第五章 焦虑障碍（惊恐障碍）

惊恐障碍 惊恐障碍 引言 *​ 设想一个人心不在焉地迈下街沿走上横道线。突然，一阵刺耳的紧急刹车声让她注意到一辆飞速行驶的汽车在她前面嘎然停下。她顿时心跳加速，惊出一身冷汗，好像灵魂就要出窍，那辆车差点撞上她。这个女人浑身颤抖地僵住在横道线上，心中想，今天没出事真是谢天谢地，以后走路得多留神，然后继续赶路。对一次差点危及生命的事件，她反应得很恰当。 引言 *​ 另外一个人，正在游泳池边休息，突然觉得浑身不舒服，那情形与穿马路的女人感受到的应激性反应一样，虽然没有明显的原因，他却感到乏力、胸痛，大腿发抖，并且有一种快要死去的感觉。这个人可能正处于心脏病发作，或者他可能是一个惊恐障碍患者，这样的患者在人群中有成千上万。 引言 *​ 某些人的神经系统会在不恰当的时候发出危险信号。在没有受到任何刺激的情况下，他们会感受到与在危险的处境中相似的情绪和躯体体验。惊恐发作似乎突然降临，甚至在找不出任何可以让人害怕的地方也会发生。 *​ 一般来说，惊恐发作持续的时间只有几分钟，尽管这样，它会让人感觉好象心脏病发作，马上要死去，或者好象自己要发疯了。惊恐发作会被人这样描述：“……这是让我感到最恐怖的体验……” 引言 *​ 惊恐发作病人第一个本能反应是冲到医院看急诊或者去看心脏病专家，但许多医生对惊恐障碍并不熟悉，当从各项检查难以为惊恐发作找到一个解释时，病人会被以“没什么”或“那只是有些紧张”这样的保证打发回家。 *​ 惊恐障碍者在得到治疗之前，有时已经花了好几年的时间被从一个又一个医生之间推来推去，直到某个医生认为存在一种真实的可以治疗的问题为止才被注意。 “最杰出的冒名顶替者” 获得正确的诊断对于有惊恐障碍的患者而言是最大的困难之一。惊恐障碍被认为是医学中最杰出的“冒名顶替者”之一，因为它的各种症状同那些见于诸如心脏病发作，呼吸系统疾病，以及甲状腺疾病等，其他各种功能失调的症状是相似的。 对恐惧的恐惧 Fear of Fear Nothing is so much to be feared as Fear — Henry David Thoreau 没有比恐惧更让人恐惧了 — 亨利·戴维·梭罗 精神障碍的分类和诊断系统 *​ CCMD-3 *​ DSM-IV *​ ICD-10 精神障碍分类（CCMD-3） *​ 00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍 *​ 10:精神活性物质所致的精神障碍 *​ 20:精神分裂症 *​ 30:情感性（心境）障碍 *​ 40:偏执性精神障碍 *​ 50:心理生理障碍、神经症与心因性精神障碍 *​ 60:人格障碍与性心理障碍 *​ 70: 精神发育迟滞 *​ 80:儿童少年期精神障碍 *​ 90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况 以往的神经症分类（CCMD-2-R） *​ 恐惧症 *​ 焦虑症 *​ 强迫症 *​ 疑病症 *​ 神经衰弱 *​ 抑郁性神经症 *​ 癔症 神经症：CCMD-3 *​ 恐惧症：场所、社交、特定 *​ 焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑 *​ 强迫症 *​ 躯体形式障碍：躯体化、疑病等 *​ 神经衰弱 惊恐障碍: 描述 *​ 惊恐障碍指反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作。 *​ 时间:发作突如其来，让人极端痛苦，持续几分钟或更久一些。 *​ 情境:在惊恐障碍中，发作不限于发生在特定的可预料的情境中，而可在任何情境中。 *​ 惊恐发作后会持续担心再次发作。 惊恐发作的表现 惊恐发作的常见症状 *​ 气短，心脏剧跳 *​ 头晕或轻度头痛 *​ 手麻、足麻 *​ 胸部压紧或疼痛感，窒息感，晕厥 *​ 出汗，震颤或颤动，潮热或寒战 *​ 不真实感，迫切想逃脱 *​ 口干，恶心 *​ 难以集中思想或讲话 *​ 肌肉紧张，视物模糊 *​ 怕死去、失去控制或发疯 惊恐发作的特点 在惊恐发作中患者一般竭力想逃开某种特定的情境以期望惊恐停止，或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。 