法洛四联症临床路径（2010年版）

洛四联症临床路径 法洛四联症临床路径 （2010年版） 一、法洛四联症临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3） 行法洛四联症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：可有不同程度青紫、呼吸困难、行动受限、喜蹲踞、晕厥等。 2.体征：可有唇甲发绀、杵状指（趾），肺动脉听诊区第二心音减弱甚至消失，可闻及胸骨左缘收缩期喷射性杂音等。 3.辅助检查：血常规、心电图、胸部X线平片、超声心动图、心导管和心血管造影等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 行法洛四联症根治术。 （四）标准住院日≤21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.3法洛四联症疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.无肺动脉闭锁及严重的左、右肺动脉发育不良；无重要冠状动脉分支横跨，影响右心室流出道补片扩大；无异常粗大的体肺侧枝。 4.年龄大于3岁或体重大于15千克。 5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能测定、肾功能测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。 2.根据患者病情可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏CT、心脏MR、心导管及造影检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日一般在入院7天内。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：补片材料、带瓣补片材料、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复≤14天。 1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。 2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，心电图、胸部X线平片、超声心动图。 3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 4.根据病情需要进行支持治疗及可能出现的重要脏器并发症的防治。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，完成复查项目。 2.引流管拔除，切口愈合无感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长或费用增加。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 二、法洛四联症临床路径表单 适用对象：第一诊断为法洛四联症（ICD-10：Q21.3） 行法洛四联症根治术（ICD-9-CM-3: 35.81）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天 时间 住院第1-2天 住院第1-6天 住院第2-7天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史 □​ 体格检查 □​ 完成入院病历写 □​ 安排相关检查 □​ 上级医师查房 □​ 汇总检查结果 □​ 完成术前准备与术前评估 □​ 术前讨论，确定手术方案 □​ 完成术前小结、上级医师查房等病历书写 □​ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □​ 签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书 □​ 气管插管，建立深静脉通路 □​ 手术 □​ 术后转入监护病房 □​ 术者完成手术记录 □​ 完成术后病程记录 □​ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 □​ 上级医师查房 □​ 麻醉医师查房 □​ 观察生命体征及有无术后并发症并作相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 先心病护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 吸氧 1小时 Tid 临时医嘱： □​ 血常规、尿常规 □​ 肝肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 □​ 心电图、胸部X线平片、超声心动图 □​ 经皮血氧饱和度检测 □​ 测四肢血压 临时医嘱： □​ 拟于明日在全麻体外循环下行法洛四联症根治术 □​ 备皮 □​ 备血 □​ 血型 □​ 术前晚灌肠（酌情） □​ 术前禁食水 □​ 5%葡萄糖水静点（酌情） □​ 术前镇静药（酌情） □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 心脏体外循环直视术后护理 □​ 禁食 □​ 持续血压、心电及血氧饱和度监测 □​ 呼吸机辅助呼吸 □​ 预防用抗菌药物 □​ 留置引流管并计引流量 □​ 保留尿管并记录尿量 临时医嘱： □​ 血常规、血气分析 □​ 床旁胸部X线平片 □​ 补液 □​ 血管活性药 □​ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □​ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □​ 入院宣教（环境、设施、人员等） □​ 入院护理评估（营养状况、性格变化等） □​ 术前准备（备皮等） □​ 术前宣教（提醒患者按时禁水等） □​ 观察患者病情变化 □​ 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 　 医师 签名 时间 住院第3-8日 （术后第1天） 住院第4-20日 （术后第2天至出院前） 住院第9-21日 （术后第7-14天） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程记录 □​ 观察体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 □​ 观察切口有无血肿，渗血 □​ 拔除胸管（根据引流量） □​ 拔除尿管（酌情） □​ 医师查房 □​ 安排相关复查并分析检查结果 □​ 观察切口情况 □​ 检查切口愈合情况 □​ 确定患者可以出院 □​ 向患者交代出院注意事项复查日期 □​ 通知出院处 □​ 开出院诊断书 □​ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 特级或一级护理 □​ 半流饮食 □​ 氧气吸入 □​ 心电、血压及血氧饱和度监测 □​ 预防用抗菌药物 □​ 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： □​ 心电图 □​ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □​ 止痛等对症处理 □​ 血管活性药 □​ 换药 □​ 复查血常规及相关指标 □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 二级护理（酌情） □​ 饮食 □​ 停监测（酌情） □​ 停抗菌药物（酌情） 临时医嘱： □​ 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情） □​ 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图以及血常规、血电解质 □​ 换药 □​ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □​ 通知出院 □​ 出院带药 □​ 切口换药 主要 护理 工作 □​ 观察患者情况 □​ 记录生命体征 □​ 记录24小时出入量 □​ 术后康复指导 □​ 患者一般状况及切口情况 □​ 鼓励患者下床活动，促进恢复 □​ 术后康复指导 □​ 帮助患者办理出院手续 □​ 康复宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 　 　 　 医师 签名