美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南

美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南 美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南 糖尿病是一种慢性疾病，为了预防其急性并发症，降低长期并发症风险，需要持续不断地进行治疗，并且需要对患者进行自我管理教育。糖尿病治疗是一个复杂的问，除了控制血糖，还有很多工作要做。目前，有大量的研究证据，支持旨在改善糖尿病预后的一系列干预措施。本指南希望为临床医生、患者，研究人员及其他相关人员提供一个糖尿病治疗及治疗评价的工具。需要注意的是，该指南适用于大多数糖尿病患者，遇到特殊情况，可灵活使用。我们不反对其他专家根据需要更严格的对患者进行评价和管理。指南中的各项建议涵盖糖尿病筛查、诊断及治疗等多个方面，它们是已知或被认为有助于改善糖尿病患者的预后。美国糖尿病协会(ADA)总结制定了一套分级系统(表1)，用来对支持各项建议的证据进行分级。支持每项建议的证据水平列在这项建议的后面，分别用A、B、C、E表示。 　　I．分类及诊断 　　A．分类 　　1997年，ADA公布了新的糖尿病诊断和分类标准；2003年，对空腹血糖受损的诊断标准进行了修订。糖尿病在临床上分为以下4类： 　　●Ⅰ型糖尿病(因p细胞被破坏所致，常导致胰岛素绝对缺乏) 　　●Ⅱ型糖尿病(在胰岛素抵抗基础上出现进行性胰岛素分泌不足) 　　●其他特殊类型的糖尿病，发病原因有多种，例如：p细胞基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌腺疾病(例如：囊肿性纤维化)，药物或化学原因诱发(例如：AIDS或器官移植后的治疗) 　　●妊娠糖尿病(GDM)(妊娠期间诊断为糖尿病)一些患者不能明确归为Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病。有时候，Ⅱ型糖尿病可能发生酮症酸中毒，而l型糖尿病患者虽然有自身免疫性疾病的特征，却延迟发病，且进展缓慢(但呈持续性)。这可能给儿童、青少年和成人糖尿病的诊断带来困难。不过，随着疾病的进展，诊断会越来越明确。 　　B．糖尿病的诊断 　　表2列出了当前非妊娠成人糖尿病的诊断标准。此表共推荐了3种诊断糖尿病的方法，除非出现明确的高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准，才可明确诊断为糖尿病。759几服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断糖尿病的敏感性和特异性优于空腹血浆葡萄糖(FPG)检测，但操作起来比较麻烦。由于FPG检测操作简单、患者易于接受及成本较低，已经成为诊断糖尿病的首选检测方法。虽然FPG检测敏感性不如OGTT，不过，大部分FPG检测不满足而OGTT满足糖尿病诊断标准的患者，A1C水平在7.0％以下。虽然OGTT不被推荐常规应用于临床，但是，OGTT检测可用于对那些高度怀疑糖尿病的FPG正常者或IFG患者进行进一步评价。以前，由于缺乏全球性的标准化检测方法以及诊断标准的不明确，A1C不被推荐用于诊断糖尿病。但是，随着A1C检测方法全球标准化趋势的增强，以及支持A1C用于预测糖尿病的观察性研究证据的逐渐增多，2008年，美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)与国际糖尿病联盟(IDF)成立了一个联合委员会，该委员会将有可能推荐A1C作为诊断糖尿病的首选检测指标，本指南发布时，关于诊断糖尿病的A1C切点问题，正在讨论当中，最新进展将发布在((Diabetes Care))及diabetes.org。 如果无高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准才可明确诊断为糖尿病。 C．糖尿病前期的诊断 　　不足以诊断为糖尿病的高血糖被诊断为空腹血糖受损(IFG)或葡萄糖耐量减低(IGT)，二者的诊断标准如下： 　　●IFG=FPG：100 mg／dl(5.6 mmol／l)～125 mg／dl(6.9 mmol／l) 　　●IGT=2hPG：140 mg／dl(7.8 mmol／l)～199 mg／dl(11.0 mmol／l) IFG和IGT已经被正式称为"糖尿病前期" 。二者都是将来患糖尿病和心血管疾病(CVD)的危险因子。 　　Ⅱ．无症状人群糖尿病前期及糖尿病筛查建议 　　◆超重，肥胖(BMI≥25kg／m2)或有一个或一个以上糖尿病危险因子(表3)而无糖尿病症状的人群，以及没有这些危险因素年龄超过45岁的人群，应当筛查糖尿病前期及糖尿病。(B) 　　●如果筛查结果正常，至少每3年进行定期复查。(E) 　　●单用FPG或2hOGTT检测，或者两者同时应用均可。(B) 　　●对于IFG人群，OGTT能更好地确定其患糖尿病的风险。(E) 　　●对于糖尿病前期患者，筛查、治疗(如果有必要的话)CVD危险因子。(B) 　　很多疾病的筛查和诊断手段存在很大区别，而对于糖尿病来说，两者却是一样的。Ⅱ型糖尿病存在一个很长的无症状期，而且存在重要的临床风险因素。糖尿病得到诊断的途径很多，从看似低危个体因偶尔进行检查而被诊断，到风险较高的个体因高度怀疑而接受筛查得到诊断，再到有症状的患者。在这里讨论的筛查手段主要针对那些没有症状的个体。用于诊断筛查糖尿病的方法也同样适用于筛查糖尿病前期患者。 　　A．成年糖尿病前期及Ⅱ型糖尿病的筛查Ⅱ型糖尿病常常是直到出现并发症才得以确诊，大约1／3的患者可能没有被发现。虽然还没有决定性证据(不大可能出现严格试验提供证据)表明，针对无症状人群进行大规模的筛查以早期发现糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期筛查还是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常见病，发病率逐渐上升，给公共卫生系统带来了很大负担。