第二节 肺 炎

null第二节 肺 炎第二节 肺 炎一、概述二、典型肺炎（细菌性肺炎）三、非典型肺炎 （Atypical　pneumonias，AP ）null一、概述（一）概念： 各种致病因素引起的肺组织的炎症性疾病，统称为肺炎（pneumoniae）。null一、分类null一、分类（二）按病理变化分类浆液性肺炎纤维素性肺炎化脓性肺炎出血性肺炎干酪性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎（三）按病理范围分类一、典型肺炎一、典型肺炎 由细菌引起的大叶性肺和支气管肺炎统称为典型肺炎。一、典型肺炎一、典型肺炎（一）大叶性肺炎★1、概述2、病因及发病机制★3、病理变化及 临床病理联系4、并发症（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎★1、概述（1）概念： 由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的多累计一个肺大叶的炎症，称为大叶性肺炎。（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎★1、概述（2）病变特点：病变从肺泡开始，迅速扩散累及一或几个大叶的纤维素性炎症（3）发病情况：发病人群：青壮年多见病程：一周（一）大叶性肺炎（一）大叶性肺炎★1、概述（4）病变性质：纤维素性渗出性炎症（5）主要临床表现：起病急、寒战高烧、 胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、 呼吸困难、肺实变体征及白细胞增高2、病因及发病机理2、病因及发病机理（1）病因：肺炎球菌（2）诱因： 受寒 醉酒 感冒 疲劳机体抵抗力下降呼吸道分泌物增多细菌侵入肺泡迅速扩展至整个大叶（3）发病机制：★3、病理变化★3、病理变化（1）病变部位：多累及一侧肺， 左下叶多见（2）病变分期：充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期★充血水肿期★充血水肿期大体变化：病变肺体积增大，颜色暗红;挤压切面有粉红色泡沫状液体溢出。★充血水肿期★充血水肿期镜下变化：①肺泡壁毛细血管扩张充血;②肺泡腔内大量液体及少量红白细胞渗出临床病理联系临床病理联系发热咳嗽听诊：闻及湿罗音咳粉红色泡沫痰X线：大片状模糊阴影★红色肝样变期（实变早期）★红色肝样变期（实变早期）大体变化：肺体积增大， 颜色暗红， 质实如肝; 切面灰红 称红色肝样 变。镜下变化：镜下变化：肺泡壁毛细血管扩张充血;肺泡腔内充满大量红细胞和纤维素; 临床病理联系临床病理联系中毒症状重;咳铁锈色痰;呼吸困难、紫绀；胸痛，随呼吸加重；胸膜摩擦音；肺实变体征。 临床病理联系临床病理联系肺实变体征： 望诊：患侧肺呼吸运动减弱 触诊：患侧肺语颤增强 叩诊：患侧肺呈实音或浊音 听诊：患侧肺出现病理性呼吸音 ★灰色肝样变期（实变晚期）★灰色肝样变期（实变晚期）大体变化：病变肺叶 体积增大， 充血消退 颜色灰白， 质实如肝， 称为灰色 肝变期。null镜下变化：肺泡腔内充满中性白细胞和大量纤维素;肺泡壁毛 细血管受 压、变窄nullnull临床病理联系：同红色肝变期★溶解消散期★溶解消散期大体变化：病变肺组织质地变软。 切面可挤出脓性液体，实变病 灶消失。null镜下变化：肺泡壁毛细血管逐渐充盈渗出物溶解消散null镜下变化：充血水肿红色肝样变红色肝样变溶解消散null临床病理联系：体温逐渐下降 实变体征消失 肺闻及罗音 X线散在不均匀阴影4、结局及并发症4、结局及并发症（1）结局：1-3周，大多可痊愈（2）并发症 感染性休克 肺脓肿及脓胸 肺肉质变 败血症或脓毒败血症4、结局及并发症4、结局及并发症（2）并发症肺肉质变：大叶性肺炎患者由于中性粒 细胞渗出过少，其释放的蛋 白酶不足以及时溶解和消除 肺泡内渗出的纤维素，从而 被肉芽组织所机化，使病变 肺组织呈褐色肉样，称为肺 肉质变。肺肉质变肺肉质变肺肉质变肺肉质变一、典型肺炎一、典型肺炎（二）小叶性肺炎★1、概述2、病因及发病机制★3、病理变化及 临床病理联系4、并发症（二）小叶性肺炎（二）小叶性肺炎1、概述（1）概念：以细支气管为中心的肺 小叶范围的化脓性炎症， 称为小叶性肺炎。（二）小叶性肺炎（二）小叶性肺炎★1、概述（2）病变特点：病变从细支气管开始，逐渐扩散累及周围肺组织的散在性化脓性炎症（3）发病情况：发病人群：老年及小儿多见2、病因及发病机理2、病因及发病机理（1）病因：多为混合感染（2）诱因：急性传染病长期卧床昏迷、全麻 或新生儿麻疹后肺炎坠积性肺炎吸入性肺炎★3、病理变化★3、病理变化大体变化： 双肺散在化 脓性病灶，背侧和下叶为多；病灶以细支气管为中心，病灶可融合。