直肠癌前切除术后局部复发42例分析

直肠癌前切除术后局部复发42例 直肠癌前切除术后局部复发42例分析 作者：李培寿 作者单位：321400 浙江省缙云县人民医院 　1986年6月至2005年12月，本院共行直肠癌前切除术260例，术后局部复发42例，现作一分析，如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组42例，其中男23例，女19例，年龄31～81岁。首次手术后复发时间：6个月内6例，7～12个月15例，13～24个月16例，24个月以后5例。复发部位：吻合口7例，吻合口上方盆腔9例，吻合口下方骶前14例，吻合口下方盆腔侧壁及前方12例。Dukes分期A期50例中复发3例(6.0%)，B期87例中复发10例(11.5%)，C期123例中复发29例(23.6%)；分化型腺癌243例中复发33例(13.6%)，黏液腺癌17例中复发9例(52.9%)；手工吻合术157例中复发35例(22.3%)，结肠拖下式术85例中复发6例(7.1%)；用吻合器18例中复发1例(5.6%)。1986年至2002年使用传统直肠癌前切除204例局部复发39例，2003年至2005年行全直肠系膜切除术56例，局部复发3例。 　　1.2 再手术后结果 　　第2次手术，结肠拖下式手术3例，Miles手术12例，造口2例。造口2例均于术后6个月内死亡；拖下式3例中2例于术后2年内死亡，1例存活3年；Miles手术12例中7例2年内死亡，2例存活3年，3例存活5年以上(其中1例存活8年现健在)。 　　2 讨论 　　2.1 直肠癌前切除术后复发原因 　　（1） 病理分期、组织分化因素：病理分期晚、组织分化差的低分化腺癌及黏液腺癌，具有很强的间质及周围浸润能力，易造成淋巴结转移且壁内逆向浸润距离相对较远。本组Dukes分期中A期局部复发率6%，B期局部复发率11.5%，C期局部复发率为23.6%，分化型腺癌局部复发率13.6%，黏液腺癌局部复发率52.9%，说明病期越晚、组织分化越差，越容易造成术后局部复发。（2）手术因素：直肠癌在系膜中的播散方式有淋巴结转移、淋巴管浸润、静脉浸润、神经周围浸润和系膜种植。由于人们对术后生活质量要求提高，部分病人强烈要求保肛，而手术医师有时忽视了根治彻底性这一重要原则，为保留肛门行Dixon手术，恐怕吻合困难，致使肿瘤下缘肠管长度及其周围组织切除范围不够，造成术后局部复发。本组直肠前切除手工吻合局部复发率22.3%。从1993年始本院行直肠癌切除结肠拖下式，使部分Dixon手术改为拖下式手术，使肿瘤下段肠管及直肠系膜切除更多，其彻底性优于Dixon手术，局部复发率降至7.1%。2003年以后本院使用全直肠系膜切除术，遵循直视下锐性在骶前筋膜的脏层与壁层之间游离直肠，保持两层筋膜的完整性，肿瘤远端系膜的切除＞5cm［１］，术后局部复发率为5.4%，明显低于不行全直肠系膜切除传统骶前切除术的复发率19.1%。手术中是否注意无瘤操作与直肠癌术后局部复发密切相关，部分直肠癌局部复发，是由于手术中脱落的癌细胞种植复发。近10年来，作者注意进腹后即用纱布包扎隔离肿瘤，在肿瘤两端用纱条结扎肠管，向肠腔内注入氟脲嘧啶(5-Fu)，关腹前反复用蒸馏水冲洗腹腔，更换手套，并向腹腔内注入氟脉脲嘧啶液［２］措施，对降低局部复发也起一定作用。郁宝铭等［２］认为，黏液腺癌与分化型腺癌同法切除，前者易复发。本组复发率为52.9%。有研究报道［３］，直肠内肛侧浸润平均达2～3cm，特殊类型可达4.4cm。故作者主张肿瘤下切缘应达5cm。保肛应持慎重态度。 　　2.2 复发的监测 　　术后定期随访及严密监测可早期发现肿瘤复发，以提高手术切除率及生存率。直肠癌前切除术后局部复发高峰在术后2年(本组占88.1%)。因此2年内随访时间应为3个月一次，每次随访应常规作肛门指诊。本组3例在肛门指诊时触及骶前肿块，另1例触及吻合口结节，此4例病人均无临床症状，均再行Miles手术。肛门指诊是早期发现直肠癌术后局部复发简便而有效诊断。大便带血常是吻合口复发的早期临床症状，而明显大便形态改变、脓血便、肛门下坠感、腰骶部酸痛等症状，常是复发的较晚症状。CEA降而复升常提示肿瘤复发，但CEA正常并不能排除肿瘤复发。B超、CT、MRI检查有助于诊断，能提供复发灶的大小、范围及向周围浸润情况及了解有无远处转移，是术前判断能否手术切除肿瘤的依据。 　　2.3 复发后再手术 　　直肠癌局部复发并不意味着全身扩散和失去根治手术的机会。通过各种检查对局部复发病灶的大小、类型和肿瘤浸润范围等因素综合分析，以决定能否再手术以及选择何种手术。本组病例再手术切除率为35.7%，2例为术中无法切除病灶改为造口。再手术切除后5年生存率为20%。但术后局部复发再次手术仍应慎重，再次手术应行腹会阴联合切除术或合并盆腔脏器切除，必要时加尾骨切除。要提高直肠癌生存期，首次手术必须按根治原则进行，首次手术方式的正确选择对预防术后局部复发尤为重要，而要提高再次手术切除率及生存率，关键在于对复发的早期诊断。 晋升网（http://www.js120.net）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。 【参考文献】 　　1 董新舒，李志高. 从术后局部复发形式探讨低位直肠癌保肛手术的适应证. 中国实用外科杂志，2005，25（3）：131. 　　2 郁宝铭，李东华. 双吻合器低位前切除治疗低位直肠癌. 现代手术学杂志，1997，2（2）：417. 3 庄潮平，陈维荣. 青年直肠癌51例临床分析. 中国肛肠病杂志，2004，24（4）：19. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。