Ⅱ型糖尿病在确诊之前通常要经历长期的无症状阶段。目前有一些简单的用以确定糖尿病前期的检测手段。另外，高血糖持续时问长短是相关不良预后的强预测因子，目前有一些有效的干预措施以预防糖尿病前期进展为糖尿病(见Ⅳ)，降低糖尿病并发症风险(见Ⅵ)。 　　表3所示是无症状的成年糖尿病推荐筛查标准。BMI≥25kg／m2及有一个或一个上糖尿病危险因子的成人都应当接受筛查。由于年龄是糖尿病的一个主要的危险因子，因此，没有其他危险因子的人群，只要年龄超过45岁，就应当接受筛查。 　　一些种群这一数值可能偏低 　FPG检测和2hOGTT都可用于筛查。2hOGTT可确定IFG和IGT患者，因此更有助于发现糖尿病患病风险及CVD风险升高的糖尿病前期患者。应当指出的是，同一个人不需要同时作这两种试验。已经证实，Ⅱ型糖尿病一级预防措施主要对IGT患者而非IFG患者(不同时患有IGT)有效。正如以上(I．B)强调的那样，FPG检测比2hOGTT更方便易行、费用更低、更容易为患者接受。而0GTT可能有助于更好地确定I F G患者进展为糖尿病的风险。 　　目前，尚不清楚两次检测间隔时间多久比较合适。每3年筛查1次理由是漏诊者可在随后失访前得到复查，而且即使被漏诊，3年内也很少可能发生任何明显的糖尿病并发症。由于需要对筛查结果阳性者进行随访和讨论，筛查应当在卫生机构进行。不建议卫生机构以外的社区筛查，这是因为筛查结果阳性者失访率高，还有可能得不到有效治疗。相反，筛查结果阴性者也不能保证得到定期复查。此外，社区筛查比较盲目，可能不能区分高危者和低危者或已诊断者，错误地选择筛查目标。 　　B．儿童Ⅱ型糖尿病的筛查 　　近10年，虽然青少年Ⅱ型糖尿病总体发病率保持较低水平，但是，青少年(特别是少数族群)Ⅱ型糖尿病的发病率显著升高。这就支持在卫生机构对Ⅱ型糖尿病患病风险身高的成人、儿童及青少年进行筛查的建议。表4总结(有修改)了ADA关于在儿童和青少年当中筛查Ⅱ型糖尿病的专家共识。 　　c．Ⅰ型糖尿病的筛查 　　Ⅰ型糖尿病患者通常有糖尿病急性症状和急性高血糖，因为急性起病，大多数患者出现症状能很快诊断。来自Ⅰ型糖尿病预防研究的证据提示检测胰岛自身抗体可确定那些具有患l型糖尿病危险的个体。这种检测方法适用于临床研究中l型糖尿病高危人群的筛查，例如：先前发生过短暂的高血糖或亲属中有l型糖尿病患者。目前不推荐在临床对无症状且患l型糖尿病危险较低者当中，广泛使用与Ⅰ型糖尿病有关的自身抗体检测，因为该检测只能发现普通人群中很少一部分具有患l型糖尿病危险的个体。筛查结果阳性者，应当被告知患糖尿病的风险。针对已经发现自身免疫证据的个体，一些正在进行的临床研究，希望能够找到各种预防Ⅰ型糖尿病或使早期Ⅰ型糖尿病逆转的方法。 　　Ⅲ．GDM的筛查及诊断 　　建议 　　●孕期内宜作OGTT筛查糖尿病。(C) 　　●GDM妇女产后6～12周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。(E) 　　GDM是指妊娠期间首发或首次发现任意程度的葡萄糖耐量减低。虽然大部分患者在分娩后血糖恢复正常，但是，不管妊娠后高血糖是否恢复正常，以及葡萄糖耐量减低发生在妊娠之前或妊娠期间，该定义都适用。大约7％(根据研究人群和检测手段的不同，比率分布在1％～14％之间)的妊娠妇女会患上GDM，结果造成每年新增超过200000名GDM患者。 　　由于GDM可危机母婴健康，因此必须进行筛查和诊断。筛查及诊断标准(表5)是基于2004年ADA关于GDM的声明制定的。 　　表5 GDM筛查及诊断标准 　　高血压与妊娠预后不良研究(The Hyperglycemiaand Adverse Pregnancy Outcomes study)是一项大规模(纳入25000名妊娠妇女)跨国流行病学研究。该研究证明，妊娠24～28周随着母体血糖升高，可导致母体、胎儿及新生儿不良预后风险持续升高，甚至先前被认为对妊娠无影响的血糖范围也被证明是有害的。目前，GDM大部分并发症尚无统一的风险标准。因此，应当认真地重新考虑GDM的诊断标准。目前，一个代表产科病、糖尿病组织的多学科国际团队正试图达成以下两个方面的共识：(1)GDM诊断检测手段的国际标准；(2)合理的诊断切点。 　　有GDM病史的妇女此后患糖尿病的风险很高，因此，应当在产后6～12周采用非妊娠OGTT标准进行糖尿病筛查，并且应当随访筛查糖尿病或糖尿病前期。想要获悉国际糖尿病教育(NDEP)行动GDM患者Ⅱ型糖尿病预防情况，请登录www.ndep.nih.gov/diabetes/pubs/NeverTooEafly_Tipsheet.pdf． 　Ⅳ．预防／延缓Ⅱ型糖尿病发病 　　建议 　　●IGT(A)或IFG(E)患者应当参加一项有效的干预计划，使体重减轻5％～10％，增加运动量，每周至少进行150分钟中等强度的运动(例如：步行)。 　　●提供随访咨询服务对于取得成功是重要的。(B) 　　●为了节约预防糖尿病所需开支，咨询服务的费用应当由第三方承担。(E) 　　●除了提供生活方式咨询服务以外，糖尿病极高危者(同时患有IFG和IGT，且伴有其他危险因子，例如：AlC>6％、高血压、HDL-C偏低、甘油三酯偏高、一级亲属有糖尿病家族史)和60岁以下的肥胖者可采用二甲双胍预防糖尿病。(E) 　　●糖尿病前期患者每年应当检查是否进展为糖尿病。(E) 　　一些随机对照试验表明，糖尿病高危者(患有IFG、IGT或同时患有两者)采取干预措施可显著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括强化生活方式矫正计划(非常有效，3年糖尿病发病率降低≥58％)及药物预防(二甲双胍、阿卡波糖、奥利司他及噻唑烷二酮类，不同程度地降低糖尿病发病率)。表6总结了主要的糖尿病预防试验。 　　·参与对比的人数，未必是整个研究的人数。 　　DPP：Diabetes Prevention Program DREAM：Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication 　　DPS：Di abetes Prevention Study STOP 　　NIDDM：Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes 　　XENDOS：Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects 　　有两项关于生活方式干预的研究，在随后3一14年的随访中，Ⅱ型糖尿病的发病率持续下降。 　　