胰腺

胰腺  胰腺 我深藏不露 、统管腹部交通     我隐居在上腹部深处（后腹膜），却占据着腹部交通要道，无论是胆道，还是上消化道(十二指肠)都要从我左右绕过，主人腹部几乎所有命脉（主要血管：腹主动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉、下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉）都要从我处借道而过。我的一举一动关乎主人性命。 我内外兼休、身担重任     我知名度不如附近的邻居肝、胆，胃、肠，但作用非凡，可以说，它是人体中最重要的器官之一，是一个兼有内、外分泌功能的腺体。主人每日进食五谷杂粮，鸡鱼肉蛋全靠我消化，我分泌的胰液中的好几种消化酶，在食物消化过程中起着决定性作用，特别是对脂肪的消化。大名鼎鼎的胰岛素也是我生产，负责主人血糖调控。除此之外，我还分泌胰高糖素、胃泌素等，这些激素除了参与消化吸收物质之外，还负责调节全身生理机能。我的生理作用和病理变化都与生命息息相关。 其实很脆弱     我最害怕主人抵制不住食物诱惑，一股脑儿压到我这里，增加了工作强度，那么多的高脂肪、高蛋白质的食物我压根没有能力应付，过多的油腻食物以及酒精常常使我充血水肿、发炎，严重者甚至坏死，看着主人痛得死去活来我已无能为力（我国胰腺炎发病率有所升高，其中，由于胆结石导致的胰腺炎，即胆源性胰腺炎占发病人群的50％以上，暴饮暴食也是急性胰腺炎的重要发病因素。暴饮暴食促使胰液大量分泌，酒精直接刺激胰液分泌，酒精进入十二指肠会引起乳头水肿和奥狄氏括约肌痉挛，于是没有“出路”的胰液对胰腺进行“自我消化”）。 警惕我身上的恶瘤     由于我位置深在，被众多邻居（胃肠等）所遮盖，我身上的恶瘤总不能被主人早期发现，每每被当作胃病（中上腹不适），肝炎（黄疸症状），腰肌劳损（腰背痛），糖尿病（血糖异常）等疾病所误诊，当想到我时已是病入膏肓。 请善待我     恳请我的主人养成良好的生活习惯，少饮酒、避免暴饮暴食，预防或及时治疗胆道疾病；警惕早期的消化道不适症状，避免误诊漏诊我身上的恶瘤；如有问题，请将我交给胰腺专科医生，以免再走弯路。 胰腺炎 现代人生活节奏快，工作压力大，容易引起机体免疫力下降。如果机体过度疲劳，再加上暴饮暴食，很容易引起急性胰腺炎的发作。急性胰腺炎有多可怕？重症胰腺炎的病死率高达50％，治好要花几十万元人民币，较长时间才能康复。那么，急性胰腺炎究竟是怎样的一种疾病？应该怎样防治？ 1 胰腺位置功能     胰腺位于上腹部，是人体第二大消化腺，与肝胆、胃十二指肠和脾脏相邻。胰腺虽小，但作用非凡，可以说，它是人体中最重要的器官之一。之所以说胰腺是人体最重要的器官之一，因为它是一个兼有内、外分泌功能的腺体，它的生理作用和病理变化都与生命息息相关。 胰腺分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用，特别是对脂肪的消化。 在分泌方面，虽然胰腺体积细小，但含有多种功能的内分泌细胞，如分泌胰高血糖素、胰岛素、胃泌素等。这些细胞分泌激素除了参与消化吸收物质之外，还负责调节全身生理机能。如果这些细胞病变，所分泌的物质过剩或不足，都会出现病症。 2 急性胰腺炎病因     我国的胰腺炎的发病率比国外的低，这是因为饮食习惯的不同。     造成胰腺炎的主要原因主要有酗酒、创伤、胆道疾病等等。国外引起胰腺炎的原因主要为酒精中毒，而我国与此不同，主要是由于胆结石致胰液引流不畅、反流而使胰腺发炎。暴饮暴食也是急性胰腺炎的另一个重要发病因素。暴饮暴食促使胰液大量分泌，酒精直接刺激胰液分泌，酒精进入十二指肠会引起乳头水肿和奥狄氏括约肌痉挛，于是没有“出路”的胰液对胰腺进行“自我消化”；合并胆石症者也可因胆汁反流或是胰液“出路”不畅发生急性胰腺炎。在临床上，发生急性胰腺炎患者，绝大多数有暴饮暴食的经历。因此，不论何时都要荤素搭配，饮食合理。