心脏外科病患常见心律不整之护理

心臟外科病患常見心律不整之護理 朱夷茹97.12.23 1、 前言 　　過去在美國估計約有 0.1-O.2﹪因心臟疾病的問題而發生猝 死，每年大約超過三十萬人死亡。尤其是在因心肌梗塞後，恢復 狀態的心室心搏過速(ventricular tachycardia；簡稱 VT)及心 室纖維性顫動(ventricular fibrillation；簡稱VF)病患族群容 易發生猝死。 　　另外，在接受冠狀動脈手術時有 11-40﹪的病患在術後會容 易出現 Af情形，然而在接受開心手術的病患，在術後有 50﹪的 病患都會發生Af情形。 　　近二、三十年來隨著醫療的進步，可藉由儀器和藥物的檢查 及處置來治療減緩並且改善心律不整之現象，其治療原則依不同 1 的病因而異，以下將介紹心律不整之常見判讀及護理處置。 二、常見的心律不整及護理處置 (一)起源於竇房結之心律不整 竇性不整脈(Sinus Arrhythmia)： 　　此為最常見的心律不整，年青成人及老年人常發生，其電流 衝動仍由竇房結發出，其P波形形狀持續不變，PR間格都在正常 範圍內，PR間格與RR間格則各不相同，至少有 0.16秒，但此種 竇性不整脈為良性的心律不整，通常不需要治療。 竇性心搏過速(Sinus Tachycardia)： 　　心跳速率100-150次/分，節律規則，P波正常，每一個P波 後面跟著一個QRS波，PR間隔正常。 竇性心搏過緩(Sinus Bradycardia)： 　　P波正常，節律規則，每一個 P波後面跟著一個正常的 QRS 2 波，PR間隔一定，心跳速率40-60次/分。 病竇症候群(Sick Sinus Syndrome簡稱SSS)： 　　其特徵是在一個竇性心搏過緩之後，間歇發作心房性快速的 心律不整，在快速心律不整後有一段較長的靜止期才會恢復竇性 心搏過緩。 (二)源於心房之心律不整 陣 發 性 心 室 上 頻 脈 (paroxysmal supraventricular tachycardia;簡稱PSVT)： 　　陣發性心室上心搏過速是心跳由於某些因素，例如：發燒、 拉肚子、緊張等，突然增快到平時心跳數的上限以上，其心跳速 率150-220次/分，且心跳節律成規則。 陣發性心房心搏過速(Paroxysmal Atrial Tachycardia;稱 PAT) ：　　 3 　　由心房上某異位節律點突然快速發出一連串電流衝動所致。 多源性心房心搏過速 (multifocal atrial tachycardia; 稱 MAT)：　　 　　每一個P波其形狀可都不同，且至少要有三種或三種以上不 同形狀的P波。 心房早期收縮(Premature atrial contraction簡稱APCs)： 　　P波提早出現，形狀與由竇房結發出的 P波不同，QRS波正常 或不正常，節律不規則，心跳速率100次。 心房纖維顫動(Atrial Fibrillation簡稱Af)： 　　心房纖維顫動是由多個心房異位節律點各以不同的速率發出 電流衝動所致。此種心律不整使心房根本無法產生有效的收縮， 且使房室結與心室持續收到一連串急速又不規則的刺激。有些刺 激在房室結會受到阻滯，有些刺激仍可通過房室結，使病人出現 4 急速又不規則的心室收縮。 1. 心電圖顯示 　　沒有可以辨識的 P波，心室節律為完全不規則，QRS波正常， PR間格無法測量，心跳速率≧350/分。 2.原因 　　風濕性心臟病，尤其是二尖辦狹宰病患、動脈硬化性心臟病、 高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病變、心包炎、肺動 脈栓塞、甲狀腺機能亢進。 3.臨床徵 　　脈搏短絀、如心跳速率太快會導致心輸出量減少、心房內容易 5 形成血栓。 4.治療 　　(1)控制心室節律：Amiodarone；常見副作用心搏過慢及低 血壓、PR間格延長、QT延長(2)Digitalis、Quinidine直到心室搏 動＜100 次/分(3)如 Digitalis無法使心室速率恢復到理想速率， 可加用 propranol，或用 verapamil也可以降低心室速率(4)電擊 整律速：在出現心臟衰竭症狀及低血壓時給予。 心房撲動(Atrial Fluter簡稱AF)： 1. 心電圖顯示 　　心房搏動速率非常迅速，大約 250-350 次/分，而心房去極 化產生的波形成鋸齒狀稱為 f波或撲動波，通常會發生 2：1傳導 阻斷，心室搏動速率大約150次/分、QRS波正常、無法測量 PR間 格。 6 2.原因 　　冠狀動脈心臟病、動脈硬化性心臟病、濕性心臟病：二尖辦病 灶、胸腔手術、心臟外科手術、肺栓塞。 