基于各种临床试验结果，以及已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，一个ADA共识发展专家组(ADA Consensus Development Panel)认定，糖尿病前期患者(IGT和／或IFG)达到的生活方式干预目标应当与糖尿病预防计划(DPP)采用的日标(减掉5％～10％的体重，每天进行30分钟中等强度的运动)相似。关于更复杂的药物预防糖尿病的问题，专家组认为，二甲双胍是唯一可考虑用于预防糖尿病的药物。至于其他药物，考虑到费用、副作用以及被一些研究证明的功效不持久等问题，专家组不推荐它们用于预防糖尿病。二甲双胍也仅被推荐用于糖尿病极高危个体(同时患有IGT和IFG年龄不超过60岁的肥胖者，且同时伴有至少一个别的糖尿病危险因子)。此外，专家组还强调了从DPP中得到的证据，即与生活方式干预相比，二甲双胍在BMI≥35kg／m2且年龄不超过60岁的人群中预防糖尿病的效果最好。 V．糖尿病医疗 　　A．首诊首先，通过全面的医学评估，对患者进行分类，确定有无并发症，对已经确诊的糖尿病患者进行诊疗回顾，协助制定治疗计划并为随诊提供基础资料。此外，还需要进行相应的实验室检查以评估患者总体病情。全面的检查评估(表7)有助于医务工作者采取最佳医疗措施。 　　表7 糖尿病综合评估项目 　 　　病史 　　●发病年龄及起病特点(例如：DKA，实验室检查发现但没有症状) 　　●饮食习惯，运动习惯，营养状况，体重变化，儿童和青少年时期生长发育状况 　　●糖尿病教育史 　　◆回顾既往治疗方法及效果(A1C) 　　●当前治疗，包括：药物、饮食，运动；自我血糖监测结果·患者对血糖检测数据的使用情况 　　●DKA频率．严重程度及诱因 　　●低血糖事件 　　◎未察觉的低血糖症 　　◎任何程度的低血糖症：频率及诱因 　　●糖尿病相关并发症病史 　　◎微血管疾病：视网膜病变，肾脏病变，神经病变(感觉神经病变．包括足部损伤。自主神经病变，包括性功能障碍和胃轻瘫) 　　◎大血管疾病lCHD，脑血管疾瘸，PAD 　　◎其他：社会心理问题，牙科疾病，体格检查 　　●身高，体重，BMI 　　●血压，包括直立位血压 　　●眼底检查 　　●甲状腺触诊 　　●皮肤检查(黑棘皮症和胰岛素注射点) 　　●足部全面检查 　　◎视诊 　　◎足背和胭窝动脉搏动触诊 　　◎有无膝腱和跟腱反射 　　◎检查本体感觉，振动觉和单尼龙丝触觉 　　实验室检查 　　●如果没有过去2～3个月A1C检查结果，应当检查A1C 　　如果没有过去1年下列检查结果，应当进行检查： 　　●空腹血脂，包括：总胆固醇，LDL-C，HDL-C，甘油三酯 　　●肝功能检查 　　●通过检测随机尿蛋白／尿肌酐比值评估尿白蛋白排泄率 　　●血肌酐和计算GFR 　　●l型糖尿病患者，血脂紊乱者或年龄超过50岁的女性检测促甲状腺激素 　　推荐 　　●每年一次散瞳眼睛检查 　　●育龄妇女生育计划 　　●由注册营养师进行医学营养治疗(MNT) 　　●糖尿病自我管理教育 　　●牙科检查 　　●如果有必要的话求助心理健康专家 　　B．治疗 　　应当由以医师为主导的医疗团队(physiciancoordinated team)对糖尿病患者进行治疗。这样的团队至少应当包括不限于医生、护理人员、营养师、药剂师及糖尿病心理健康专家。糖尿病患者的积极配合也是非常必要的。 　　另外，应当由患者及其家庭、医生及医疗团队审的其他成员协调制定一个个体他的治疗。采取各种策略和技术，尽可能解决糖尿病医疗工作中遇到的方方面面的问题。治疗方案的贯彻执行需要得到患者和护理人员的理解和配合，同时取决于治疗目标和方案是否合理。任何方案都应当把糖尿病自我管理教育(DSME)当成糖尿病医疗工作重要部分。实施治疗方案的过程中，还应当考虑到患者的年龄、学习或工作安排、运动及饮食习惯、社会关系、个性、文化因素、糖尿瘸并发症和其他与医疗相关的问题。 C．血糖控制 　　1．血糖控制水平评估 　　评估血糖控制水平的主要方法有两种，分别是患者自我血糖临测(SMBG)(或组织液葡萄糖自我监测)和A1C检测。 　　a．血糖监测 　　建议 　　●正接受每天多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者， SMBG应当每天3次或以上。(A) 　　●每天注射胰岛素次数较少、不采用胰岛素治疗、或单独采用MNT或运动治疗的患者，SMBG有助于指导治疗。(E) 　　●为了使餐后血糖达标，应当进行餐后SMBG。(E) 　　●患者首次SBMG，应当指导患者进行操作，培养患者根据监测结果调整治疗方案的能力，并定期进行随访指导。(E) 　　●持续血糖监测(CGM)结合强化胰岛素疗法有助于降低特定年龄段成年(≥25岁)Ⅰ型糖尿病患者的A1G水平。(A) 　　●虽然关于降低儿童、青少年及年轻成人糖尿病患者A1C水平的研究资料还比较少，但是持续血糖监测(CGM)可能有助于降低这些人群的A1C水平。成功与否取决干能否长期坚持CGM。(C) 　　●为了控制未察觉的低JIIL糖症和／或频繁发生的低血糖事件，CGM是SMBG的补充手段。(E) 　　ADA的共识和立场声明对SMBG进行了全面回顾。关于胰岛素治疗的主要临床试验都把SMBG当成了多因素干预方案的一部分，这些试验证明了强化血糖控制对于控制糖尿病并发症的益处，从而提示SMBG为治疗起效贡献了力量。SMBG可帮助患者评估治疗效果及血糖是否达标，还有助于预防低血糖、调整用药(特别是餐箭胰岛索用量)、医学营养治疗(MNT)及运动治疗方案。 　　SMBG的频率和时间安排应当根据特定的医疗目的决定。采用胰岛素治疗的患者，为监测和预防无症状性低血糖及高血糖，SMBG显得尤为重要。大部分采用胰岛素治疗的Ⅰ型糖尿病患者和妊娠糖尿病患者，推荐每天3次或以上SMBG，为了在不发生低血糖的情况下使A1C安全达标，可能需要更频繁地进行SMBG。