心脏外科病患常见心律不整之护理
心臟外科病患常見心律不整之護理
朱夷茹97.12.23
1、 前言
過去在美國估計約有 0.1-O.2﹪因心臟疾病的問題而發生猝
死,每年大約超過三十萬人死亡。尤其是在因心肌梗塞後,恢復
狀態的心室心搏過速(ventricular tachycardia;簡稱 VT)及心
室纖維性顫動(ventricular fibrillation;簡稱VF)病患族群容
易發生猝死。
另外,在接受冠狀動脈手術時有 11-40﹪的病患在術後會容
易出現 Af情形,然而在接受開心手術的病患,在術後有 50﹪的
病患...
心臟外科病患常見心律不整之護理
朱夷茹97.12.23
1、 前言
過去在美國估計約有 0.1-O.2﹪因心臟疾病的問題而發生猝
死,每年大約超過三十萬人死亡。尤其是在因心肌梗塞後,恢復
狀態的心室心搏過速(ventricular tachycardia;簡稱 VT)及心
室纖維性顫動(ventricular fibrillation;簡稱VF)病患族群容
易發生猝死。
另外,在接受冠狀動脈手術時有 11-40﹪的病患在術後會容
易出現 Af情形,然而在接受開心手術的病患,在術後有 50﹪的
病患都會發生Af情形。
近二、三十年來隨著醫療的進步,可藉由儀器和藥物的檢查
及處置來治療減緩並且改善心律不整之現象,其治療原則依不同
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的病因而異,以下將介紹心律不整之常見判讀及護理處置。
二、常見的心律不整及護理處置
(一)起源於竇房結之心律不整
竇性不整脈(Sinus Arrhythmia):
此為最常見的心律不整,年青成人及老年人常發生,其電流
衝動仍由竇房結發出,其P波形形狀持續不變,PR間格都在正常
範圍內,PR間格與RR間格則各不相同,至少有 0.16秒,但此種
竇性不整脈為良性的心律不整,通常不需要治療。
竇性心搏過速(Sinus Tachycardia):
心跳速率100-150次/分,節律規則,P波正常,每一個P波
後面跟著一個QRS波,PR間隔正常。
竇性心搏過緩(Sinus Bradycardia):
P波正常,節律規則,每一個 P波後面跟著一個正常的 QRS
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波,PR間隔一定,心跳速率40-60次/分。
病竇症候群(Sick Sinus Syndrome簡稱SSS):
其特徵是在一個竇性心搏過緩之後,間歇發作心房性快速的
心律不整,在快速心律不整後有一段較長的靜止期才會恢復竇性
心搏過緩。
(二)源於心房之心律不整
陣 發 性 心 室 上 頻 脈 (paroxysmal supraventricular
tachycardia;簡稱PSVT):
陣發性心室上心搏過速是心跳由於某些因素,例如:發燒、
拉肚子、緊張等,突然增快到平時心跳數的上限以上,其心跳速
率150-220次/分,且心跳節律成規則。
陣發性心房心搏過速(Paroxysmal Atrial Tachycardia;稱 PAT)
:
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由心房上某異位節律點突然快速發出一連串電流衝動所致。
多源性心房心搏過速 (multifocal atrial tachycardia; 稱
MAT):
每一個P波其形狀可都不同,且至少要有三種或三種以上不
同形狀的P波。
心房早期收縮(Premature atrial contraction簡稱APCs):
P波提早出現,形狀與由竇房結發出的 P波不同,QRS波正常
或不正常,節律不規則,心跳速率100次。
心房纖維顫動(Atrial Fibrillation簡稱Af):
心房纖維顫動是由多個心房異位節律點各以不同的速率發出
電流衝動所致。此種心律不整使心房根本無法產生有效的收縮,
且使房室結與心室持續收到一連串急速又不規則的刺激。有些刺
激在房室結會受到阻滯,有些刺激仍可通過房室結,使病人出現
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急速又不規則的心室收縮。
1. 心電圖顯示
沒有可以辨識的 P波,心室節律為完全不規則,QRS波正常,
PR間格無法測量,心跳速率≧350/分。
2.原因
風濕性心臟病,尤其是二尖辦狹宰病患、動脈硬化性心臟病、
高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病變、心包炎、肺動
脈栓塞、甲狀腺機能亢進。
3.臨床
徵
脈搏短絀、如心跳速率太快會導致心輸出量減少、心房內容易
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形成血栓。
4.治療
(1)控制心室節律:Amiodarone;常見副作用心搏過慢及低
血壓、PR間格延長、QT延長(2)Digitalis、Quinidine直到心室搏
動<100 次/分(3)如 Digitalis無法使心室速率恢復到理想速率,
可加用 propranol,或用 verapamil也可以降低心室速率(4)電擊
整律速:在出現心臟衰竭症狀及低血壓時給予。
心房撲動(Atrial Fluter簡稱AF):
1. 心電圖顯示
心房搏動速率非常迅速,大約 250-350 次/分,而心房去極
化產生的波形成鋸齒狀稱為 f波或撲動波,通常會發生 2:1傳導
阻斷,心室搏動速率大約150次/分、QRS波正常、無法測量 PR間
格。