融合性小叶性肺炎融合性小叶性肺炎null镜下变化：①支气管病变：病灶以细支气管为中心，细支气管管壁发生炎症反应：血管扩张、充血，中性粒细胞浸润，管腔内有大量中性粒细胞和脱落坏死的上皮细胞。null②肺部炎症：炎症从细支气管开始，扩展至所属的肺泡，导致细支气管周围的肺泡壁 Cap.扩张，充血，肺泡腔内有大量浆液、中性粒细胞渗出。③病灶间肺组织：病灶间的肺泡可正常，或呈代偿性肺气肿。null支气管病变病变肺组织病变间肺组织null支气管病变病变肺组织临床病理联系临床病理联系发热、咳嗽、 咳痰，粘液脓痰。 实变体征不明显。 呼吸困难、紫绀。 听诊：散在湿性罗音。 X线：散在灶状阴影结局及并发症结局及并发症痊愈并发症： 呼衰、心衰 脓毒血症、 肺脓肿、脓胸 支气管扩张二、非典型肺炎二、非典型肺炎 AP是指一组具有类似肺炎临床表现、胸部X线特征和对抗生素治疗有反应的肺炎。 曾泛指细菌(肺炎球菌)以外的病原体所致的肺炎。二、非典型肺炎二、非典型肺炎临床特点： 多为隐匿性起病，干性咳嗽，偶见咯血，肺部听诊较少阳性体征； 其疾病过程通常较轻，患者多自愈，很少因此而死亡。二、非典型肺炎二、非典型肺炎常见类型： 1、病毒性肺炎 2、支原体肺炎 3、衣原体肺炎 4、军团肺炎杆菌性肺炎（一）病毒性肺炎（一）病毒性肺炎（1）概念：由某种病毒感染引起的肺 间质的炎症。（2）病因：病毒（流感病毒、腺病 毒、呼吸道合胞病毒、 麻疹病毒和巨细胞病毒等）3、好发人群：儿童（流感病毒除外）1、概述2、病理变化2、病理变化（1）间质血管扩张充血，水肿，淋巴细胞和单核细胞浸润2、病理变化2、病理变化（2）肺泡腔内一般无渗出物或有少量浆液 2、病理变化2、病理变化（3）透明膜形成2、病理变化2、病理变化（4）支气管和肺泡上皮增生，可形成多核巨细胞2、病理变化2、病理变化（5）病毒包含体—诊断依据巨细胞和包含体巨细胞和包含体传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 目前，在世界流行的传染性非典型性肺炎是由变种冠状病毒，通过近距离飞沫传播和密切接触而引起的、传染性极强的呼吸系统疾病。 WHO将其称为严重急性呼吸综合症（Severe Acute Respiratory Syndrom,SARS ）病因介绍病因介绍冠状病毒病因介绍病因介绍冠状病毒病因介绍病因介绍冠状病毒： 人冠状病毒分别属于OC43和229E两个抗原型， 主要引起人类上呼吸道感染的病原，常引起成人的普通感冒。病因介绍病因介绍潜伏期 ： 一般认为是2-12天，通常在4-5天 死亡率 ： 3%-5% 发病情况： 性别：无差别 年龄：青壮年占70% 病因介绍病因介绍传染源 ： 患者及分泌物 传播途径 ： 近距离飞沫传播（1米以内） 直接接触患者分泌物 病因介绍病因介绍高传染性和致死性冠状病毒DNA序列测定同源性64％传染性非典型性肺炎临床 诊断标准传染性非典型性肺炎临床 诊断标准 1、流行病学史1.1与发病者有密切接触时或属受传染的群体发病之一，或有明确传染他人的证据；1.2发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。传染性非典型性肺炎临床 诊断标准传染性非典型性肺炎临床 诊断标准 2、症状与体征起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。传染性非典型性肺炎临床 诊断标准传染性非典型性肺炎临床 诊断标准 3、实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数降低。传染性非典型性肺炎临床 诊断标准传染性非典型性肺炎临床 诊断标准4、胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状 浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。 传染性非典型性肺炎临床 诊断标准传染性非典型性肺炎临床 诊断标准 5、抗菌药物治疗无明显效果。 临床诊断标准：1.1+2+3 或1.2+2+4或2+3+4疑似诊断标准：符合上述1.1+2+4及以 上， 或1.2+2+4+5或1.2+2+3+4。医学观察诊断标准：符合上述1.2+2+3条。传染性非典型性肺炎临床 诊断标准传染性非典型性肺炎临床 诊断标准符合医学观察标准的病人，如条件允许应在指定地点接受隔离观察；也可允许患者在家中隔离观察。在家中隔离观察时应注意通风，避免与家人的密切接触，并由疾病控制部门进行医学观察，每天测体温。观察中的病人病情符合疑似或临床诊断标准时要立即由专门的交通工具转往集中收治传染性非典型肺炎和疑似病人的医院进行隔离治疗。