不采用胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病患者，尚不清楚SMBG的最佳频率和时间安排。一项关于SMBG的荟萃分析表明，不采用胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病患者， A1C下降≥0.4％与特定SMBG方案有关。不过，其中的许多研究对患者进行了饮食和运动指导，一些患者接受了药物介入，这就很难评价SM BG本身对改善血糖控制的贡献有多大。最近，一些试验正在对不采用胰岛素治疗的患者常规进行SMBG的临床价值及成本收益比进行研究。 　　由于SMBG的精确性取决于临测手段和监测者本人，因此，开始监测时及此后应当定期对患者的监测技术进行评估。另外，要想充分利用SMBG结果，需要对结果进行台当分析。为了使血糖达标，应当教会患者如何根据SMBG结果调整饮食、运动及用药方案，并对这些技能进行定期评估。 　　CGM可用于监测组织液葡萄糖值(与血浆葡萄糖值有良好对应关系)，但需要进行校正，要紧急做出治疗决定时，仍然推荐使用SMBG。CGM装置配有低血糖和高血糖报警器。一些小型研究纳入了经挑选出的Ⅰ型糖尿病患者，研究结果提示，CGM缩短了发现低血糖和高血糖的时间，可适度改善血糖控制水平。一项针对322名Ⅰ型糖尿病患者的为期26周的随机试验表明，25岁以上的患者采用强化胰岛素治疗结合CGM，A1C水平低于普通强化治疗组(强化胰岛素治疗结合SMBG)0．5个百分点(从7.6％到7.1％)。但是，儿童、青少年及年龄在24岁以下的成人采用CGM并不能使A1C显著降低，并且各组间低血糖的发生状况也无显著差异。重要的是，该研究当中，各年龄组AlC下降幅度的最好预测因子是CGM的频率，而年龄较小的组CGM的频率较低。虽然CGM是一种发展中的技术，但是不断出现的研究资料提示，那些经过精心挑选的并且希望长期进行CGM的患者，可获益于这项技术。CGM可能特别适用于那些容易发生无症状性低血糖和/或频繁发生低血糖事件的患者，相关研究正在进行中。 　　b．A1C 　　建议 　　●治疗达标的患者(及血糖控制稳定的患者)每年至少要检测两次A1C。(E) 　　●改变治疗方法的患者或治疗不达标的患者每季度应当检测一次A1C。(E) 　　●有必要的话，即时检测(point-of-care testing，译者注：尚无规范的中文译名)A1C，以及时调整治疗方案。(E) 　　A1C可反应过去数月的血糖水平，对糖尿病并发症有较强的预测作用，所有糖尿病患者都应当常规检测A1C。大约需要每3个月检测1次，以确定患者血糖是否达标。A1C检测频率取决于患者临床状况、治疗方法及医生的判断。一些血糖控制较好的患者每年只需检测两次A1C，而血糖控制不稳定或需要严格治疗的患者(如：妊娠期间的Ⅰ型糖尿病患者)需要频繁检测A1C(每3个月多于1次)。可根据A1C即时检测结果，强化治疗，改善血糖控制水平。 　　A1C检测也有一定局限性。必须考虑到影响红细胞更新(溶血、失血)和血红蛋白含量的情况，特别是A1C检测结果不能反映患者真实血糖水平的情况。另外，A1C不能反映血糖即时变化，不能确定是否发生过低血糖。血糖易于波动的患者(特别是Ⅰ型糖尿病患者或胰岛素严重缺乏的Ⅱ型糖尿病患者)，SMBG与A1C检测相结合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C检测还可用来检验血糖仪(或患者的SMBG结果)的准确性及SMBG时间表是否合理。 　　国际性的A1C换算甲均血糖值(ADAG)试验共纳入了507名(83％为高加索人)Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病患者及非糖尿病受试者，采用频繁SMBG与CGM相结合的方法，记录A1C值和平均血浆葡萄糖值，并计算出它们之间的对应关系，表8是关于这种对应关系的总结。ADA和美国药师协会(American Association of Clinical Chemists)表示，两者之间的强相关性(r-O.92)足够根据A1C检测结果报告"估计平均血糖值(eAG)"。在以前版本的糖尿病诊疗指南中，此表描述的对应关系是根据糖尿病控制与并发症试验(DCCT)中主要是高加索人Ⅰ型糖尿病患者得到的，具体来说，是根据相对比较稀疏的数据记录(每个A1C值对应于每天监测血糖7次)得出的。应当注意的是，当前本表是基于ADAG试验得到的，每个A1C值都对应于近2700次血糖临测结果。 　　ADAG研究表明，A1 C值和平均血糖值的对应关系无显著的种族和民族差异，虽然这种对应关系在非洲人／非洲商美国人和高加索人之间有一定差异，这可能是因为研究纳入了较多的非洲人/非洲裔美国人。最近一项针对48名儿童Ⅰ型糖尿病患者的研究，对比了A1C和CGM资料以后发现，AlC值与平均血糖值有高度相关性(r=0.7)，虽然这-数值湿著低于ADAG研究的发现。儿童或非洲裔美国人糖尿病患者A1C值与平均血糖值的对应关系是否与其他人群存在差异，还是一个需要进一步研究的领域。目前的研究发现还没有导致出现关于这两个群体的新的A1C检测推荐标准，或对特定A1C水平的临床意义有新的解读。 　　如果患者根据A1C得到的eAG与检测到的血糖水平不一致，应当考虑以下可能性：血红蛋白病(hemoglobinopathy)，红细胞更新异常或检测方法不当。还有其他反映长期血糖水平的指标，如：果糖胺，但是这些指标与平均血糖水平的关系及临床意义不如AlC明确。 　　2．成人血糖控制目标 　　●把AlC降到7％以下或者大约7％，可减少Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病微血管和神经并发症。因此，为了预防微血管疾病，非妊娠成人的A1C控制目标通常限定为<7％。(A) 　　●研究表明，与常规血糖控制相比，强化血糖控制并不能显著降低Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者CVD发病率。DCCT和UKPDS的长期随访研究表明，诊断为糖尿病以后不久即把A1C控制在7％以下或大约7％，可降低患大血管疾病的风险。