二级医院结直肠癌规范化诊疗指南(试行)

结直肠癌诊治 二级医院结直肠癌规范化诊疗指南(试行) 一、范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原 四、规范化诊断流程 五、结肠癌治疗流程 六、诊断依据 （一）高危人群。 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。 （二）临床表现及体征。 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。 1．右侧结肠癌 临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 2．左侧结肠癌 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 3．直肠刺激症状 便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。 4．直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 （三）辅助检查。 1．纤维结肠镜检查 是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。 2．X线检查 气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。 3．B型超声波检查 结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。 4．CT扫描检查 腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。 5．胸部X线检查 应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。 6．实验室检查 （1）大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。（2）血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。 七、结直肠癌的分类和分期 （一）结直肠肿瘤的组织学分类。 WHO 结肠和直肠肿瘤组织学分类（2000） 上皮性肿瘤 腺瘤 8140/0 管状 8211/0 绒毛状 8261/0 管绒毛状 8263/0 锯齿状 8213/0 上皮内肿瘤（不典型性） 和慢性炎性疾病相关的 低级别腺上皮内肿瘤 高级别腺上皮内肿瘤 癌 腺癌 8140/3 黏液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 小细胞癌 8041/3 鳞状细胞癌 8070/3 腺鳞癌 8560/3 髓样癌 8510/3 未分化癌 8020/3 类癌 （高分化内分泌肿瘤） 8240/3 EC细胞，5-羟色胺生成性肿瘤 8241/3 L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤 其他 混合性类癌-腺癌 8244/3 其他 非上皮性肿瘤 脂肪瘤 8850/3 平滑肌瘤 8890/3 胃肠间质瘤 8936/1 平滑肌肉瘤 8890/3 血管肉瘤 9120/3 Kaposi肉瘤 9140/3 恶性黑色素瘤 8720/3 其它 恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/3 弥漫大B细胞淋巴瘤 9680/3 Burkitt淋巴瘤 9687/3 Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤 9687/3 其它 继发性肿瘤 息肉 增生性（化生性） Peutz-Jeghers Juvenile （二） 结直肠癌的分期。 1．Dukes分期 1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。 直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。 2．TNM分期 AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。 TNM分期（AJCC, 2002） 原发肿瘤（T）分期 Tx： 原发肿瘤无法评估； T0： 没有原发肿瘤的证据； Tis： 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层； T1： 肿瘤侵及粘膜下层； T2： 肿瘤侵及肠壁固有肌层； T3： 肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4： 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。 （注：* 如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明） 淋巴结转移（N）分期 Nx： 区域淋巴结无法评估； N0： 区域淋巴结无转移； N1： 1～3个区域淋巴结转移； N2： ≥4个区域淋巴结转移 。 远处转移（M）分期 M0： 无远处转移； M1： 有远处转移。 分期 TNM Dukes 分期 0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A IIA期 T3 N0 M0 B IIB期 T4 N0 M0 B IIIA期 T1-T2 N1 M0 C IIIB期 T3-T4 N1M0 C IIIC期 T任何 N2 M0 C IV期 T任何 N任何 M1 八、诊断和鉴别诊断 凡40岁以上有以下任一表现的人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。 鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。 对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应进行有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。 在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。 九、手术治疗 治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。 （一）手术治疗适应症。 1．全身状态和各脏器功能可耐受手术。 2．肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫。 3．已有远处转移，如肝转移、卵巢转移、肺转移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除转移灶。 4．广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。 （二）手术治疗禁忌症。 1．全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。 2．广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。 （三）外科治疗方法的选择。 1．结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：（1）手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的血流而定；（2）完全清除引流区域淋巴结；（3）避免挤压肿瘤；（4）防止肠腔内播散。 2．梗阻性结肠癌的手术处理原则 （1）右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。（2）对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；（3）左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。（4）对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。直肠癌的治疗原则：手术切除是直肠癌的主要治疗方法，术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。 3．直肠癌局部切除手术指征（严格把握） （1）肿瘤占据肠腔小于30％ （2）肿瘤直径＜3cm （3）T1病变 （4）无血管淋巴管浸润或神经浸润 （5）高～中分化 （6）治疗前无淋巴结肿大的影像学证据（腔内超声和MRI） 术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。 4．经腹直肠癌根治性切除术 全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的“金”。是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。 