中医诊断学_八纲辨证

第七章 八纲辨证 第六章 八纲辨证 第一节 八纲辨证的概念与源流 一、八纲辨证的概念： 八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳。 八纲辨证： 运用八纲分析综合 病位深浅——表里 各种辨证的总纲领， 四诊所获的病情 病理性质——寒热 最基本的辨证。 资料，以辨别 邪正盛衰——虚实 辨别归类 病证类别——阴阳 执简驭繁 二、八纲辨证源流 《内经》无“八纲”之名，但已见散在内容，基本确定了其相互间的辨证关系， 《伤寒杂病论》具体运用八纲对疾病进行辨证论治， 王执中《伤寒正脉》 张三锡《医学六要》 明代为诸多医家重视接受,张景岳《景岳全书》提出“二纲六变”， 近人祝味菊《伤寒质难》中正式提出“八纲”名称， 解放后二版《中医诊断学》教材中，正式将八纲列为专章进行讨论，使八纲得到普及。 第二节 八纲基本证候 一、表里辨证： （一）何谓表里： 表——皮毛，肌腠，经络 里——脏腑、骨髓、气血阴阳 （二）何谓表里辨证： 辨别病位内外深浅的一对纲领。 （三）表里辨证的意义： 1.辨别病位 表证——病较轻浅 外内浅深 里证——病较深重 2.辨别病势的进退——外感病 病邪由表入里——病渐深重，为势进； 病邪由里出表——病势减轻,为势退。 （四）表证： 1.定义： 六淫 皮毛 正气 疫毒 口鼻 (卫气) 所表现出表证证候的概括，主要见于外感病初期阶段。 2.临床表现： （1）主要表现：恶寒（恶风）,发热（①体温升高，②体温虽无升高，但自觉发热）头身疼痛，苔薄白，脉浮。 （2）伴有症状：鼻塞，流清涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳。 3.病机要点： 卫气受遏，不得宣发——恶寒 卫气郁而化热 外邪客于 正气奋起抗邪 皮毛肌腠 邪阻经络，气血不行——头身疼痛 正气抗邪，脉气鼓动于外——脉浮 卫气内通于肺—肺失宣发 肺气上逆—咳嗽 肺窍不利—鼻塞，喷嚏，咽痒痛。 病未入里——苔薄白 4.表证特点： （1）起病急，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素可查； （2）症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑病状不明显； （3）病位在表，主要侵及皮毛，肌腠、经络，但可累及相应脏腑； （4）病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成半表半里证或里证； （5）表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。 5.常见证型： （1）风寒束表证（表寒证，风寒表证）： 恶寒重、发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。 （2）风热犯表证（表热证，风热表证）： 发热重，恶寒轻，头咽疼痛，有汗，苔薄白（黄），脉浮数。 （3）风湿遏表证（风湿表证）： 恶寒微热，头重如裹，肢体困重，酸痛，舌苔滑腻，脉濡缓。 （4）燥邪犯表证（外燥证）： 恶寒发热、口鼻咽干燥、干咳、痰少而粘、苔干、脉浮。 （5）暑湿袭表证： 恶热汗出，口渴喜饮，气短神疲，肢体困倦，小便短赤、舌红苔黄或白，脉虚数。 （6）风袭表疏证（太阳中风证、表虚证）： 发热恶风，汗出，鼻塞喷嚏，咳嗽，苔薄白，脉浮缓。 （五）里证： 1．定义：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所表现的证候。 2．成因： (1)外邪袭表，表证不解，病邪传里； (2)外邪直接入里，侵犯脏腑等部位——“直中”； (3)情志内伤 损伤脏腑气血（虚） 饮食劳倦 脏腑气血功能紊乱（实） 3．里证特点： （1）多见于外感病中后期阶段或内伤病中。 （2）凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范围。 （3）里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。 轻浅——在腑、在上、在气 深重——在脏、在下、在血 （4）基本证候特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。 （5）起病可急可缓，病位较深，一般病情相对于表证较重，病程较长。 （6）治法复杂，不如表证易取效。 4.里证证型：见“病性辨证”、“脏腑辨证”。 （六）半表半里证（少阳病证） 1．定义：指外感病邪在由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。 2．临床表现： 寒热往来,胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食。口苦咽干,目眩,脉弦。 （七）表里证鉴别要点 表 证 里 证 半表半里证 寒热 恶寒发热同时并见 但寒不热，但热不寒 寒热往来 常见症状 头身疼痛，鼻塞喷嚏 内腑证候不明显 内脏证候为主 胸胁苦满 舌脉 舌象变化不明显，脉浮 舌象多有变化，脉象沉等多种病理脉 舌象变化不明显（或有变化），脉弦 其他 起病急，病情较 轻，病程短 起病可急可缓，病情较重，病程较长 起病急，病程较短 二、寒热辨证 （一）何谓寒热： 寒——病理性质具有“阴”的属性特征 “寒热者，阴阳之化也。” 热——病理性质具有“阳”的属性特征 （张景岳） （二）何谓寒热辨证： 辨别疾病性质的纲领。 （三）寒热辩证的意义： 1．分析病邪属阴属阳， 2．分析机体阴阳盛衰， 3．为“热者寒之”、“寒者热之”的治法提供依据。 （四）寒证： 1．定义：感受寒邪或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。 2．成因： 表寒证 感受寒邪 起病急骤 表寒证 过服生冷寒凉 体质壮实 里实寒证 虚寒证 内伤久病 阴寒偏盛 （阳虚证） 阳气虚弱 病程长,体质虚弱 3．临床表现：各类寒证的常见症状： 恶寒、畏冷、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰、诞、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟。 4．病机要点： 实——阻遏阳气 形体失于温煦——恶寒畏冷，肢冷蜷卧， 虚——温煦无能 冷痛，舌淡， 寒性凝滞， 气血凝滞 头身脘腹肢节冷痛,筋脉拘挛作痛， 主痛主收引 经脉不通 屈伸不利，冷厥不仁，脉紧或迟，舌青， 机体温运温化功能减退——分泌物、排泄物清稀淡冷，苔白润， 寒不消水，津液不伤——口不渴， 寒得温则行——喜暖。 5．寒证证型： （1）表寒证（寒邪侵袭肌表） （2）里实寒证：畏寒喜暖，面色苍白，四肢不温，腹痛拒按，肠鸣泄泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清，舌淡（青）苔白润，脉迟或紧。 如寒邪客肺证，胃寒证，寒滞肝脉证，寒凝心脉证。 （3）里虚寒证：（阳虚证）：侧重正虚 精神不振（重者精神萎靡），面色苍白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，大便溏薄（完谷不化，下利清谷，五更泄），小便清长，少气乏力，舌淡胖嫩，苔白润滑，脉微或沉迟无力。 如心阳虚证，脾阳虚证，肾阳虚证，胃阳虚证。 （五）热证： 1．定义：是感受热邪或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。 2．成因： 火热阳邪侵袭(六淫) 表热证 实热证 过服辛辣温热 病势急骤 体内阳热之气过盛 形体壮实 里实热证 虚热证 阴液耗损,虚阳偏盛 （阴虚证） 病势缓, 形体虚弱 3．