其次还有高脂血症、高钙因素、创伤因素、缺血因素及药物等也可引起急性胰腺炎。     综上所述，要想预防胰腺炎，最主要还是要针对其致病原因，少饮酒、预防或及时治疗胆道疾病、避免暴饮暴食以减少胰腺负担、避免外伤等等。 3 急慢性胰腺炎症状及治疗     急性胰腺炎分轻型和重型两类。轻型现为暴食后突然发生的上腹部持续剧痛伴恶心呕吐，一般治疗3～5天后渐渐缓解。重型病情严重，甚至少数病人在上腹痛症状未表现时即进入休克状态，最终因多器官衰竭而死亡，甚至发生猝死，病死率达40％以上！慢性胰腺炎指反复发作上腹部疼痛，伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。它有4个较为明显的特征，一是消瘦，二是脂肪泻，三是疼痛，四是糖尿。表现为上腹部疼痛，痛感有轻有重，呈连续性，吃完饭后疼痛更重。此外，因为胰腺属于腹膜后器官，所以还有一种疼痛的表现，就是后背痛。患了胰腺炎，通常有手术治疗及非手术治疗。手术治疗包括胆囊切除胆道引流术、经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开EST取石及鼻胆管引流、清除坏死组织，放置多根多孔引流管、甚至全胰腺切除术；而非手术治疗也就是内科治疗则包括：止痛；纠正营养不良；戒酒；调节饮食，限制脂肪摄入，生长抑素，胰腺外分泌酶和内分泌的补给等。急性重症胰腺炎现在虽然治愈率提高了，但治疗费用很高，需几十万元人民币，需较长时间才能恢复。它属于急腹症中最严重的一种疾病。 4 急性胰腺炎调理     急性胰腺炎病人治疗出院后，即使已恢复正常饮食，也并不意味着身体已完全康复。因此，术后的恢复、调理、随访非常重要。及时去除病因。在我国，大多数急性胰腺炎由胆道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情稳定、病人全身情况逐渐好转后，即应积极治疗胆道结石。酒精性胰腺炎病人，首要的是禁酒，如果再饮酒，无疑是慢性自杀。暴饮暴食导致胰腺炎者，应避免重蹈覆辙。高脂血症引起的胰腺炎者，应长期服降脂药，并摄入低脂、清淡的饮食。定期随访，防止并发症。胰腺炎恢复期，炎症只是局限消退，而炎性渗出物往往需要3～6个月才能完全被吸收。在此期间，有一些病人可能会出现胰腺囊肿、胰瘘等并发症。如果病人发现腹部肿块不断增大，并出现腹痛、腹胀、呕血、呕吐等症状，则需及时就医。加强营养促进恢复。如果胰腺的外分泌功能无明显损害，可以进食以碳水化合物及蛋白质为主的食物，减少脂肪的摄入，特别是动物脂肪。如胰腺外分泌功能受损，则可在胰酶制剂的辅助下适当地加强营养。     对于急性胰腺炎患者，在饮食方面需要特别注意。急性期应完全禁食，待症状逐渐缓解，可进食无脂蛋白流质，如果汁、稀藕粉、米汤、菜汁、稀汤面等，以后可逐渐改为低脂半流质。此外，患者须忌食油腻性食物如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥点心等，忌食刺激性、辛辣性食物，并绝对禁烟酒。急性胰腺炎的食疗验方包括：萝卜汁、荸荠汁、银花汁、鲜马铃薯汁等。如鲜马铃薯汁：将其洗净切碎，捣烂，用纱布包挤取汁，空腹服1～2匙。 5 警惕胰腺炎后糖尿病     现在都市里的人都怕胖，所以很多人都怕吃肥腻食品，但却时常吃很多蛋白质食物。蛋白质是人体必需的重要营养成分之一，尤其是动物蛋白，是优质的蛋白质，然而如果在一次进餐时摄入大量的蛋白质，就有可能引致严重的急性胰腺炎。如果在吃大量蛋白质食物的同时，又过量饮酒，则引起急性胰腺炎的机会更大，假如在短时间内一次吃大量蛋白质及脂肪类食物，就会刺激胰腺急速分泌大量的胰液，胰管一时宣泄不了这么多胰液至十二指肠，加上如果原来胰管就不太畅通，胰液即会泛滥，倒流入胰腺组织内。若再加上酒的刺激，就加重了胰液泛滥的情况。这将导致胰脏本身消化，引起死亡，轻者，部分胰腺也会受到不可逆转的损害。患了急性胰腺炎后，胰腺的内外分泌功能往往有不同程度的损害。外分泌功能损害表现为消化功能减退，特别是对脂肪和蛋白质的消化能力降低。