时间、减少术中术后并发症的特 点，为其应用于快速康复外科提供了可行性 。 3．2 两者临床联合应用 的现状及展望 统计 现有 的研 究 ，针对腹 腔镜 和快 速康 复外科联 合应用 · 506· 中国普外基础与临床杂志 2OlO年 5月第 17卷第 5期 Chin J Bases Clin General Surg，Vo1．17，No．5，May 2010 与快速康复外科或者单纯腹腔镜治疗结直肠癌的对比报道 较少。Basse等[3 所做的腹腔镜与快速康复外科(开腹)应 用于结肠手术的双盲随机对照研究显示，两者在改善术后功 能恢复及缩短住院时间上差 异没有统计 学意义 (P>0．05)。 另一项关于这两者的非 双盲 的随机对照研究表明 ，腹腔镜手 术在缩短住院时间上较快速康复外科 (开腹)有显著优势 (5．2 d比 7．2 d，P一0．018)_3。]；但是住院时间的缩短包含许 多社会经济学的因素，这种非双盲的随机对照研究不能很好 地证明腹腔镜联合快速康复外科应用于结直肠癌治疗的优 势。不过相信这些问题会在正在进行的 LAFA(LAparosco— PY and／or FAst track multimodal management versus stand— ard care)[ 研究中得到解答 ，LAFA是 随机双盲 的多 国多中 心的研究，采用 2×2析因设计，将为腹腔镜、快速康复 外科以及两者联合应用于结直肠癌治疗的优势提供循证医 学证据 。 4 参考文献 [1] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组 ，中华医学 会外科分会腹腔镜与 内镜外科 学组．腹腔镜结肠直肠 癌根治 手术操作指南(2006版)[J3．外科理论与实践，2006；11 (5)：462-464． [2] [33 [4] [53 [6] [73 [83 [9] Reza MM ，Blasco JA，Andradas E，et a1．Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer rJ]． Br J Surg，2006；93(8)：921 928． Lacy AM ，Garcia—Valdecasas JC，Delgado S，et a1．Laparos copy-assisted eolectomy versus open colectomy for treatment of non—metastatic colon cancer：a randomised trial[J1．Lan— cet，2002；359(9325)：2224—2229． Law WL，Poon JT，Fan JK，et a1．Comparison of outcome of open and laparoscopic resection 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