十、转移灶的处理 肝转移：完整切除必需考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必需能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐。无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新切除可行性。转移瘤的所有原始部位需能被切除。肝切除是结直肠可切除肝转移瘤的一种治疗方法。当所有已知病灶均可用消融处理时方可考虑应用消融技术。孤立肝转移留的预后由于多发肝转移。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。原发灶必需能根治性切除。某些患者可以考虑多次切除。 肺转移：完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移留的切除。原发灶必须能根治性切除，某些患者可考虑多次切除。 十一、结直肠癌的放射治疗(不具备放疗条件转上级医院) （一）放射治疗适应症。 对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放疗用于结肠癌仅限于以下情况： 1．局部肿瘤外侵固定无法手术； 2．术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净予以银夹标记； 3．晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时姑息止痛治疗； 4．如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，也可考虑术中局部照射再配合术后放疗； 5．除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外，结肠癌的放疗应当基于5-Fu之上的同步化放疗。 （二）直肠癌的放射治疗。 放射治疗主要用于可手术直肠癌术前术后辅助治疗，不可手术的局部晚期直肠癌的综合治疗，以及晚期直肠癌的姑息减症治疗 1．直肠癌放疗使用原则 （1）采用5-氟尿嘧啶基础之上的同步化放疗； （2）放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术； （3）术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行； (4)术前放化疗病例应在取得病理证实后进行。 2．直肠癌分期治疗模式 （1）I期（T1-2N0M0）经肛切除术后，如果为T1存在高风险因素（分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性）或T2病例应给予术后同步化放疗。 （2）II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），术前同步放化疗或术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗。 （3）T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率。 （4）IV期（T1-4N0-2M1），可手术切除的晚期直肠癌（局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除），如果病理分期为T3-4N1-2M1，建议术后辅助化疗后行盆腔同步化放疗。 （5）术后局部复发可再次手术切除病例，如果再分期为II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放疗，建议术后同步化放疗不能手术切除的、复发无法手术切除的、或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌，进行同步放化疗，可以缓解症状，提高生存质量并延长生存时间，部分病例可转为可手术切除。 （6）如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。 （7）骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑局部放疗以减轻病人症状，改善生活质量。 十二、内科治疗 （一）辅助化疗。 1．辅助化疗的适应症 III期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III期结肠癌患者术后的总生存提高10%-15%。II期结肠癌的术后辅助治疗尚无肯定的结论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括T4（IIB期）、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12个或切缘不净。 II及III期直肠癌术后均推荐辅助化疗。 2．辅助化疗方案 5-FU/CF； 希罗达单药； 奥沙利铂+5-FU/CF； 不推荐伊立替康作为结直肠癌术后的辅助治疗。 3．辅助化疗的时间 目前推荐结直肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。 （二）转移性结直肠癌的全身化疗。 化疗可以延长转移性结直肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。 结直肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性结直肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。 对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者，可采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评分≥3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。 十三、随访 应该对治疗后的结直肠癌病人进行定期的复查和随访。术后前2年内每3个月复查1次，以后每6个月1次，共5年，进行详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA等肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆CT检查（共3年）。术后1年内结肠镜检查，若无异常，每3年时再复查1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6个月结肠镜检查。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检查。 附录A 结直肠癌手术后病理描述记录 ①小肠/ 结肠/ 直肠 切除 肠一段，总长 厘米，距一侧切缘 厘米，距另一侧切缘 厘米处见 型(包括外观描写)肿物(单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目)：大小--×--×--厘米，切面性状 ; 浸润深度至 。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。 ②右半结肠 右半结肠切除标本，结肠长 厘米，回肠长 厘米，于（结肠/回盲部）距结肠切缘 厘米，距回肠切缘 厘米，见 型(包括外观描写)肿物，大小--×--×--厘米，切面性状 ; 浸润深度至 。肿物累及/未累及回盲瓣和阑尾根部。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。阑尾长 厘米，直径 厘米，切面性状。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。 ③Miles手术/ 直肠 切除肠管总长 厘米，肛管长 厘米，距上切缘 厘米，距齿状线 厘米处见 型(包括外观描写)肿物：大小---×---×---厘米，浸润深度至 ，是否侵及齿状线，切面性状。肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/必要的阴性所见）。肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米；肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米。肛管皮肤情况。 附录B 结直肠癌病理诊断内容 1.​ 肿瘤 （1）​ 组织分型 （2）​ 组织分级 （3）​ 浸润深度 （4）​ 脉管浸润 （5）​ 神经周围浸润 （6）​ 肿瘤旁淋巴组织反应 （7）​ 肠周脓肿形成 2.​ 切缘 （1）​ 近端 （2）​ 远端 （3）​ 基底切缘（直肠） 3.​ 其他病理所见 4.​ 区域淋巴结（肠壁，肠系膜，系膜根部） （1）​ 总数 （2）​ 受累的数目 5.​ 远处转移 6.​ 其他组织/器官 7.​ 特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等） 8.​ 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）