临床表现：发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等各类热证的常见症状。 4．病机要点： 热为阳邪，其性炎上——面红目赤，舌红苔黄，火性燔灼，内扰脏腑——烦燥不宁； 易伤津耗气 消烁津液——口渴欲饮，小溲短黄，大便干结； 迫津外泄——出汗； 气随津伤——日久可见少气懒言，肢体乏力，神疲； 津液损伤，筋脉失养而动风 实：(高热神昏谵语)抽搐，角弓反张； 虚：手足蠕动，震颤； 迫血妄行——出血，脉数； 火热致气血壅滞血腐肉败——痈疖疮疡。 5．热证证型： （1）表热证：发热重,恶寒轻，头咽痛，有汗，咳嗽痰黄而粘，脉浮数。 （2）里实热证：壮热喜冷，或自觉身热，口渴饮冷，面红目赤，烦燥，神昏谵语（腹胀满痛拒按）便秘，小溲短赤，舌红苔黄而干，脉洪、滑、数、实。 如心火上炎证，肺热壅盛证，肝火上炎证，胃热证 （3）里虚热证（阴虚证）：形体消瘦，两颧红赤，潮热盗汗，五心烦热咽干口燥，溲短赤，便干，舌红少苔或无苔，脉细数。 如心阴虚证、肺阴虚证、肝阴虚证、胃阴虚证、肾阴虚证。 6．寒热证鉴别要点 寒热 四肢 口渴 二便 面色 舌象 脉象 寒证 恶寒喜暖 冷 不渴 大便稀溏 小便清长 白 舌淡 苔白润 迟、紧 热证 恶热喜凉 热 渴喜 冷饮 大便干结 小便短赤 红 舌红苔黄 数 三、虚实辨证 （一）何谓虚实： 实——邪气盛实，“邪气盛则实”， 虚——正气虚弱，“精气夺则虚”。 （二）何谓虚实辨证： 用以概括和辨别邪正盛衰的二个纲领。 （三）虚实辨证的意义： 了解病体邪正盛衰，为“虚则补之，实则泻之”提供治疗依据。 （四）实证： 1．定义： 感受外邪 邪气壅盛 表现为有余、亢 是对人体 阴阳气血失调 正气不虚为 盛、停聚特征 体内病理产物蓄积 基本病理 的临床证候 2．病因病机： （1） 六淫邪气 疫疠，虫毒 （2） 气化失职 痰饮、水、湿、脓 壅聚停积 气机阻滞 瘀血,宿食 于体内 3．实证特点： （1）症状：以有余结实的症状为主，如寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳 嗽明显，二便不通，脉实为突出表现； （2）疾病新起或暴病，病情剧烈，体质壮实；脏腑机能障碍或亢进。 4．实证证型 风证，表寒证，暑病，湿证，表热证，外燥证，疫病，痰证，饮证，水肿（实证），食积，虫积，气滞，血瘀，脓毒等。 （五）虚证： 1．​ 定义：指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。 2．病因病机： （1）失天禀赋不足 饮食失调→营血生化之源不足 （2）后天失调 思虑太过，悲哀卒恐 耗伤阴 劳倦过度 阳气血 房室不节→耗损肾精元气 脏腑功能减退 （3）疾病耗损 久病失治，误治→损伤正气减退 汗吐下太过 出血，失精 3．虚证特点： （1）症状：以脏腑虚弱证候为主要表现； （2）病程长，病势缓，体质虚弱，脏腑机能减退。 4．虚证证型：气虚证；阳虚证；血虚证；阴虚证；津液不足证等。 四、阴阳辨证： （一）何谓阴阳——同中基阴阳属性划分。 （二）何谓阴阳辨证： 是用阴阳分别代表事物相互对立的两个方面的特点；对疾病的性质，临床证候进行属阴、属阳范畴划分的辨证方法。 （三）阴阳辨证的意义： 1．对各种病情从整体上作出最基本的概括——证候分类的总纲； 2．阴阳可概括其他六纲——是辨证归类的最基本纲领——“二纲六要”。 （四）阴证阳证归类特点： 1．阴证：不同的疾病，表现出的阴证证候不尽相同，各有侧重。其特征性表现主要有：面色苍白或暗淡，精神委靡，身重蜷卧，畏冷肢凉，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长，或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。 2．阳证：不同的疾病，表现出的阳证证候不尽相同，各有侧重。