病人胃口差、体重下降、腹胀、腹泻，往往还伴有特征性脂肪泻。这种外分泌功能的损害通常不容易恢复，因此治疗上只能采用胰酶替代疗法。而胰腺内分泌损害了，就有可能会导致糖尿病。患糖尿病的可能性要看胰腺炎的炎症程度，如果是水肿性胰腺炎，则它恢复较快，而如果是急性坏死性胰腺炎，则会影响胰腺分泌胰岛素的功能，使胰岛素分泌的过少甚至分泌不出来，从而导致糖尿病，这种由于别的病症引起的糖尿病就叫作继发性糖尿病。因此，要想不得糖尿病，保护好胰腺也是很重要的 6饮食注意预防胰腺炎     胰腺炎重在预防。胰腺炎也是可以预防的。无论是初次的急性发作，还是慢性胰腺炎的急性发作，都应该可以预防。预防的主要环节就在于注意饮食。不能酗酒，饮酒要适量。不能吃得太饱，不能吃得太油腻，特别在晚上更要注意。已有慢性胰腺炎的人，当然更不能这样。而且，即使在平时也要少食多餐。每天吃4-6顿，每餐的量减少，戒油腻，戒烟酒。     胰腺炎急性发作时，应该马上看急诊。根据医生嘱咐，一般都应禁食，不要吃东西。病情控制后，再逐步恢复饮食。一般先开始吃些米汤、没有油的菜汤和一些水果汁、藕粉之类。吃了以后，没有什么问题发生，再吃些粥、豆腐、没有油的菜泥。     通常急性发作以后，总要有两个星期到一个月的时间禁止吃油腻的食品，蛋白质的量也要有所控制，不能太多，例如一天最多吃一个鸡蛋，还要把蛋黄去掉。然后，再逐步恢复正常饮食。即使恢复正常饮食，也要以吃低脂的食品为主，例如豆制品、鱼，虾、蛋以及一些瘦肉。最好终身戒烟和酒，防止再度发作。原有慢性胰腺炎和胆囊炎的人也要这样，忌动物油、忌油炸食品。对有胆道疾病的患者，还应尽早作胆道手术，这样才能预防胆道疾病引起的胰腺炎。 胰腺癌 胰腺癌的早期表现： 1. 腹部不适：约60％患者早期有上腹部不适，极易与胃肠和肝胆疾病的症状相混淆。 2. 腹痛：约40％～70%胰腺癌患者以腹痛为最现出现的症状，引起腹痛的原因有：①胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，腹痛多呈阵发性，位于上腹部；②胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛，表现为上腹部钝痛，饭后1～2小时加重，数小时后减轻；③胰腺的神经支配较丰富，神经纤维主要来自腹腔神经丛、左右腹腔神经结、肠系膜上神经丛，其痛觉神经位于交感神经内，若肿瘤浸润及压迫这些神经纤维丛就可致腰背痛，且程度剧烈，患者常彻夜取坐位或躬背侧卧，多属晚期表现。 3. 黄疸：无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状，约占30%左右。由于胰腺癌有围管浸润的生物学特性，黄疸可早期出现，但不是早期症状，大便的颜色随着黄疸加深而变淡，终于呈陶土色，小便色愈来愈浓，呈酱油色，多数病人可因梗阻性黄疸而皮肤瘙痒，致遍体抓痕。 4. 胃肠道症状：多数患者有食欲减退、厌油腻食物、恶心、呕吐、消化不良等症状。 5. 消瘦与乏力：由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗所致。 6. 发热：绝大多数患者病期中均有不同程度的发热，间歇性低热常不引起注意。胆道感染时可出现寒战高热。 7. 血栓性静脉炎：是胰腺癌的特殊表现，约15％～25％患者在病期中出现血栓性静脉炎，最常见为发生于下肢的血栓性静脉炎。 什么情况需及时就诊： 早期的胰腺癌多没有特异性的症状和体征，实验室及其它检查结果也缺乏特异性，故常延误诊治。为了做到早期诊断，40岁以上患者近期出现下列临床表现者，应及时就诊并想到胰腺癌的可能： 1. 若有若无的上腹部痛或原因不明的顽固性上腹部、腰背痛。 2. 不明原因的厌食及消瘦。 3. 不明原因的进行性阻塞性黄疸。 4. 脂肪泻。 5. 反复发作性胰腺炎。 6. 无明显诱因出现忧郁型精神病。 7. 有可疑胰腺癌的症状，近期出现糖尿病者。 8. 不明原因的下肢血栓性静脉炎。 