急性心肌梗死的溶栓治疗方案

急性心肌梗死的溶栓治疗 急性心肌梗死的溶栓治疗方案 一 原则 应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使相关血管得到的早期 充分 持续在开通。 二 选择对象的条件 1. 持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。 2. 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1 MV 胸导＞0.2MV。 3. 发病＜6小时者。 4. 患者来院时已经发病后6－12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5. 年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗死范围，患者一般状态，有高血压 糖尿病等因素，因人而异慎重选择。 三 禁忌症 1. 两周内有活动性出血（胃肠道溃疡 咯血等），做过内脏手术 活体组织检查 有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有创伤史者。 2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3／10.3Kpa（160／100mmHg）者。 3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。 5. 有血性视网膜病史。 6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四．溶栓步骤 1 .溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 2. 即刻口服水溶性阿斯匹林0.15~0.30g，以后每日0.15~0.30g，3~5日后改服50~150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 3.​ 静脉用药种类及方法。 3.1尿激酶（UK）：150万（约2.2万IU/kg）用50ml生理盐水溶解，30分钟内静脉泵入。尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7500U,每12小时一次，持续3~5天。 3.2链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）：150万U，用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5~10％葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴注。 3.3重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注，同时按下述方应用rt-PA：①国际习用加速给药法：15mg静脉推注，0.75mg/kg（不超过50mg）30分钟内静脉滴注，随后0.5/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注，总量≤100mg。②近年来国内试用小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注，总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700~1000U，静脉滴注48小时，监测APTT维持在60~80秒，以后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3~5天。 五．监测项目 1. 临床监测项目: 1.1症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度。仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 1.2心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，（正后壁、右室梗死仍做18导联心电图），以后定期做全套心电图，导联电极位置应严格固定。 1.3肝素者需监测凝血时间。可用Lee White三管法，正常为4~12分钟；或用APTT法，正常为35~45秒。 1.4发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。 六、冠状动脉再通的临床指征 1. 直接指征：冠脉造影观察再通情况，依据TIMI分级，达到Ⅱ、Ⅲ级者明血管再通。 2. 间接指征：（1）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50% ⑵胸痛自输入容栓剂开始后2~3小时内基本消失。⑶输入溶栓剂后2~3小时内，出现加速性室性自主心率、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。（4）血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK在16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第（2）与第（3）项组合不能 为再通，对发病后6-12小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用），有待以后进一步探讨。 七 、溶栓治疗的并发症 1. 出血： 1.1轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿，或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。 1.2重度出血：大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。 1.3危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。 2. 灌注性心律失常，注意其对血流动力学影响。 3. 过性低血压及其他的过敏过应（多见于SK或Rsk）等。 八、梗死相关冠状动脉再通后一内再闭塞指针 1．​ 再度发生胸痛，持续半小时以上，含服硝酸甘油片不能缓解。 2．​ ST段再度抬高。 3．​ 血清CK-MB酶水平再度生高。 上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞，若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定，但SK或rSK不能重服用，可改用其他溶栓剂。 九、疗效评估 1.​ 心肌梗死范围： 1.1急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。 1.2随着病程的进展，异常Q波导联数未增加，提示梗死区无扩展。 2.​ 溶栓后住院期并发症发生率（5周内）； a)​ 急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。 b)​ 心源性休克。 c)​ 严重的心率失常：室速、室颤、束支传导阻滞或一度房室传导阻滞。 d)​ 室壁瘤。 e)​ 室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。 3.​ 心功能状态与左室重构（remodeling）。 a)​ X线片：观察心影大小及形态，肺淤血及心胸比值。 b)​ 超声心动图和（或）核素心血池检查：观察有无左室扩张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和（或）舒张功能异常等。 4.​ 病死率及随访观察： a)​ 住院病死率（6周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。 b)​ 长期随访，每半年全面复查一次（包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查）。二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入（PTCA）或冠状动脉旁路术（CABG）等治疗的必要性选择，在随访期中定期进行。