在新的研究证据出现以前，预防大血管疾病推荐的A1C控制目标为<7％。(B) 　　●DCCT和UKPDS等临床试验的亚群分析，以及ADVANCE试验提示，A1C越接近正常值，微血管疾病发病率越低，虽然下降的幅度并不大。因此，在低血糖症或其他治疗副作用发生率无明显升高的情况下，一些患者可把A1C控制在比<7％更低的水平。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短的患者、预期寿命较长的患者以及没有明显CVD的患者。(B) 　　●相反，有严重低血糖病史、预期寿命较短、有严重微血管或大血管并发症、共病较多以及患糖尿病时间较长(通过糖尿病自我管理教育[DSME]、合理的血糖监测及包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗，无法使A1C达标)的患者，A1C控制目标可比<7％的标准适度放宽。(C)控制高血糖是治疗糖尿病的基础。DCCT是一项前瞻性随机对照研究，针对新近被诊断为Ⅰ型糖尿病的患者，该研究明确表明，强化血糖控制组神经并发症及微血管疾病(视网膜病变和肾脏病变)发病率显著低于常规血糖控制组。糖尿病干预与并发症流行病学(EDIC)研究是DCCT的后续随c方研究，该研究表明，即使足强化血糖控制组血糖水平已经与常规血糖控制组相同，先前强化血糖控制的益处依然存在。 　　本表是基于ADAG试验数据总结而出，试验纳入了507名Ⅰ型，Ⅱ型糖尿病患者及非糖尿病受试者，每个A1C值与3个月内大约2700次血糖监测结果对应。A1C值与平均血糖值具有强相关性(r-0.92)。http://professionaI.diabetes.org/eAG提供了一个如何把AlC值转换为eAG(mg／dl或mmol／L)的计算器。   　　(日本)熊本研究和UKPDS表明，强化治疗可使微血管和神经并发症发病率显著降低。与DCCT-EDIC研究一样，UDPDS长期随访研究证明，早期强化血糖控制具有"延续效应(1egacY effect)"，即使是强化血糖控制结束之后，强化血糖控制组微血管并发症长期风险也低于常规血糖控制组。 　　上述3项随机、前瞻性临床试验都表明，把平均A1C值降低到≥7％(比正常上线高出≥1％)仍可降低长期微血管并发症发病率；但是，强化血糖控制却提高了严重低血糖症的发病风险(这种现象在DCCT中最为明显)，并且可导致体熏增加。 　　关于DCCT和UKPDS的流行病学分析证明，A1C值和微血管并发症发病率之间存在一种曲线关系，并且提示，对整个糖尿病患者群体来讲，把患者很差的血糖水平控制为良好，可最大限度地减少各种并发症的发生。这些分析还提示，把AlC从7％进一步降低到6％可使微血管并发症风险率进一步下降，虽然绝对风险率下降幅度很小。考虑到患者低血糖发生风险的升高，以及使血糖最大限度接近正常值所需付出的巨大努力，或许高估了强化降糖可能带来的微血管益处。但是，一些经过挑选的患者，特别是那些共病较少和预期寿命较长的患者，在尽可能避免明显低血糖症发生的情况下，可尽量使血糖水平接近正常。 　　许多流行病学研究和荟萃分析明确表明，A1C值与CVD发病率有直接相关性，不过，强化血糖控制降低CVD发病率的潜能还不是十分明确。在DCCT中，强化血糖控制可降低CVD发病风险(风险率降低41％，95％CI：10％～，68％)，不过，该研究CVD例数较少。为期9年的DCCT队列随访研究表明，与常规血糖控制组相比，强化组CVD减少42％(P=0.02)，非致死性心肌梗死(MI)、卒中和CVD导致的死亡事件减少57％。 　　在关于Ⅱ型糖尿病患者的UKPDS中，强化血糖控制组心血管并发症(包括致死性或非致死性MI及猝死)减少了16％(不具有统计学意义，P=0．052)，不过，研究没有提示强化降糖有益于其他CVD(例如：卒中)预后。该研究的一项流行病学分析发现，A1C持续下降可使CVD发病率持续降低，例如：AlC平均每降低1个百分点(例如：从8％降到7％)，CVD发病率降低18％(具有统计学意义)，这与基线A1C水平无关。最近一一项关于UKPDS的10年随访研究报告表明，与常规血糖控制组相比，强化血糖控制组MI(初始使用磺脲类药物或胰岛素治疗的患者MI风险下降l 5％，初始使用二甲双胍治疗的患者MI风险下降33％，均有统计学意义)和全因死亡率(磺脲类或胰岛素治疗组下降13％，二甲双胍治疗组下降27％，均有统计学意义)显著降低。 　　由于强化血糖控制是否可以降低Ⅱ型糖尿病患者CVD风险依然不太明确，在过去的10年当中，几项历时较长的大型试验被发起，旨在对比强化血糖控制与常规血糖控制对已确诊Ⅱ型糖尿病且伴有CVD相对高风险者心血管预后的影响。 　　控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究共纳入了10251名有CVD病史(40～79岁)或明显CVD风险(55～79岁)的糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组(A1C目标值为<6.0％)或常规血糖控制组(AlC目标值为7.0％～7.9％)，两组患者都采用多种降糖药物治疗。该研究的受试者平均年龄为62岁，平均病程为10年，35％的患者基线时已经采用了胰岛素治疗。基线时平均A1C为8.1％，经12个月治疗后，强化组和常规组A1C平均值分别为6.4％和7.5％。两组患者其他心血管风险因子都得到积极治疗。强化血糖控制组在多种口服降糖药基础上，还较多地使用了胰岛素，与常规血糖控制组相比，体重显著增加，严重低血糖事件发生率也显著升高。 　　2008年2月，由于强化血糖控制组死亡率被发现高于常规血糖控制组(1.41％／年VS．1.14％／年；HR 1.22[95％CI：1.01-1.46])，类似地，强化组心血管疾病导致的死亡率也高于常规组，根据该研究的安全监督机构的建议，研究者终止了强化降糖研究。该项研究终止时，由于强化血糖控制组非致死性MI发病率下降，因此，主要终点事件(MI，卒中，心血管疾病导致的死亡)发生率较低，不过这一结果小具有统计学意义(HR 0.90[95％CI：0.78-1.04l],P=0.16)。 　　据报道，一些探索性分析(评价包括体重增加、药物因素及低血糖症等变量)不能确定强化组死亡率升高的原因。