消渴小便不利

null消渴小便不利淋病脉证并治第十三 消渴小便不利淋病脉证并治第十三 金匮教研室概说概说1、概念null 消渴证：热性病过程中出现口渴 引饮的症状 消渴 消渴病：以多饮、多食、多尿、 身体消瘦或尿有甜味为特征。分 上消、中消和下消 null小便不利——指小便短少或溺出不畅 的症状， 可见于多种疾病中。null淋病——以小便淋沥涩痛为主证的疾 病。可分气、血、膏、劳、 石五种。 2、合篇意义 2、合篇意义 消 渴消 渴一、病机与主症一、病机与主症[原文]寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。 趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（二） null[提要]第一段论述上消的形成机理，第二段论述中消的病机及证候 浮——卫阳虚弱，气浮不敛 营气不足 燥热内生 迟——营血不足，血脉不充 发为上消null浮——胃气有余 胃热气盛：多食、多饮 数——胃热亢盛 火热消灼肠液——大便干结 水液偏走膀胱——小便频数 津液耗损，饮水自救——消渴 二、证治 二、证治 （一）肺胃热盛，津气两伤 （一）肺胃热盛，津气两伤 [原文]渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（十二） [提要]消渴由于热盛伤气津的证治null病机——肺胃热盛，津气两伤 治法——益气生津，清热止渴 程仲龄“治上消者，宜润其肺，兼清其胃” null方药——白虎加人参汤 石膏：辛凉清热 知母：苦寒质润，清热且滋阴润燥 人参：大补元气，益气生津 粳米、大枣：甘润养胃，生津和胃 null[临床应用] 渴饮不解—— 花粉、黄连 舌红绛少苔——生地、麦冬、玄参、玉竹、 石斛 口舌干燥—— 藕汁、生地汁、荸荠汁、梨汁 病轻——党参、太子参代人参，病重用白参、 西洋参null[病案举例] 周某，男，39岁。发病已两月，口干多饮逐渐加重，有难忍的饥饿感，食量增多，倍于常人，饮水量一昼夜达15磅。尿多，体格消瘦。脉稍洪有力。有疲劳感。 null 白虎加人参汤五日量，限制食量。三日后渴减，饮水量相应减少，一周后限制食量下已无饥饿感。以后渴、饮、尿量续减，连服一月，自觉症状接近消失。出院后，惜其未能坚持服药，五个月后随访，劳动力仍未能恢复。null[病案举例] 王某，男，52岁。患者长年腰痛，腿酸无力，糖尿病史一年。现见：头晕，腰痛，消瘦，饮一斗，溲一斗，尿如脂膏，舌淡苔白，脉沉弱。 （二）肾气亏虚（二）肾气亏虚[原文]男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（三） [提要]论述下消的证治 null “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 不能蒸腾津液上润——渴饮无度 肾阳衰微 不能化气摄水——饮水一斗，小 便一斗null治法——温补肾阳 方药——肾气丸null[临床应用] 尚有腰酸足肿、阳痿、羸瘦、渴喜热饮、小便清长、或尿有甜味、脉沉细无力、尺部尤弱，舌淡苔少乏津等。 可选加人参、天冬、黄精、花粉等。null 治则：补肾壮阳，固摄下元。方药：金匮肾气丸加减：生地30克，萸肉15克，山药30克，泽泻15克，茯苓15克，丹皮15克，附子10克，肉桂10克，芡实20克，枸杞15克，桑螵蛸15克。水煎服，10剂。头晕腰痛减轻，又服20剂，尿糖消失。改丸剂，长服。上中下三消鉴别上中下三消鉴别 病机 证候 治则 方药 肺胃热甚 渴欲饮水 益气生津 白虎加 津气两伤 口干舌燥 清热止渴 人参 胃热气盛 消谷善饥 缓下热结 调胃承 气 肾气虚弱 尿频便坚 温肾摄水 肾气丸 摄纳无权 口干多饮 饮一溲一null[临床应用] 上消——肺热津伤 （消渴方：花粉、黄连、生地、藕汁) 肺胃气阴两虚 （二冬汤：人参、二冬、花粉、黄芩、知母等） null中消——胃火炽盛，胃阴亏损（玉女煎加 黄连、栀子） 下消——肾阴亏（六味重用山药、山萸） 阴阳两虚（八味加覆盆子、桑螵蛸、益智仁） 阴虚火旺（六味加龙、牡、桑螵蛸、知母、黄柏） 小 便 不 利小 便 不 利（一）膀胱气化不行 （一）膀胱气化不行 [原文]脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。（四） 渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。（五） null[提要] 气不化津的小便不利证治 脉浮——邪未尽 小便不利——膀胱气化受阻 微热——郁热不泄 消渴——水停于下，津不上承null渴欲饮水——膀胱气化失职，津不上布 水入则吐——胃中停水，饮后胃气上逆 null病机——膀胱气化失职，气不布津 治疗——化气行水利小便 方药——五苓散 二苓、泽泻：淡渗利水 白术：健脾行水 桂枝：通阳解表null[临床应用] 急慢性肾炎、胃肠炎、泌尿系感染等凡与膀胱气化不利有关的病证，均有较好疗效。