惊恐发作的特点 惊恐发作有时（并不总是）会导致对某些情境的广场恐怖样回避，在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪，或者感到不能立刻得到别人的帮助。因此，可分为惊恐障碍伴广场恐怖症和惊恐障碍不伴广场恐怖症两种类型。 偶尔的惊恐发作（即惊恐发作的频度不足以作出惊恐障碍的诊断）也可以出现在其他的精神障碍中，特别是在其他焦虑障碍中。 惊恐障碍的发病机制 *​ 遗传因素或者躯体生化方面的变化与环境应激（或者说生活事件）一起，共同起着重要的影响作用。 *​ 把某些躯体感受解释为危险信号的人发病倾向高。 *​ 第一次发病时经常是（但并不总是），起病前有压力很大的生活事件发生，诸如：失去亲人，生活搬迁或者婚姻破裂等。 惊恐障碍的诊断 一、症状 二、严重标准 三、病程标准 一、症状标准： 1.符合神经症的诊断标准； 2.惊恐发作需符合以下 4项： 1)发作无明显诱因、无相关的特定情境，以致发作不可预测； 2)在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 3)发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、频死恐惧，或失控感等痛苦体验； 4)发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。 惊恐障碍的诊断 二、严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 三、病程标准：在 1个月内至少有 3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续 1个月； 惊恐障碍的鉴别诊断 *​ 首先做常规医疗评估排除是否是躯体疾病引起的焦虑症状（如甲亢）。 *​ 惊恐发作可能出现在其他恐怖症中，如社交恐怖症或特定的恐怖症中。 惊恐障碍的流行病学 *​ 约有20%的成人至少有过一次惊恐发作的体验 *​ 只有2%的人群一年中经历的惊恐发作非常频繁，符合惊恐障碍的诊断标准 *​ 一般起病于二十几岁时，而首次发作通常出现在近20岁时。 *​ 这种障碍会在家属中发生，而且患者女性多于男性，大约为 2～3 ：1 焦虑障碍的患病率（%） 惊恐障碍的病程 *​ 如果不治疗，一周可以有数次惊恐发作，甚至每天都有发作。反复发作持续数周至数月，甚至达数年，并导致广场恐怖。 惊恐障碍的预后 *​ 好的治疗结果有赖于患者能配合进行相关的技能训练来控制与惊恐有关的躯体感觉症状。许多严重或者病程长的患者需要认知-行为治疗。 惊恐障碍的治疗 *​ 心理教育 *​ 自我监测/症状日记 *​ 呼吸训练 *​ 认知纠正 *​ 暴露 心理教育 *​ 正常焦虑的生理反应 *​ 惊恐发作的认知模型 *​ 认知行为治疗的过程 心理教育 *​ 根据患者的需要进行宣教，让其认识疾病的本质。 焦虑及“战斗或逃避”反应的本质 惊恐发作的特点 过度换气在焦虑中的作用 惊恐患者常见的恐惧 自我监测/症状日记 内容： *​ 焦虑症状的出现 *​ 焦虑想法的出现 *​ 行为变化的后果 作用： *​ 掌握惊恐的频率和性质 *​ 评估的依据 *​ 惊恐症状与内部刺激（情绪、想法等）以及外部刺激（情景、行为、物质等）的关系 呼吸训练 *​ 过度换气 *​ 信封呼吸 *​ 缓慢呼吸训练 认知纠正 1. 识别常见的灾难性解释： 认知纠正 2. 区分躯体感觉和对躯体感觉的解释 3. 用合理的解释替代灾难性的解释 暴露 *​ 内感受性暴露: 对惊恐发作时躯体症状的暴露，教会病人通过自我诱导制造躯体症状以反复暴露练习，如过度换气导致眩晕、呼吸急迫、心跳加快等 *​ 实景暴露