预分类亚组分析(prespecified subset analyses)表明，先前未发生过心血管事件及那些基线AlC<8％的受试者主要CVD发病率显著降低。 　　ADVANCE研究纳入了11140名受试者，随机分为强化血糖控制组(主要使用格列齐特治疗，必要时加崩其他药物，以使血糖控制在≤6．5％的目标)和常规血糖控制组(可使用除了格列齐特外任何药物，降糖目标依据"当地指南")。与AC-CORD研究相比，该研究受试者年龄稍微偏大，CVD风险相似，糖尿病平均病程少2年，基线A1C较低(平均7.2％)且几乎没有使用过胰岛素。强化组和常规组达到的平均A1C水平分别为6.3％和7.0％，试验进行数年，两组间A1C水平最大差异才显现出来。与ACCORD或退伍军人糖尿病试验(VADT)相比，该研究较少使用其他有助于降低CVD风险的药物(阿司匹林、他汀类药物、ACEIs)。 　　ADVANCE的主要终点事件包括微血管事件(肾脏病变和视网膜病变)和主要的心血管事件(MI，卒中和心血管疾病导致的死亡)。强化血糖控制可减少主要终点事件(HR 0.90[95％CI：0.82-0.98],P=0.01)和大量蛋白尿的发生，前者主要原因是微血管并发症发病率(0.86[0.77～0.97]，P=0.01)显著降低，而大血管并发症发病率并无显著下降(0.94[0.841.06],P=0．32)。最终，强化组和常规组总死亡率或心血管疾病导致的死亡无差异。 　　VADT共纳入了1791名控制不良(采用胰岛素或最大剂量口服药物治疗，基线平均A1C为9．4％)的Ⅱ型糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组(目标A1C<6．0％)或常规治疗组，两组间预期的AlC目标值差异至少为1．5％。研究的第1年，强化组和常规组平均达到的A l C水平分别为6．9％和8．4％。两组患者其他CVD风险因子都得到积极治疗。 　　VADT的主要终点是各种CVD相关性事件(MI，卒中，心血管疾病导致的死亡，血管重建术，因心衰导致住院及因局部缺血导致的截肢)。在平均6年的随访期问，强化组累积主要终点事件并无明显减少(HR 0．87[95％CI：0.731．04],P=0.12)。强化组CVD导致的死亡多于常规组(40 vs．33;猝死1 1 VS．4)，不过不具有统计学意义。析因亚组分析(post hoc subgroup analyses)提示，强化血糖控制，可使基线糖尿病病史在l 2年以下的患者获得心血管益处，而基线病史较长的患者获益较少甚至受到不良影响。其他探索性分析提示，过去90天内发生严重低血糖是主要终点事件和CVD相关性死亡的强预测因子。 　　在ACCORD研究中，强化血糖控制组患者死亡率高于常规血糖控制组的原因很难阐明。该试验中，强化治疗可能与许多严重后果(例如：严重低血糖症发病率较高)相关，与常规组相比，强化组更多的使用了胰岛素、噻唑烷二酮类药物(TZDs)及其他药物，或者多种药物联合应用的方法。这些因素可能与强化组较高的死亡率显著相关，但可能不是根本原因。严重低血糖导致CVD高风险受试者心血管相关性死亡率升高的生物学机制是模糊的。其他可能引起死亡率升高的机制包括体重增加、不可预测的药物副作用或药物相互作用或研究总体干预"强度"过大(多种口服降糖药联用大剂量胰岛素，或为使A1C及SMBG结果达到极低目标频繁调整治疗方法，或基线时糖尿病晚期且伴有多种共病的患者采用强化治疗使AlC降低2％)。 　　由于ADVANCE强化组死亡率没有升高，因此，这个问题值得深思。与ACCORD研究相比，基线时，ADVANCE受试者糖尿病病程较短(平均比前者少2～3年)，A1C水平较低，较少使用胰岛素。ADVANCE试验中，A1C降低的速度较慢，幅度较小，且强化组患者体重增加不显著。此外，虽然ADVANCE、ACCORD及VADT等3项试验严重低血糖的定义稍有不同，不过，只有不到3％的ADVANCE强化组受试者发生r低血糖，而ACCORD和VADT强化组受试者发生低血糖的几率分别为16％和21％。 　　在ACCORD研究中，死亡率的升高与强化血糖控制总体治疗措施有关，而与治疗所达到的A l C水平本身无关。ADVAN CE研究强化组达到的平均AlC水平与ACCORD研究相似，但死亡率没有升高。因此，AC COR D研究关于死亡率的研究发现并不提示某些Ⅱ型糖尿病患者(通过生活方式矫正结合或不结合药物治疗，易于达到或维持较低的A1C水平)死亡风险升高，需要"提高"A1C水平。 　　上述3项研究比较分析了高血糖-CVD风险观察曲线比较"平坦"时的A1C水平(强化组A1C平均值为6．4％-6．9％，常规组A1C平均值为7.0％～8.4％)。重要的是，研究结果没有提示，把血糖水平从很差(例如：A1C>9％)降低到良好(例如：A1C<7％)不能使心血管获益。 　　上述3项试验的受试者都已确诊糖尿病(平均病程8-11年)且伴有明显CVD或多种CVD风险因子(提示动脉硬化症的存在)。3项研究的亚组分析提示，强化血糖控制可使糖尿病病程较短、基线A1C较低和／或患有明显CVD疾病的患者获得明显益处。DCCT-EDIC研究和UKPDS队列长期随访研究都提示，刚诊断糖尿病不久且CVD风险较低的患者，即进行强化血糖控制，可带来长期的心血管益处。与微血管并发症一样，在大血管疾病发生之前即进行血糖控制，更能使患者获益，等到疾病已经发生时，再行控制血糖，则效果微乎其微或没有效果。 　　强化血糖控制被明确证明可以降低Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者微血管和神经并发症。ADVANCE试验表明，与常规血糖控制(7.0％)相比，强化血糖控制(6.3％)可显著降低蛋白尿发生风险或防止已经出现的蛋白尿加重。在ACCORD，AD～VANCE和VADT中，强化血糖控制组心血管事件没有显著降低，但是，临床医生不应当因此放弃A1C<7.0％的目标，并且置疑把血糖控制在良好范围对于预防严重微血管并发症的价值。 　　强化血糖控制有助于预防心血管事件的证据主要来自Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病早期治疗长期随访研究，以及ACCORD、ADVANCE和VADT亚组分析。