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2.原因
冠狀動脈心臟病、動脈硬化性心臟病、濕性心臟病:二尖辦病
灶、胸腔手術、心臟外科手術、肺栓塞。
3.臨床表徵
2:1阻滯-心室反應極為快速且危險,心輸出量減少,病人
可能會出現心悸、呼吸困難、胸痛或心臟衰竭等表徵;4:1阻滯-
心室反應正常,病人沒有症狀;1:1阻滯-心室速率可能快達
300,此種情形較少見。
4.治療
(1)Digoxin 可延長房室傳導時間,使心室速率減慢(2)或加
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Quinidine或 propranol(3)電擊整律術(4)安放心房心律啟動器。
(三)源於心室之心律不整
心室早期收縮(VPCs):
其電流衝動來自束枝傳導系統以外的心肌;一個異位性電流
衝動是在預期中的下一個由竇房結發出的衝動之前形成,引起心
臟不正常的跳動。因此,在心電圖上QRS複合波之前沒有P波出現。
此為所有心律不整中最常見的。
1.心電圖顯示
速率正常、沒有 P波,節律不規律、QRS複合波寬大而奇怪
(≧0.12秒)、T波和QRS複合波方向相反。
2.原因
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心肌梗塞、充血性心臟衰竭、緊張、飲酒、咖啡、酸中毒、心室擴
張、電解質不平衡:低血鉀、毛地黃中毒、血氧過少以及血碳酸過
高。
3.臨床表徵
輕微可能沒有症狀、有心臟撲動、心悸、低血壓、心絞痛。4.治
療
對於何種發生VPCs的病人需要治療,至今仍有爭議。PVCs連
續發生兩個以上,如無心臟病可不必治療。但對於缺血性心臟病
的病人,發生以下情形的 VPCs時,一定要治療:每分鐘超過 6個
VPCs、多發性的VPCs、連續兩個以上VPCs出現或 VPCs出現在T波
上。
(1)Lidocaine(Xylocaine)是最適當的藥物(2)如 Lidocaine
無效時,可給 procainamide(3)Quinidine(4)毛地黃中毒引起的
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VPCs用 dilantin相當有效(5)給予NaHCO3矯正酸中毒(6)補充鉀
矯正低血鉀(7)治療充血性心臟衰竭。
心室心搏過速(Ventricular Tachycardia簡稱VT):
通常4個以上的連續性VPCs就稱為心室搏動過速,其間心臟
沒有正常的搏動。VT是一種非常危險的心律不整,它使得心輸出
量非常低,會導致心肌梗塞及腦部缺氧。VT任何時候都可能發展
成為心室纖維顫動。
1.心電圖顯示
沒有P波,因P波埋在QRS複合波之中、心跳速率是150-250
次/分、QRS複合波不正常而寬大(≧0.12秒)4.PR間格無法測量。
節律一般還規則。
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2.原因
任何形式心臟病、缺氧、毛地黃中毒、電解質不平衡。
3.臨床表徵
軟弱、心悸、呼吸困難、心絞痛、心輸出量減少、低血壓。
4.治療
(1)Amiodarone(2)Lidocaine或 procainamid(3)如果藥物無
效;可改用電擊整律術。
心室纖維顫動(Ventricular Fibrillation簡稱VF):
是一種致死的心律不整,如果不立刻治療,在幾分鐘內就會
死亡。這是心室搏動減速惡化的時期,其特徵是電流衝動的形成
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非常快速,但其傳導卻不規則。
1.心電圖顯示
心跳速率、無秩序,心電圖顯示出一條無法辨認 P波與QRS波
的顯波現、基底線是混亂,且無規則性。
2.原因
心 肌 梗 塞 、 觸 電 、 溺 水 、 藥 物 中 毒 :
Quinidine、isoproterenol。
3.臨床表徵
沒有心輸出量、意識不清、摸不到脈搏或量不到血壓、呼吸停
止、心跳停止。
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4.治療
(1)去纖維顫動術,成人用 400watt/秒,兒童用 200wass/秒
(2)Epinephrine(3)給予 NaHCO3 矯正酸血症(4)心肺復甦術
(CPR)。
三、結論
心電圖檢查是體檢或健檢時基本且必要的項目之一,許多心
臟病常可藉由此一簡單的檢查而被篩檢出來。心電圖異常之種類
非常多樣化,有些在臨床上屬於正常變異毋需治療,有些須積極
轉介及處置。身為體檢或健檢負責醫師,對於各種不同之心電圖
異常應該要有進一步的認識。以期對病人做出最適切的建議。
四、參考資料
陳瑩、李瑞恆、郭冠良(2007).體檢或健檢常見的心律不整及建
議 .基層醫學,22(10),362-366。
周淑華、賴文琪 (2002).Amiodarone在最新美國心臟協會準則中
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對於心室性過速心律不整的探討 .藥學雜誌,18(2),62-
66。宋思賢、江晨恩(2007)‧加護病房患者心律不整的處置 ‧臨
床醫
學,59(1),1-10。
馮靜修(1999) .心律不整的藥物治療 .藥學雜誌,15(4),66-
78。鄭吉元、雷青熒、鄭新棠(2007) .心房纖維性顫動 .臨床藥
學,23(3),4-16。
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