6、抗癫痫药与抗惊厥药

抗癫痫药与抗惊厥药 抗癫痫药与抗惊厥药 癫痫（epilepsy）: 一种慢性发作性精神症状，现为突发性发作、短暂运动、反复发作运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱。 特点：突然性、短暂性、反复性。 发作的原因：由于不同病因引起的脑灰质神经元群过度放电。原发性（病因未明）和继发性（脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致）。 诊断依据：发作症状和脑电图（EEG）。 类型： 大发作：突然意识丧失，倒地、抽搐、面色发绀、口吐白沫，一次发作可持续几分钟，脑电呈高幅慢波。 小发作：短暂意识丧失，不抽搐，每天十几次至百次，每次持续十几秒。 精神运动性发作：阵发性精神失常，伴无意识动作，不抽搐，持续数分钟或数天，脑电呈高幅方形波。 局限性发作：一侧面部或肢体抽搐，无意识障碍，大多短暂。 抗癫痫药（antiepileptic drugs）发展 ◆发展较慢：1912年发现苯巴比妥，1938年发现苯妥英，1964年发现了丙戊酸钠。随后合成了一些新的药物。 ◆对症治疗，缺对因治疗。 抗癫痫药作用方式、作用机制 1、抑制Na、Ca内流，抑制K外流，减少动作电位的产生，延长不应期 2、加强GABA介导的抑制作用 3、减少谷氨酸介导的兴奋性传导 药物分类 1、抑制离子通道的抗癫痫药如苯妥英纳、卡马西平、乙琥胺等 2、加强GABA抑制作用抗癫痫药 巴比妥类、苯二氮卓类、丙戊酸钠等 3、抑制兴奋性传导如拉莫三嗪 苯妥英纳(phenytoin sodium；又名大仑丁，dilantin) 作用特点： 1、起效慢，一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连续服用的治疗量6~10天达稳态血浓。 2、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著不同。有条件最好在临床药物监控下给药，剂量个体化。 3、在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。 4、不影响智力发育。 作用机理： 1、膜稳定作用（各种组织可兴奋膜：如中枢、外周神经元、心肌细胞）。阻止病灶放电向正常组织扩散（阻滞Na+通道，抑制Na+内流）。 2、增强中枢GABA功能（抑制GABA再摄取，诱导GABA受体增生等）。 临床应用： 1、抗癫痫大发作、精神运动性发作效好（首选），小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发） 2、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛（机理、膜稳定作用） 3、抗心律失常 室性，特别是强心苷中毒（首选）。 不良反应及注意： 1、局部刺激 胃肠道反应，静注可致静脉炎（少用）。 2、齿龈增生 久用常见胶原代谢障碍，引起结缔组织增生所致。 3、神经系统反应 主要小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药3~6个月可消退。 4、过敏反应 粒细胞↓，血小板↓，再障，肝功能损害。 5、妊娠禁用（致畸） 药物相互作用： 本品血浆蛋白结合率高（90%），肝药酶诱导作用，可与其他药物产生相互作用（如保泰松、避孕药、糖皮质激素、双香豆素等）。 卡马西平（Carbamazepine），又名酰胺咪嗉 开始用于治疗三叉神经痛，后来在欧美开始用于治疗癫痫。 作用特点：卡马西平是一种有效的广谱抗癫痫药。对精神运动性发作、大发作疗效较好（首选之一），对小发作效差。对锂盐无效的躁狂症有效，对中枢性疼痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效优于苯妥英纳。 作用机制：与苯妥类钠相似，治疗浓度阻滞Na+、Ca++通透性，提高放电兴奋阈值，也可阻止放电扩散，提高脑内GABA浓度增强其抑制。 不良反应：头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调，但本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。严重不良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心律失常等。有条件监测血浓，调整剂量。 苯巴比妥和扑米酮 苯巴比妥由于化构含有苯基，选择性作用大脑皮层运动区而具有抗癫痫作用。对大发作效好，可作首选药之一，对精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作无效。本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。 扑米酮（primidone） 中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癫痫活性。临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作，对小发作无效。 乙琥胺（ethosuximide） 小发作首选药，对其他癫痫无效，主要不良反应：粒细胞↓ 丙戊酸钠（Sodium Valproate） 属广谱类抗癫痫药，尤对小发作效好，但因有肝毒性，不作首选。 机制：抑制GABA代谢，增强GABA功能。 不良反应：可致肝损伤，SGPT↑，注意查肝功能，致畸。 苯二氮卓类 地西泮 癫痫持久状态首选（iv）。 硝西泮(nitrazepam)、氯硝西泮（clonazepam） 主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选。 抗癫痫药物应用的一般原则 一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症状特点、脑电图） ★大发作：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥 ★癫痫持续状态：地西泮首选（iv） ★精神运动性发作：卡马西平、苯妥英钠等 ★小发作：乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。 二、长期、规律用药 抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗，用药时可控制症状，停药后症状复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。 一般说，大发作减药过程至少需要1年，失神性发作6个月，有少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药物浓度 三、剂量个体化 ◆抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。 ◆在急诊情况下，开始可用负荷量。 ◆由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。 ◆根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量。 四、关于停药换药 癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。 五、关于毒副作用 大多数抗癫痫药物在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。 抗惊厥药 惊厥是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种症状，表现全身骨骼肌不自主的强烈收缩（小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等） 常用药物：巴比妥类、水合氯醛、地西洋（iv） 硫酸镁（magnesium sulfate） 特点：给药途径不同，作用性质、用途不同。 1、口服 下泻利胆 泻药（驱虫、排毒），十二指肠胆汁引流 2、注射 抗惊厥、降压 主要用于产前子痫等惊厥 机理：①Mg++对抗Ca++ 肌松 ②中枢作用 注意：①严格掌握剂量（滴注速度） ②严密观察病人反应（呼吸、循环、肌张力、中枢反应等） ③备用Ca++剂 抢救 3、局部外用 50%高渗溶液湿敷 消炎消肿。 重点：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、乙琥胺、地西泮抗癫痫作用特点、及相关临床应用。 掌握：苯妥英钠的药理作用、临床应用及不良反应，扑米酮、丙戊酸钠的抗癫痫作用特点及临床应用，硫酸镁不同给药途径的药理作用。