20110419-101 疾病和手术编码是影响单病种支付的关键因素

疾病和手术编码是影响单病种支付的关键因素 李富强① 彭传薇① 李小华① ① 广州军区广州总医院信息科，510010，广州市越秀区流花路 111 号 摘 要 目的：为了解决“看病难、看病贵”的难，涉及全国 13 多亿人的全民医改正在 全国摸索、展开，小部分的省市近几年已开始进行单病种支付工作的摸索。方法：通过要求 医生规范的书写疾病诊断和手术名称，要求病案编码人员严格按照国际疾病和手术操作分类 编码的原则对每一个疾病和手术进行编码，对单病种费用的支付将起着决定性的作用。结论： 正确的疾病和手术编码是确保单病种支付的关键。 关键词 疾病编码 手术编码 单病种支付 随着医疗市场高度的市场化，目前医疗机构普通存在着乱收费、开大处方、 重复检查、过度医疗等众多不合理的医疗行为，是造成广大人民群众“看病难、 看病贵、看不起病”的主要根源。如何运用正确的疾病和手术编码作为“单病种 支付”的依据，采取更加科学的措施来规范医疗行为，研究医疗收费制度的改革， 将对合理医疗费的结算起到一个积极的作用。 单病种收费：是指病人在诊疗过程中的全部医疗费用实行“包干”，意思是 在不伴有其它并发症的情况下，泛指此种疾病整个诊疗的全过程费用。美国在 1983年提出并实施诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），简称 DRGs，利 用疾病相关分组和预付款的方式，达到降低医药费用和医疗资源的消耗，促使医 疗部门提高医疗质量来取得自身的经济效益。我国北京地区的医疗行政管理部门 和医院开展 DRGs预付费系统、临床路径和病种成本管理模式的研究。 单病种支付标准与疾病和手术编码的关系与意义 ICD-10和 ICD-CM-9是分别国际疾病和手术分类的统一标准，是对各种疾病 诊断或手术名称的唯一标识。分类编码是最能反映病人在诊疗过程中医疗诊断行 为的浓缩，是全面对病人最终治疗结果的一个客观反映。在单病种支付的实际操 作中，医院与病人或医保和商业保险之间的医疗费用支付最终应以 ICD-10 和 ICD-CM-9 分类编码作为统一的标准，作为最终反映客观、现实的医疗情况。因 为每一个病人因个人自身的差异等多种原因，在实际的诊疗过程中所出现的情况 都将不一致，单纯以疾病诊断名称进行收费，不足以全面反映出病人的实际医疗 情况，每一种相同的疾病所填写的诊断名称可能会因为医生本人的能力而出现不 同的诊断或手术名称，必定会造成费用支付核对的误差，导致医方或患方之间的 损失，从而引发不必要的纠纷。 如何准确无误而又快速的支付，赢造对医院、病人或保险多方都有利场面， 是实施单病种支付的关键。经过长期的摸索研究和借鉴国外的相关经验，专家们 一致认为只有以疾病和手术分类编码作为支付的标准才能实现单病种支付对各 方都有利的局面。所以，这就要求临床医生在书写诊断时应客观、真实的反映对 病人的医疗诊治过程，一个规范、准确的疾病诊断或手术分类是保证疾病和手术 正确编码的基础，没有正确的编码或手术名称，可能会影响编码员正确的编码或 给编码员在工作的过程中耗费更多的时间进行病案资料的审阅。编码员如果不能 进行正确的疾病或手术编码，将会影响单病种支付的定额标准，而支付的定额标 准的正确与否将有可能医疗纠纷，最终导致医患双方之间的损失。 以下是我国某大型三甲医院实行单病种收费（三种阑尾炎不同的情况）的数 据对比，如下表示： 诊 断 诊断编码 是否 手术 手术名称 手术编码 费用 （元） 转归 情况 急性阑尾炎 K35.901 否 否 否 500 治愈 是 阑尾切除术 47.0101 3500 治愈 是 腹腔镜下阑尾 切除术 47.0905 7500 治愈 急性化脓性 阑尾炎 K35.903 否 否 否 700 好转 是 阑尾切除术 47.0101 3800 治愈 是 腹腔镜下阑尾 切除术 47.0905 8000 治愈 急性化脓性 阑尾炎伴穿 孔 K35.001 是 阑尾切除术 47.0101 5000 治愈 是 腹腔镜下阑尾 切除术 47.0905 9500 治愈 图析对比： 疾病和手术名称 疾病和手术编码 费用（元） 急性阑尾炎 K35.901 500 急性阑尾炎+阑尾切除术 K35.901+47.0101 3500 急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术 