各种检查方法与注意事项： 1. 体格检查：体格检查的目的是检查有无肉眼可见的黄疸、左锁骨上淋巴结转移，检查有关的一些症状，如肝大、胆囊肿大、上腹部肿块等。 2. 实验室检查： 1) 一般实验室检查：胰头癌病例因胆道下端梗阻，血清胆红素可显著增高，主要为直接胆红素含量增高，其它如血清淀粉酶升高，空腹血糖升高等，但均无特异性。 2) 特殊实验室检查：近年来国内外都在努力寻找胰腺癌特异性抗原物质，如癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、CA19-9、胰腺癌特异抗原（PaA）和白细胞粘附抑制试验（LAIT）等，其中以CA19-9阳性率较高。目前临床上所用的各种抗原对胰腺癌虽有一定阳性率，但都不具有特异性，仅能供临床参考。华山医院胰腺癌诊治中心通过联合测定CA19-9、CA242、CA724、CA125等四种胰腺癌标志物，发现可以明显提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性，结合B超及CT可作为胰腺癌的筛选检查。 3. 影像学检查： 1) B超：是疑为胰腺癌病人首选的检查方法，本法可以早期发现胆道系统扩张，也可发现胰管扩张，对肿瘤直径在1cm以上者有可能发现，发现直径2cm的肿瘤可能性更大。本法的好处不仅安全无创、方便，而且可以反复多次追随检查。对于高危年龄组病人，有上腹不适、原因不明的体重减轻和食欲减退者，即可用本法作筛选，发现可疑而不能肯定时，可进一步做CT检查。 2) CT：对疑为胰腺癌病人也可选用CT作为首选诊断工具，其诊断准确性高于B超，诊断准确率可达80％以上，所接受的X线剂量很小，是安全的方法。可以发现胰胆道扩张和直径在1cm以上的胰腺任何部位的肿瘤，且可发现腹膜后淋巴结转移、肝内转移以及观察有无腹膜后癌肿浸润，有助于术前判断肿瘤可否切除，由于它有这些优点，虽检查费用较贵，仍为医师们所乐于采用。近年来，华山医院将螺旋CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360度的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。 3) 磁共振成像（MRI）：可发现大于2cm的胰腺肿瘤，但总体成像检出效果并不优于CT。磁共振血管造影（MRA）结合三维成像重建方法能提供旋转360度的清晰图像，可替代血管造影检查。MRCP（磁共振胰胆管造影）可部分替代侵袭性的ERCP（经内镜逆行胰胆管造影），有助于发现胰头癌。 4) X线检查：行钡餐十二指肠低张造影，可发现十二指肠受胰头癌浸润和推移的影像。选择性腹腔动脉造影（DSA）对胰腺癌有一定的诊断价值。ERCP对胰腺癌诊断的敏感性和准确性可达95％，因为是创伤性检查，故仅在B超和CT不能确诊时采用，通过ERCP还可采集胰液或刷取细胞进行检查。正电子发射断层摄影（PET）对胰腺癌亦有较高的检出率，可惜检查费用昂贵。 5) 放射性核素胰腺显像：用75Se-蛋氨酸作胰腺显像剂对较大的胰腺癌有一定诊断价值。 4. 其它检查： 1) 胰管镜检查：随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床应用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。 2) 细针穿刺细胞学检查：在B超或CT的引导下行细针穿刺细胞学检查，80％以上可获得正确的诊断。 各种治疗方法与优缺点： 1. 手术治疗： 根治性手术：目前仍是胰腺癌唯一有效的治愈方法，但手术复杂、创伤大、并发症发生率高。 胰头癌：主要有胰十二指肠切除术（Whipple术）、保留胃和幽门的胰十二指肠切除术（PPPD术）以及扩大的胰十二指肠切除术。