重症非典型性肺炎 诊断标准重症非典型性肺炎 诊断标准符合下列标准中的1条即可诊断为重症“非典型肺炎”：一、呼吸困难，呼吸频率>30次/分。二、低氧血症，在吸氧3-5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO2）<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）<93%；或已可诊为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 重症非典型性肺炎 诊断标准重症非典型性肺炎 诊断标准三、多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸 片显示48小时内病灶进展>50%。四、休克或多器官功能障碍综合征（MODS）五、具有严重基础性疾病或合并其他 感染或年龄>50岁。 推荐治疗推荐治疗方案一、监测病情变化 多数病人在发病后14天内都可能属于进 展期，必须密切观察病情变化，监测症 状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气 分析，血象、胸片（早期复查间隔时间 不超过2-3天），心、肝、肾功能等。推荐治疗方案推荐治疗方案二、一般性和对症治疗： 1、卧床休息，避免劳累、用力。 2、避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳； 咳痰者给予祛痰药。3、发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛 药。高热者给予物理降温。推荐治疗方案推荐治疗方案二、一般性和对症治疗： 4、有心、肝、肾等器官功能损害，应 该作相应的处理。 5、加强营养支持。注意水电解质平衡。三、出现气促或PaO2<70mmHg或 SpO2<93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。推荐治疗方案推荐治疗方案四、糖皮质激素的应用： 建议应用激素的指征为： ①有严重中毒症状，高热3日不退； ②48小时内肺部阴影进展超过50%； ③有急性肺损伤或出现ARDS。 推荐治疗方案推荐治疗方案四、糖皮质激素的应用： 一般成人剂量相当于甲基强的松龙80-320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。 推荐治疗方案推荐治疗方案五、预防和治疗继发细菌感染。根据临床情况，可选用喹诺酮类等适用抗生素。 六、早期可试用抗病毒药物。 七、重症可试用增强免疫功能的药物。 八、可选用中药辅助治疗。治则为：温病， 卫、气、营、血和三焦辩证论治。 九、重症病人的处理和治疗九、重症病人的处理和治疗1、加强对患者的动态监护。 2、使用无创正压机械通气（NPPV）。模式通常使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4-10cmH2O；吸入氧流量一般为5-8L/分，维持血氧饱和度>93%，或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般为4-10cmH2O，吸气压力水平一般为10-20cmH2O。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。 重症病人的处理和治疗重症病人的处理和治疗3、若病人不耐受NPPV或氧饱合度改 善不满意，应及时进行有创正压 机械通气治疗。 4、出现休克或MODS，予相应支持治 疗。出院诊断参考标准出院诊断参考标准同时具备下列3个条件 二、呼吸系统症状明显改善三、X线胸片有明显吸收一、体温正常7天以上主要病理变化主要病理变化严重的弥漫性肺泡损伤 1、肺部充血、出血、水肿 透明膜形成2、肺泡上皮细胞增生， 肺间质纤维化3、肺泡内见有大量巨细胞， 甚至可见有包涵体主要病理变化主要病理变化休克肺肺部充血、出血、水肿，透明膜形成主要病理变化主要病理变化肺泡上皮细胞增生，可形成多核巨细胞主要病理变化主要病理变化肺泡内见有大量巨细胞，甚至可见有包涵体主要病理变化主要病理变化部分病人脾脏、淋巴结明显萎缩全国内地非典疫情统计表全国内地非典疫情统计表截至5月5日10时（卫生部网站）全国内地非典疫情统计表全国内地非典疫情统计表截至5月5日10时（卫生部网站）全国内地非典疫情统计表全国内地非典疫情统计表截至5月5日10时（卫生部网站）全国内地非典疫情统计表全国内地非典疫情统计表截至5月6日10时，报告有疫情的省份25个；海南、贵州、云南、西藏、青海5各省份尚未发现疫情；新疆排除1例疑似病人。在报告疫情的省份中，福建已连续28天，山东12天，辽宁、浙江、湖南、15天没有新临床病例报告。 截至5月5日10时（卫生部网站）