3.臨床表徵 　　2：1阻滯-心室反應極為快速且危險，心輸出量減少，病人 可能會出現心悸、呼吸困難、胸痛或心臟衰竭等表徵；4：1阻滯- 心室反應正常，病人沒有症狀；1：1阻滯-心室速率可能快達 300，此種情形較少見。 4.治療 　　(1)Digoxin 可延長房室傳導時間，使心室速率減慢(2)或加 7 Quinidine或 propranol(3)電擊整律術(4)安放心房心律啟動器。 (三)源於心室之心律不整 心室早期收縮(VPCs)： 　　其電流衝動來自束枝傳導系統以外的心肌；一個異位性電流 衝動是在預期中的下一個由竇房結發出的衝動之前形成，引起心 臟不正常的跳動。因此，在心電圖上QRS複合波之前沒有P波出現。 此為所有心律不整中最常見的。 1.心電圖顯示 　　速率正常、沒有 P波，節律不規律、QRS複合波寬大而奇怪 (≧0.12秒)、T波和QRS複合波方向相反。 2.原因 8 　　心肌梗塞、充血性心臟衰竭、緊張、飲酒、咖啡、酸中毒、心室擴 張、電解質不平衡：低血鉀、毛地黃中毒、血氧過少以及血碳酸過 高。 3.臨床表徵 　　輕微可能沒有症狀、有心臟撲動、心悸、低血壓、心絞痛。4.治 療 　　對於何種發生VPCs的病人需要治療，至今仍有爭議。PVCs連 續發生兩個以上，如無心臟病可不必治療。但對於缺血性心臟病 的病人，發生以下情形的 VPCs時，一定要治療：每分鐘超過 6個 VPCs、多發性的VPCs、連續兩個以上VPCs出現或 VPCs出現在T波 上。 　　(1)Lidocaine(Xylocaine)是最適當的藥物(2)如 Lidocaine 無效時，可給 procainamide(3)Quinidine(4)毛地黃中毒引起的 9 VPCs用 dilantin相當有效(5)給予NaHCO3矯正酸中毒(6)補充鉀 矯正低血鉀(7)治療充血性心臟衰竭。 心室心搏過速(Ventricular Tachycardia簡稱VT)： 　　通常4個以上的連續性VPCs就稱為心室搏動過速，其間心臟 沒有正常的搏動。VT是一種非常危險的心律不整，它使得心輸出 量非常低，會導致心肌梗塞及腦部缺氧。VT任何時候都可能發展 成為心室纖維顫動。 1.心電圖顯示 　　沒有P波，因P波埋在QRS複合波之中、心跳速率是150-250 次/分、QRS複合波不正常而寬大(≧0.12秒)4.PR間格無法測量。 節律一般還規則。 10 2.原因 　　任何形式心臟病、缺氧、毛地黃中毒、電解質不平衡。 3.臨床表徵 　　軟弱、心悸、呼吸困難、心絞痛、心輸出量減少、低血壓。 4.治療 　　(1)Amiodarone(2)Lidocaine或 procainamid(3)如果藥物無 效；可改用電擊整律術。 心室纖維顫動(Ventricular Fibrillation簡稱VF)： 　　是一種致死的心律不整，如果不立刻治療，在幾分鐘內就會 死亡。這是心室搏動減速惡化的時期，其特徵是電流衝動的形成 11 非常快速，但其傳導卻不規則。 1.心電圖顯示 　　心跳速率、無秩序，心電圖顯示出一條無法辨認 P波與QRS波 的顯波現、基底線是混亂，且無規則性。 2.原因 　 　 心 肌 梗 塞 、 觸 電 、 溺 水 、 藥 物 中 毒 ： Quinidine、isoproterenol。 3.臨床表徵 　　沒有心輸出量、意識不清、摸不到脈搏或量不到血壓、呼吸停 止、心跳停止。 12 4.治療 　　(1)去纖維顫動術，成人用 400watt/秒，兒童用 200wass/秒 (2)Epinephrine(3)給予 NaHCO3 矯正酸血症(4)心肺復甦術 (CPR)。 三、結論 　　心電圖檢查是體檢或健檢時基本且必要的項目之一，許多心 臟病常可藉由此一簡單的檢查而被篩檢出來。心電圖異常之種類 非常多樣化，有些在臨床上屬於正常變異毋需治療，有些須積極 轉介及處置。身為體檢或健檢負責醫師，對於各種不同之心電圖 異常應該要有進一步的認識。以期對病人做出最適切的建議。 四、參考資料 陳瑩、李瑞恆、郭冠良(2007)．體檢或健檢常見的心律不整及建 議 ．基層醫學，22(10)，362-366。 周淑華、賴文琪 (2002)．Amiodarone在最新美國心臟協會準則中 13 對於心室性過速心律不整的探討 ．藥學雜誌，18(2)，62- 66。宋思賢、江晨恩(2007)‧加護病房患者心律不整的處置 ‧臨 床醫 學，59(1)，1-10。 馮靜修(1999) ．心律不整的藥物治療 ．藥學雜誌，15(4)，66- 78。鄭吉元、雷青熒、鄭新棠(2007) ．心房纖維性顫動 ．臨床藥 學，23(3)，4-16。 14