K35.901+47.0905 7500 急性化脓性阑尾炎 K35.903 700 急性化脓性阑尾炎+阑尾切除术 K35.903+47.0101 3800 急性化脓性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术 K35.903+47.0905 8000 急性化脓性阑尾炎伴穿孔+阑尾切除术 K35.001+47.0101 5000 急性化脓性阑尾炎伴穿孔+腹腔镜下阑尾切除 术 K35.001+47.0905 9500 从三种不同情况的阑尾炎实际发生的诊疗情况可以看出，每一种疾病和手术 其对应的 ICD-10和 ICD-CM-9的分类编码都不一样，疾病转归因治疗的方法或需 求而产生不同的治疗过程，从而导致支付的费用不相同。 例如：病人刘某，女，32 岁，因“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”在普通外科 进行腹腔镜手术治疗。经治医生在病人出院时由于贪图快将正确的手术名称“腹 腔镜下阑尾切除术”写成“阑尾切除术”，上级医生在核对病历时也没有进行认 真的审核，编码员也没有对病历资料的手术记录的相关进行详细、全面的查 阅，直接按“阑尾切除术”进行手术编码，最终导致支付审核时工作人员错误以 “急性化脓性阑尾炎伴穿孔+阑尾切除术”的分类编码“K35.001+47.0101”进行 费用支付，病人付费 5000元；而“急性化脓性阑尾炎伴穿孔+腹腔镜下阑尾切除 术” 正确的分类编码应该是“K35.001+47.0905”，病人实际应付费用是 9500， 结果是病人拒付少付的医疗费用，最终导致医院损失 4500元。 因此，这不仅要求医生书写的诊断或手术名称做到准确无误，更要求编码员 要根据实际的诊疗行为做出准确的疾病或手术分类编码，支付费用的依据是 ICD-10 和 ICD-CM-9 的分类编码。所以说，单病种支付与疾病和手术分类编码是 一种相互相承的关系，正确的疾病或手术分类编码是影响单病种支付的关键。 加强对临床医生的教育，使其明白正确填写疾病诊断或手术名称的重要 性。 病案首页的疾病诊断和手术操作名称是由医生负责填写，其书写疾病和手术 名称的正确与否是做好编码的首要条件，将会直接影响到编码的质量。因此，要 加强对临床医生编码相关知识的培训，让医生掌握一定的国际疾病和手术分类的 编码原则，规范其书写诊断和手术名称，使其明白一个正确的疾病诊断或手术名 称的对编码、对单病种支付、乃至医院在医、教、研等方面工作的重要性。只有 这样，才能为编码员打好良好的编码基础，创造有利于编码的条件，全面提升编 码质量，提高病案管理水平。 加强对编码员的专业知识培训，全面提高疾病和手术分类编码水平 应立足 现有基础，通过“走出去请进来”的方式，参加院校培训、进修和各种学习班， 加强同行之间的交流等方式，丰富专业知识，了解医学发展的前沿动态，促使能 更好的应用本专业的相关编码知识与其结合，从而不断提高编码员的专业技能， 做到准确无误的对每一个疾病和手术进行分类编码，才能更好地发挥疾病和手术 分类编码在医院管理、医疗付款中的服务作用。只有不断加强学习，才能铸造一 个高素质的编码员，是保证正确编码的关键所在。 综上所述，单病种费用的支付涉及到医院的多个部门，必须采取科学的步骤， 加强互相之间的协助与沟通，重点加强对临床医生的培训，规范其对疾病和手术 名称的书写，严格提升编码员的编码能力，正确做好每一个疾病和手术分类编码 的工作，是影响单病种费用支付的关键因素；同时，正确的编码，也是维护医患 双方权益的保证。 参考文献 [1] 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGs）的保障[J].中国病案，2007，8（7）： 10-11. [2] 金虹.疾病诊断对疾病编码的影响[J]，实用医药杂志，2001，14（4）：41-42 [3] 陈宏志.单病种收费的比较研究[J]，现代医药卫生，2006，22，（134）：2072-2073 [4]张伟，张合礼，刘秀娟.单病种收费的理论与哲学[J].医学与哲理（人文社会医学版）， 2006，6（27）：22-23 [5] 许发发，查正科，万世艳.使用 ICD-10国际疾病编码的体会[J]，现代医药卫生，2007， 23（22）：3471