其中Whipple术是胰头癌最经典的根治手术方式，切除范围一般包括远端部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下端，清扫胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部以及肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内淋巴结。PPPD术保留了胃的正常生理功能，肠胃反流受到部分阻止，改善了营养状况；另外不必行胃部分切除，十二指肠空肠吻合较简单，缩短了手术时间。但有学者认为该术式对幽门下及肝动脉周围淋巴结清扫不充分，可能影响术后效果，因此主张仅适用于较小的胰头癌、十二指肠球部和幽门部未受侵者；另外，临床上可发现该手术后有少数病人发生胃潴留。胰腺癌多呈浸润性生长，易侵犯周围邻近的门静脉和肠系膜上动静脉，以往许多学者将肿瘤是否侵及肠系膜血管、门静脉作为判断胰腺癌能否切除的标志，因此切除率偏低。随着近年来手术方法和技巧的改进以及围手术期处理的完善，对部分累及肠系膜上血管、门静脉者施行扩大的胰十二指肠切除，将肿瘤和被累及的血管一并切除，用自体血管或人造血管重建血管通路。但该术式是否能提高生存率尚有争论。由于扩大的胰十二指肠切除手术创伤大、时间长、技术要求高，可能增加并发症的发生率，故应谨慎选择。 胰体尾癌：有单纯胰体尾切除术、扩大的胰体尾切除术以及联合脏器切除术。 全胰切除：胰腺癌行全胰切除术式基于胰腺癌的多中心发病学说，全胰腺切除后从根本上消除了胰十二指肠切除后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全所致消化吸收障碍等后遗症。研究表明全胰切除的近、远期疗效均无明显优点，故应严格掌握适应症，只有全胰癌才是绝对适应症。 内引流手术： 单旁路手术：胆肠吻合，主要有胆囊十二指肠吻合、胆囊空肠吻合及胆总管空肠吻合术。优点可以引流胆汁，解除黄疸，为放化疗做准备；缺点是部分患者将来可能会出现十二指肠梗阻，且无法解决胰液引流问题。 双旁路手术：胆肠＋胃肠吻合，适用于十二指肠梗阻患者。优点可以解除十二指肠梗阻；缺点是胰液缺失，消化功能降低，内外分泌功能受影响。 三旁路手术：胆肠+胃肠+胰肠吻合。优点是胰液问题得到解决；缺点是手术相对复杂，难度高，且术后胰瘘问题存在。 外引流手术： 胆囊造瘘或胆总管T管引流术：在用于肿瘤无法切除的患者中，操作简单，引流效果确切。在用于根治手术前准备中，除可改善肝肾功能、改善凝血功能、减少感染机率、提高免疫能力外，还可在术中初步探查肿瘤，明确能否行二期根治性手术。 内镜下鼻胆管或内支架引流（ERCP+ENBD）：优点是创伤小；缺点是术后胆管周围水肿严重，增加二期手术难度，且因术中导丝、导管或支架反复通过肿瘤部位，可能引起肿瘤转移。 PTCD或 ITCD：一般用于全身情况比较差、不能耐受手术或无法行ERCP的病人，引流效果不确切。 2. 化疗： 静脉化疗：常用的化疗药物有5-Fu、丝裂霉素、顺铂等，近年来健择作为胰腺癌的一线用药开始应用于临床，取得比以往药物更好的疗效，但无论是单药还是联合用药，静脉化疗总体效果并不理想。 介入化疗：华山医院在国内率先将介入化疗应用于胰腺癌的治疗中，发现可增加局部药物的治疗浓度，减少化疗药物的全身毒性作用。同时我们根据多年的临床实践，发现介入化疗不仅可以提高胰腺癌的术后辅助治疗效果，而且在术前应用还可提高大胰癌的手术切除率，延长病人的生存期，是首选的辅助治疗方法。 3. 放疗：可用于术前或术后，尤其是对不能切除的胰体尾部癌，经照射后可缓解顽固性疼痛。 4. 免疫治疗：肿瘤的发生发展伴随着免疫功能的低下，胰腺癌也不例外，因此，提高患者的免疫力也是治疗胰腺癌的一个重要环节，通过免疫治疗可以增加患者的抗癌能力，延长生存期。常用的药物有：胸腺肽、IL-2、高聚金葡素、干扰素及肿瘤坏死因子等。 5. 基因治疗：基因治疗是肿瘤治疗的研究方向，目前尚处于实验阶段。 6. 其它治疗：中医中药、热疗、内分泌治疗等均可应用于胰腺癌的治疗，但疗效不确切，一般应用于晚期肿瘤或作为放化疗的辅助措施。