ACCORD关于死亡率的研究提示，过于严格控制血糖可能对某些患者不利，例如：糖尿病病程较长的患者，有严重低血糖病史的患者，晚期动脉粥样硬化症患者，以及高龄／身体虚弱的患者。医务工作者应当警惕伴有严重疾病的患者发生严重低血糖，对于那些血糖难以达标和难以安全达标的患者，不应当执意把A1C控制在接近正常水平。 　　餐后血糖应当从开始进餐时算起，1-2小时进行检测，一般即是患者血糖达到峰值的时间。 　　表9所示是关于非妊娠成年糖尿病患者的血糖控制目标。这些推荐标准是根据A1C标准制定的，与A1C<7％的目标一致。餐前与餐后SMBG结果达标，孰轻孰重是一个复杂的问题。一些流行病学研究表明，葡萄糖负荷后(2hOGTT)血糖值升高与心血管风险升高有关，不管FPG如何。一些糖尿病患者发生血管病理改变的代表性指标，如内皮功能异常，与餐后血糖高血糖有关。餐后高血糖与餐前高血糖一样，可导致A 1C水平升高，不过，AlC水平越接近7％，相对来说，前者对A1C水平升高所起的作用越大。但是，一些研究明确表明，AlC是糖尿病相关并发症的丰要预测指标，具有里程碑意义的高血糖控制试验，如：DCCT和UKPDS，几乎全部依赖餐前SMBG结果。此外，一项公布于2008年6月ADA第68届科学年会上的随机对照试验发现，与以餐前血糖达标为目标的胰岛素疗法卡日比，以餐后血糖达标为目标的胰岛素疗法不能使患者获得更多心血管益处。如果患者餐前JllL糖值在正常范围，但A1C高于目标值，应当检测餐后血糖，餐后血糖(PPG)的监测方法是从开始进餐算起，1-2小时进行检测，把PPG控制在<180mg／dl有助于降低A1C。 　　如上所述，预期寿命较短或伴有严重心血管疾病的成人，血糖控制目标可适当放宽。儿童糖尿病患者血糖控制目标如VII．A．1．a所示。患者若易于发生严重低血糖或频繁发生低血糖，必须调整治疗方案(包括适当放宽血糖控制目标)。   　　关于GDM血糖控制目标，第5届国际妊娠糖尿病研讨会推荐的毛细血管血糖目标值如下： 　　●餐前：≤95mg／dl(5.3 mmol／L)或者 　　◎餐后1小时：≤140mg／dl(7.8mmol／L)或 　　◎餐后2小时：≤120mg／dl(6.7mmol／L)对于已经患有l型或Ⅱ型糖尿病的女性，在保证不提高低血糖发生率的前提下，妊娠期间的最佳血糖控制共识推荐目标如下： 　　●餐前、睡前及夜间血糖目标值：60-99mg／dl 　　●餐后血糖峰值：100～129mg／dl 　　●A1C<6.0％3．治疗方法。 　　a． Ⅰ型糖尿病治疗方法DCCT明确表明，强化胰岛素疗法(每天注射胰岛素3次或以上，或持续皮下胰岛素输注[CSII，或胰岛素泵])是改善血糖控制水平和糖尿病预后的关键。该研究进行期间，胰岛素疗法主要采用短效和中效胰岛素，虽然微血管预后得以改善，但是强化胰岛素疗法也使严重低血糖症的发病率显著升高(平均每100患者年发生62次低血糖事件)。DCCT以后，出现了许多速效和长效胰岛素类似物。这些胰岛素类似物在药动学和药效学上更符合生理胰岛素的分泌和作用模式，不易导致低血糖症，更适合Ⅰ型糖尿病患者。 　　Ⅰ型糖尿病患者推荐的胰岛素治疗原则如下：1)每天多次胰岛素注射(每天注射3～4次基础和餐时胰岛素)或CSII；2)使餐时胰岛素用量与碳水化合物摄入量、餐前血糖值及预期运动量相匹配；3)大部分患者(特别是受低血糖困扰的患者)应当使用胰岛素类似物。目前，关于胰岛素疗法的一些精辟的回顾性分析可用于指导如何启用及后续如何调整胰岛素疗法，以达到期望的血糖控制目标。 　　b．Ⅱ型糖尿病治疗方法关于如何控制Ⅱ型糖尿病高血糖，ADA和EASD曾经发布了一项共识声明，并于近期公布了修订版。这项声明提出的治疗高血糖的重点是：刚确诊Ⅱ型糖尿病即采用二甲双胍结合生活方式干预的治疗方法(MNT和运动治疗)，及时加用其他药物(包括早期使用胰岛素治疗)，使血糖水平达到并维持在推荐标准(即，一般情况下<7％)。总的目标是使血糖达到并维持在目标水平，若血糖不能达标，需改变治疗方法。 　　治疗策略的制定应当考虑每种降糖药物的特点、它们的叠加作用及费用问题。与使用哪些药物及它们的具体用药次序安排相比，使血糖安全达标更为重要。共识声明中没有推荐某些药物，是因为这些药物降糖效果不明显、临床研究资料缺乏和／或价格较昂贵，不过，为了使血糖达标，一些患者仍可选用这些药物。伴有体重下降或严重高血糖症状或体征的患者，建议糖尿病确诊之初即开始使用胰岛素治疗。 　　D．MNT 　　一般建议 　　●糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化的MNT，最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导。(B) 　　●MNT费用应当由医疗保险或其他第三方支付者来承担。(E) 　　能晕平衡、超重及肥胖 　　●肥胖或超重且伴有胰岛素抵抗的个体，适度减肥可减轻胰岛素抵抗。因此，推荐所有超重或肥胖的糖尿病患者或有患糖尿病风险者适度减轻体重。(A) 　　●低碳水化合物饮食或低脂饮食均可短期内(1年内)使体重减轻。(A) 　　●采用低碳水化合物饮食的患者，应当监测血脂状况、肾功能及蛋白质摄入量(伴有肾脏疾病的患者)、调整降糖药疗法。(E) 　　●运动与生活方式矫正是减肥计划的重要组成部分，最有助于维持减肥效果。(B) 　　糖尿病一级预防 　　●推荐Ⅱ型糖尿病高风险者适度减肥(体重的7％)、有规律运动(150分钟／周)、减少热量摄人及饮食中脂肪的含量。(A) 　　●鼓励Ⅱ型糖尿病高风险者饮食计划遵照美国农业部推荐的关于膳食纤维(14g纤维素／1000kcal)和全谷饮食的推荐标准(谷物的一半为全谷)。(B)饮食中脂肪的摄入量 　　●饱和脂肪摄入量应占饮食总热量的<7％。(A) 　　●应当尽量限制反式脂肪的摄人。(B) 　　碳水化合物的摄入量 　　●控制碳水化合物的摄人量，通过碳水化合物计算、换算或凭经验估算，仍然是控制血糖水平的关键策略。(A) 　　●与只考虑碳水化合物总摄人量相比，采用血糖生成指数(glycemic index)和生糖负荷(glycemic load)更有助于控制高血糖。