支气管哮喘

nullnull 支气管哮喘 （bronchial asthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章赵建平学时数：2学时null1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治 3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求null 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容null概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬 1770-1827nullnull 　　支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说 反复解痉治疗 新进展--炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗null一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染∶如病毒、细菌、寄生虫等 食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物∶安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制null 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 null粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形成血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩 肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点null 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天null 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理nullnullAcute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症 发作激素疗效 反应时间哮喘炎症发展过程Barnes PJnull增加炎症细胞数量 上皮损伤支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖 增加细胞外基质null一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现null 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现null1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测实验室和其它检查null 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％ 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合1～4条或4、5条者，可诊断 诊断标准null (一)分期 　 　根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上null (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 　　1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1表1 正规治疗前哮喘严重度分级表1 正规治疗前哮喘严重度分级 治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP 4 重度持续STEP 3 中度持续STEP 2 轻度持续STEP 1 间歇发作连续有症状 限制日常活动每天又有症状 每天需用2-激动剂 发作时影响活动>1 次/周但 <1次/天<1 次/周频繁>1 次/周>2 次/月<2 次/月<60%预计值 变异率 >30%>60% - <80% 预计值 变异率 >30%>80% 预计值 变异率 20-30%>80% 预计值 变异率 <20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)表2 治疗期间（已用药） 哮喘病情严重程度分级诊断标准表2 治疗期间（已用药） 哮喘病情严重程度分级诊断标准表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 容易误诊的疾病容易误诊的疾病哮喘 咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小 null 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病并发症null一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润鉴别诊断null 治 疗 一、治疗目标 1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 2．防止哮喘加重 3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4．保持正常活动（包括运动）的能力 5．避免哮喘药物的不良反应 6．防止发生不可逆的气流受限 7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 null 二、哮喘控制的标准 1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2．哮喘发作次数减至最少 3．无需因哮喘而急诊 4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂 5．没有活动(包括运动)限制 6．PEF昼夜变异率<20％ 7．PEF正常或接近正常 8．最少或没有药物不良反应 null三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗null常用药物治疗 (一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 null2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 null 3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量null(二) β2受体激动剂 表表5 5 吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘 nullnull 　　 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 　　1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻～中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6～l0mg／kg 　　(三)茶碱 null2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四)抗胆碱能药物 (四)抗胆碱能药物 　 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 　　 null 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 　　 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 　　 (五)白三烯调节剂 　　null 1．色甘酸钠　 2．抗组胺药物　　 3．可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物null 急性发作期治疗 目的∶尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 null 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片 吸入β2受体激动剂 每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药 null 2.中度 规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂 氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服泼尼松20～60mg/d null 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气 表6 哮喘患者长期治疗的选择 表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 null 注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于3～4次 **其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短作用茶碱 ***间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理 null 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每3～6个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗 null 1.试述支气管哮喘的临床特征 2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘 3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗 4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考