其特征性表现主要有：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红降，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。 （五）阴证阳证的鉴别： 四诊 阴 证 阳 证 问 恶寒畏冷，喜温，食少乏味，不渴或 身热，恶热，喜凉，恶食，心烦， 喜热饮，小便清长，大便溏泄气腥 口干渴引饮，小便短赤涩痛，大便 干硬，或秘结不通，或奇臭 望 面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无 面色潮红或通红，狂躁不安，口唇 力，精神委靡，舌淡胖嫩，舌苔润滑 燥裂，舌红降，苔黄燥或黑生芒刺 闻 语声低微，静而少言，呼吸怯弱， 语声壮厉，烦而多言，呼吸气粗， 气短 喘促痰鸣 切 腹痛喜按，肢凉，脉沉、细、无力 腹痛拒按，肌肤灼热，脉浮、数、 洪、大、滑、有力 阴盛证——实寒证 阴虚证 实证 阳盛证——实热证 虚证 阳虚证 阳亢证——本虚标实证 虚阳浮越证 第三节 八纲证候间的关系 一、​ 证候相兼：是从病位表里，病性寒热，邪正盛衰虚实 等不同角度对病情进行综合辨别。 广义：各种证候相兼存在。 狭义：疾病每一个阶段 病位——表里 每方面 表(实)寒证 证候至少应由 病性——寒热 一项综 表(实)热证 邪正斗争—虚实 合而成 表虚证 里实寒证 *相兼关系是八纲之间必然关系。 里实热证 里虚寒证 里虚热证 二、证候错杂： 疾病某一阶段，两个以上相兼证候同见，*说明疾病的复杂性。 寒热错杂 虚实夹杂 病位错杂 表里同病，寒热虚实单一 表里实寒证 表里实热证 表里证候 表里同病，寒热错杂，虚实单一 ——表实寒里实热证 错杂类型 表里同病，虚实错杂，寒热单一 ———表实寒里虚寒证 表实热里虚热证 表里同病，寒热虚实错杂——表实寒里虚热证 脏腑 寒热虚实 里证范围广 气血阴阳精津 证候错杂 骨髓 错综复杂 三、证候的转化 八纲相互 对立的 相互转化→本质与现象均已改变 证候之间 *说明疾病的可变化性 相兼、错杂与转化三者之间的关系： 错杂证候 相兼 转化证候 （一）表里出入 1．辨别表里出入的意义：对预测疾病的发展和转归，及时改变治法，及时截断，扭转病势或因势利导均具重要意义。 2．临床类型： （1）表证入里：指先有表证，而后出现里证，同时表证随之消失。 邪盛或正虚 表证 病邪入里→里证 外感病（初）中期阶段 失治、误治 病位由浅入深 病势发展 （2）里邪出表：指在里的某些病邪有向外透达之势，是邪有出路的趋势，对疾病痊愈有利。 麻毒外透 正气尚强 高热汗出，热退身凉 里证 热入营血，出斑疹，热退身凉 治疗及时 湿郁肌肤而出白pei 护理得当 痈疽溃脓 （二）寒热转化 1．寒证化热：指原为实寒证，后出现实热证，而寒证随之消失的证候。 （1）成因：①外感寒邪未及时消散，机体阳气偏盛，阳郁内热； ②寒湿之邪郁遏，机体阳气不衰； ③寒证使用温燥之品太过； （2）临床意义：人体正气尚强，阳气较为旺盛；提示正气尚能抗御邪气； 2．热证转寒：原为实热证，后出现实寒证，而热证随之消失的证候。 （1）成因： 邪热毒气严重 耗伤正气 机能衰败 虚寒证——渐变 热证失治、误治 正不胜邪 阳气散失 亡阳证——突变 （2）临床意义：邪衰正虚，阳气耗伤处于衰惫的状态， 提示正不胜邪，病情险恶。 总之：寒热转化，是邪正力量对比所决定，关键在于机体阳气盛衰。 （三）虚实转化 1．实证转虚： 失治、误治 病邪耗伤正气 实证 邪气渐却 虚证 病程迁延 阳气阴血受伤 2．虚证转实： 新感外邪 当前以实证为主 伤食，外伤 虚证暂时不显著 因虚致实 正气不足 表现暂时以实证证候为主 气化失常 （属虚实夹杂） 四、证候真假 疾病危重阶段出现与疾病本质相反的假象，掩盖了病情真象（本质）。 寒热真假 虚实真假 （一）寒热真假 寒极 有时会出现一些与病的本质 寒极似热—真寒假热 热极 相反假象(症状，体表体征) 热极似寒—真热假寒 1．