null[病案举例] 林幼春，青年木工也。近日身发热，渴欲饮水，但水入则吐，饮食亦少进。常感胃脘胀满，舌苔淡黄不燥，小便黄短。医咸认为胃气之寒，先进不换金正气散鲜效，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕吐终未止。历时半月，证情转剧。null 切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水则胀减，水食皆难入，小便不利。本证为水气内阻，津液不生，而非胃中燥热，故宜化气行水之五苓散。前医用温胃止呕不效者，仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以运上下，调畅气机，则水从下降，自鲜上逆之犯，呕从何来。五苓散与服，呕吐遂止。（二）上燥下寒水停（二）上燥下寒水停[原文]小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。（十） [提要]上燥下寒的小便不利证治null小便不利——肾阳不足，膀胱气化失职 有水气——水停不行 苦渴——肾气不足，不能蒸化津液上承， 上焦生燥热 null病机——上燥下寒 治法——润燥生津，温阳利水 方药——瓜蒌瞿麦丸 null瓜蒌根：润燥生津止渴 山药：甘淡益脾制水 茯苓、瞿麦：淡渗利水，引水气从小便出 附子：温肾阳化气null[病案举例] 王某，男，30岁。患慢性肾小球肾炎两年余，尿蛋白++—++++，曾用中西药治疗效不明显。近日病情加重，浮肿，尿少，尿量约400毫升/24小时，腰酸乏力，下肢冷，口干，时有咽痛，舌红苔白，脉细无力。null 脉症合参，乃属肺中燥热，肾阳虚而上热下寒，气化不利所致。治以清肺温肾利湿法。瓜蒌瞿麦丸化裁：天花粉20克，瞿麦20克，附子15克，山药20克，茯苓15克，泽泻20克，熟地20克，黄芪30克，公英30克，甘草15克。水煎服。服十二剂后，尿量增至2000毫升/24小时，浮肿全消，余症明显好转，尿蛋白++，略有乏力，纳差，舌淡红，脉滑，遂改用健脾益气清利湿热剂调治而愈。（三）湿热挟瘀，脾肾亏虚（三）湿热挟瘀，脾肾亏虚[原文]小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（十一） [提要]论述小便不利的三种治法null蒲黄：甘辛凉，凉血活血消瘀消肿 滑石：甘寒，清热利湿，利水通淋 蒲灰散——化瘀利窍，泄热行水 病机——膀胱湿热 症侯：尿道疼痛，小腹急痛null滑石：清热除湿，利水通淋 白鱼：咸温，利尿通淋，消瘀行血 乱发：消瘀止血 滑石白鱼散——清热利湿，消瘀止血 病机——湿热蕴结，瘀血阻络 症侯：少腹胀满，尿道灼热刺痛，尿中带 血null青盐：咸寒，补肾益精，清热软坚，引药 入肾 茯苓、白术：健脾利湿 茯苓戎盐汤——健脾益肾，清热利湿 病机——脾肾虚弱，湿重热轻 症侯：小便涩痛，尿如米泔，倦怠无力， 腰膝酸软等膏淋劳淋（四）水热互结伤阴（四）水热互结伤阴[原文]脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（十三） [提要]论述郁热伤阴的小便不利证治null脉浮发热：非表证，里热外达 渴欲饮水：热郁伤阴 小便不利：肾热使膀胱气化不利null病机——水热互结，热郁伤阴 治疗——清热育阴利水 方药——猪苓汤 猪苓、茯苓、泽泻、滑石：利水清热 阿胶：滋阴润燥null 猪苓汤 五苓散 主症： 均有小便不利，口渴饮水，脉浮发热 病机：水与邪结 药物：猪苓、茯苓、泽泻利小便 先发热，多饮，后小便 先小便不利，后微热消 不利，尿黄赤，可有脓 渴，尿不黄，无热，无 血，舌红绛苔黄干 脓血，舌淡苔薄白，脉 浮缓 水热互结伤阴 邪与水结阴未伤 清热育阴利水 化气行水 胶、滑滋阴清热利水 桂术化气行水，健脾燥 湿 淋 病淋 病null（一）主症null[原文]淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（七） [提要]论述淋病的症状 null淋病：小便短涩，淋沥不爽，尿道刺痛， 欲出未尽 小便如粟状：石淋，膀胱湿热，尿液受煎 熬成砂石状 null[临床应用] 后世有八正散，石苇散以及金钱草、鸡内金等。 （二）治禁 （二）治禁 [原文]淋家不可发汗，发汗则必便血。（九） [提要]指出淋家禁发汗null淋家：久患淋病之人，必然肾阴亏虚，膀 胱蕴热 妄用发汗：助热伤阳，热伤血络而动血。 淋家外感——养阴生津，清热通淋，兼辛 凉解表目的要求目的要求1、了解三病证合篇的意义。 2、了解淋病的症状和治疗禁忌。 3、掌握消渴、小便不利的辨证论治。