(B)其他建议 　　●按照美国食品与药品监督管理局(FDA)规定的标准摄人糖醇和无营养甜味剂是安全的。(A) 　　●有饮酒习惯的成年糖尿病患者，每天饮酒应当适度(酒精摄入量限制在成年女性每天1份或以下，成年男性每天2份或以下)。(E) 　　●由于缺乏抗氧化剂用于治疗糖尿病的研究证据以及对长期用药安全性存在顾虑，不推荐常规补允抗氧化剂，例如：维生素E、维生素C及胡萝卜素。(A) 　　●糖尿病或肥胖患者是否可得益于补充铬元素尚未得出最终结论，因此，不推荐这些患者补铬。(E) MNT是糖尿病预防、治疗和DSME必不可少的一部分。ADA认为营养良好是维持健康牛活方式的基础。2007年ADA发布了"糖尿病营养推荐与干预"立场声明，并于2008年进行了修订。MNT能否达到预期目标，需要糖尿病或糖尿病前期患者积极参与，并与一个医疗团队的通力合作。考虑到营养问题的复杂性，推荐一名知识渊博、技术娴熟的注册营养师参与到MNT团队中来。 　　MNT临床试验／疗效研究报道，MNT3-6个月A1C下降0.25％-2.9％，病程较短的Ⅱ型糖尿病患者A1C下降更为明显。许多研究表明，MNT第12个月，AlC仍在改善，如果有注册营养师提供随访指导(每月1次到每年3次不等)。荟萃分析表明，MNT可使生活不规律的非糖尿病患者LDL-C下降15～25 mg／dl或16％。此外，临床试验还表明生活方式矫正有助于治疗高血压。 　　由于肥胖是导致胰岛素抵抗的一个重要原因，因此，减轻体重对于肥胖的糖尿病前期或糖尿病患者来说非常重要。一些短期研究表明，Ⅱ型糖尿病患者适度减肥(减掉体重的5％)可减轻胰岛素抵抗，改善血糖和血脂水平，降低血糖。一项长期研究(52周)却表明，Ⅱ型糖尿病患者减轻体重不一定能降低A1C水平，这主要是受到了减肥药物的干扰。一项关于80多项减肥研究(历时均≥1年)的系统回顾表明，通过饮食、饮食加运动或代餐(meal replacement)疗法，可使体蕈适度减轻并长期维持减肥效果(第12个月体重减轻4.8％～8％)。DPP研究采用了多种强化生活方式干预措施，包括减少脂肪和热量摄入，6个月后，受试者体重平均减轻7％，3年后减肥效果维持在5％，并且使Ⅱ型糖尿病发病率下降58％。糖尿病健康行动(Look AHEAD)是一项大型临床试验，旨在探讨Ⅱ型糖尿病患者长期减肥治疗是否可以改善血糖水平和预防心血管事件。强化生活方式干预1年以后，患者体重平均减轻8．6％，A1C显著下降，一些CVD风险因子也被削弱。等到该试验结束时，我们对长期减肥治疗与糖尿病相关重要临床预后的关系，将会有一个更深入的认识。 　　饮食治疗中大量营养素如何分配最佳还不确定。传统上认为低脂饮食有助于减轻体重，不过，一些随机对照试验发现，低碳水化合物饮食(<130g／天)6个月的减肥效果优于低脂饮食；但是，1年以后，两者减肥效果一般，且无显著差异。另外一项关于肥胖女性的研究(随机采用4种饮食方案中的1种)表明，AtkiIIS低碳水化合物饮食12个月减肥效果明显优于碳水化合物含最相对较高的饮食方案，且前者更有助于改善甘油三酯和HDL-C水平。有研究表明，Ⅱ型糖尿病患者低碳水化合物饮食比低脂饮食更有助于降低A1C水平。最近一项荟萃分析表明，低碳水化合物饮食6个月，与低脂饮食相比，更有助于改善甘油三酯和HDL-C水平；不过，低碳水化合物饮食的患者LDL-C明显高于低脂饮食的患者。一项为期2年的饮食干预研究表明，中度肥胖的受试者采用地中海饮食或低碳水化合物饮食，代替低脂饮食，可安全有效地减轻体重。 　　130g／天可消化的碳水化合物，可为中枢神经系统提供足够能量，而无需蛋白质或脂肪转化而来的碳水化合物。虽然低碳水化合物饮食可以满足大脑能量需求，不过，长期极低碳水化合物饮食对机体代谢状况的影响还不清楚，此外，这类饮食模式把许多富含能量、纤维素，维生素及矿物质的食物排除在外，降低了食物的可口性。 　　许多研究试图找到一个适用于糖尿病患者的大量营养素最佳搭配方案，但是这种方案是不可能存在，这是因为碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳搭配是因人而异的。对于那些想参照健康成年人大量营养素搭配标准的患者来说，饮食参考摄入量(DRI)系统可能具有一定的参考价值。必须明确指出的是，不管大量营养素如何搭配，饮食总热量必须以维持健康体重为目标。此外，制定个体化的大量营养索搭配方案还取决于患者的代谢状况(例如：血脂状况、肾功能)和／或饮食偏好。以素食为主的患者(安排合理且营养充足)可坚持下去，不会对机体代谢状况产生不良影响。 　　糖尿病患者低脂饮食的主要目的是限制饱和脂肪、反式脂肪及胆固醇的摄入，以降低CVD风险。饱和脂肪和反式脂肪是血浆LDL-C的主要来源。目前尚缺乏关于特定脂肪对糖尿病患者影响的研究证据，因此，糖尿病患者脂肪摄入量推荐标准与CVD患者一致。 　　FDA批准上市的无营养甜味剂有5种，分别是：乙酰磺胺酸钾(安赛蜜)、天门冬酰苯丙氨酸甲酯(阿斯巴甜)、纽甜、糖精和三氯蔗糖，上市之前都经过了严格审查，被证明对公众(包括糖尿病患者和妊娠女性)健康没有损害。FDA批准上市的低热量甜味剂包括糖醇(多羟基化合物)，例如：赤藻糖醇、异麦芽酮糖醇、乳糖醇，麦芽糖醇、甘露醇、山梨糖醇、木糖醇、塔格糖(tagatose)及氢化淀粉水解物。使用糖醇比较安全，但可导致腹泻(特别是儿童)。 　　MNT费用支付如果由注册营养师根据营养实用指南来实施MNT，其费用应当在医疗保险与公共医疗补助中心(CMS)的监管下由医疗保险计划来支付。(www．cms．hhs．gov／medicalnutritiontherapy) E．减肥手术建议 　　●BMI≥35 kg／m2的成年糖尿病患者应当考虑手术减肥，特别是在采取生活方式干预和药物治疗后病情难以控制的情况下。(B) 　　●已经接受减肥手术的Ⅱ型糖尿病患者需要终生接受生活方式支持和医疗监护。(E) 　　●一些小型试验表明BMI为30-35 kg／m2的Ⅱ型糖尿病患者可得益于手术治疗。但是，当前尚缺乏证据支持BMI<35 kg／m2的患者采取手术治疗。(E) 　　●目前需要高质量的随机对照试验来研究Ⅱ型糖尿病手术治疗的长期效果、成本收益比及相关风险。(E)胃