真寒假热——里虚寒重证 指内有真寒，外见某些假热的证候,实为阳虚阴盛而虚阳浮越的“虚阳浮越证”， 古称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。 （1）病因病机：久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上，格越于外 ——虚阳浮越 （2）临床表现： 外有假热症状 内有真寒症状（里虚寒证） 其他真寒症状 发热或欲脱衣揭被 面色泛红如妆 神志躁扰不安 口渴 咽痛 脉浮大或数 胸腹无灼热 底色苍白 必疲乏无力 但不欲饮， 但不红肿 重按无力 下肢厥冷 小便清长 或尿少浮肿 下利清谷 舌淡胖嫩、齿痕 2．真热假寒证——里实热重证 指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候，常有“热深厥亦深”的特点，也称“热极肢厥证”，古称“阳盛格阴证”。 （1）病因病机：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外所致。 （2）临床表现： 外有假寒症状 内有真热症状（里实热证） 其他真热症状体征 恶寒或寒战 四肢凉甚至厥冷 神识昏沉，面色紫暗 脉沉迟（或细数） 身发高热 胸腹灼热 口鼻气灼，口臭息粗 脉搏有力 口渴引饮 小便短黄 舌红苔黄而干 3．寒热真假的鉴别 ①假象的出现多在四肢皮肤面色，而脏腑气血津液等方面的内在表现则多是如实反映疾病本质，故应以里证、舌象、脉象综合判断。 ②假象的出现都有与之相反的真象的存在。 ③简要辨别法：真寒假热证小便清白，真热假寒证小便红赤。 （二）虚实真假： 1．真实假虚证：指本质为实证，反见某些虚羸（现象）症状（“大实有嬴状”）。 ① 病因病机：热结胃肠 痰食壅积 湿热内蕴 瘀血停蓄 ② 临床表现： 假 虚 真 实 神情默默 倦怠懒言 身体羸瘦 脉象沉细 语时声高、气粗 动之觉舒（动则气机流通） 胸腹硬满拒按 按之有力 2.真虚假实证：指本质为虚证，反见某些盛实现象。“至虚有盛候” （1）病因病机： 脏腑虚衰，气血不足，运化无力，气机不畅。 （2）临床表现： 假实 真虚 其他虚证 腹部胀满 呼吸喘促 二便闭涩 有时缓解，喜按 气短息弱 腹部不硬满 舌体淡胖 脉虚无力 疲乏，面色萎黄或苍白 3．虚实真假的鉴别： （1）病人整个体质状况，病之新久、治疗经过等； （2）言语，呼吸的高亢粗壮与低怯微弱； （3）舌质的嫩胖与苍老（前者虚，后者实）； （4）脉象有力无力，有神无神，尤以沉取之象为真谛。 4．虚实真假与虚实夹杂的区别： （1）虚实真假可兼有虚实夹杂，但以前者为主，临证时，以“塞因塞用”、“通因通用”之法可取效。 （2）虚实夹杂则应视虚实二者孰轻孰重而采用扶正祛邪法方可取效。 第四节 八纲辨证的意义 一、用八纲辨别归纳证候，是分析疾病共性的辨证方法。 二、八纲是对辨证诊断提出的最基本的原则性要求。 三、八纲辨证是辨证的基础，有执简驭繁，提纲挚领的作用，其他辨证分类方法则是八纲辨证的具体深化。 四、八纲概念的确立，标志着中医辨证逻辑思维的完善。 复习思考题： 一、​ 名词解释：真寒假热，真热假寒（阴盛格阳，阳盛格阴），大实有赢状，至虚有盛候 二、简答题： 1、何谓八纲，八纲辨证？ 2、表证的临床表现如何？ 3、表证有何特点？ 4、里证的成因有哪些？ 5、半表半里证的临床表现如何？ 6、如何从症状上鉴别表证、里证、半表半里证？ 7、热证的临床表现如何？如何区别里实热证与里虚热证？ 8、寒证的临床表现如何？如何区别里实寒证与里虚寒证？ 9、如何区别寒证与热证？ 10、实证与虚证的病因病机要点是什么？ 11、八纲之间的关系有哪几种？各自的意义如何？ 12、八纲相兼证候有哪些？ 13、八纲错杂证候有哪些？ 14、八纲的转化证候有哪些？ 15、八纲的真假证候有哪些？ 16、如何鉴别寒热真假？ 17、如何鉴别虚实真假？