05.小儿贫血

nullnull小儿造血、血象特点 和营养性贫血小儿造血、血象特点 和营养性贫血 宪 莹 副教授 重庆医科大学儿童医院血液科小儿造血系统的发育小儿造血系统的发育造血器官发育 胚胎期造血 生后造血 造血细胞发育胚胎期造血胚胎期造血 造血部位 造血时间 造血内容 中胚叶造血期卵黄囊3-6周原始红细胞肝脾造血期 肝脏* （脾脏） （胸腺） （淋巴结） 6-8周开始 4-5月高峰 6月后减退 有核红细胞* 粒细胞少 巨核细胞少 骨髓造血期骨 髓4月开始 延续至生后 红细胞、粒细胞巨核细胞、单核细胞、淋巴细胞生后造血生后造血  骨髓造血 功能：造各种血细胞 红骨髓：处于造血状态 黄骨髓：具有潜在造血功能 骨髓外造血 定义：在某些诱因下，胎儿期造血组织 恢复胎儿期造血状态 特点：肝、脾、淋巴结肿大 外周血出现有核红细胞、幼稚中性粒细胞 null造血细胞发育null造血因子小儿血象特点小儿血象特点红细胞数量红细胞数量出生时: RBC 5-7×1012/L, Hb 150-220g/L 生后1周-3月（生理性贫血期） RBC 3×1012/L ，Hb100g/L， 早产儿 Hb70-90g/L EPO生成减少，骨髓造血减低* 胎儿红细胞寿命短、破坏增加 体重/血容量增加 婴儿期（4月-1岁） RBC 4× 1012/L, Hb 110g/L 7岁后：RBC >4 × 1012/L, Hb >120g/L 血红蛋白血红蛋白血红蛋白结构 血红蛋白种类 珠蛋白肽链 αβγδεζ HbF HbA HbA2 Gower1 Gower2 Portland血红蛋白种类变化血红蛋白种类变化 HbFα2γ2出生（%）成人胎儿HbAα2β2HbA2α2δ2胎儿6月（%）6月-12月（%）2岁（%）肽链血红蛋白90-9570<5<25-1030>95>95<12-3<3.5 (HbA:HbA2 = 30:1) 网织红细胞及有核红细胞 网织红细胞及有核红细胞 网织红细胞（Rc） 出生时: 4-6% 1-3月: 0.3% 5月后 : 0.5-1.5% 有核红细胞 3-10个/100WBC 1周后消失 白细胞数与分类白细胞数与分类白细胞数 出生时： 15-20 × 109/L 婴儿期: 10 × 109/L 学龄期: 8 × 109/L 白细胞分类 白细胞分类 —— 两次交叉 白细胞分类 —— 两次交叉(%)70 60   50   40   30   20   10 淋巴细胞 4-6天 中性粒细胞 4-6岁 1 3 5 7 9   日数 1 3 5 7 9 11   岁数 血小板和血容量血小板和血容量血小板： 150-250 x 109/L 血容量 8-10% 足月新生儿: 85ml/kg 婴幼儿: 75-80ml/kg 成人: 75ml/kg 小儿贫血 小儿贫血定义 贫血标准 贫血程度分类 注意事项贫血标准贫血标准 年龄 血红蛋白 新生儿 < 145g/L 1-4月4-6月6月-6岁6-14岁< 90g/L < 100g/L< 110g/L< 120g/L贫血程度贫血程度 Hb 新生儿Hb 轻度 ~ 90g/L ~120 g/L 中度 90 ~60 g/L 120 ~90 g/L 重度 60~30 g/L 90~60 g/L 极重度 ＜ 30 g/L ＜ 60 g/L 注意事项：营养性贫血营养性贫血营养性缺铁性贫血 营养性巨幼红细胞性贫血营养性缺铁性贫血 Nutritional Iron Deficiency Anemia NIDA营养性缺铁性贫血 Nutritional Iron Deficiency Anemia NIDA 概 述 概 述 定义 缺铁性贫血（IDA）：体内铁缺乏导致Hb合成减 少而产生的贫血 营养性缺铁性贫血（NIDA）：营养因素所致的IDA 临床特点 小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白 降低、铁剂治疗有效 发病情况 国内 43.3%铁代谢铁代谢含量： 新生儿：75mg/kg 儿童： 35-70mg/kg 分布： 血红蛋白（65%） 储存铁 （30%） 铁蛋白 含铁血黄素 肌红蛋白（3%） 含铁酶（0.2-0.4%） 运输铁（0.1-0.2%) 铁代谢 铁代谢铁的来源 内源性: 红细胞铁外源性: 食物铁 黑木耳/海带/猪肝 肉类/蛋类/豆类 乳类含铁少：牛奶含铁0.2mg/100ml 人奶含铁0.1mg/100ml 铁代谢 铁代谢铁的吸收 血红素铁（动物性食物） 吸收率高 非血红素铁（植物性食物） 吸收率低 牛奶吸收率 10% 人奶吸收率 50%null食物胃Fe2+血红素铁 肌红蛋白 铁蛋白 ， 含铁血红素骨髓血液循环 RBCFe3+ + 转铁蛋白 （β1球蛋白）网状内皮系统Fe3+铁代谢入血 脱落入肠道Vit C*铁蛋白Fe2+ Fe3+ + 去铁蛋白肠粘膜细胞铁代谢铁代谢正常 贮存铁充足 TfR 合成↓ 铁缺乏 贮存铁不足 TfR 合成 ↑肠粘膜细胞对铁吸收的调节肠粘膜细胞肠粘膜细胞TfR：转铁蛋白受体铁蛋白铁蛋白铁代谢铁代谢铁的需要量和排泄量  需要量： 排泄量： 足月儿 1mg//kg/d 15ug/kg/d 早产儿 2mg/kg/d 2/3肠道排泄 铁代谢铁代谢 概念 血清铁蛋白 （SF） 血清总铁结合力 （TIBC）：转铁蛋白结合铁的能力 TIBC =1/3血清铁（SI）+2/3未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度（ TS） IDA时， SI ↓ TIBC↑ TS ↓ =血清铁血清总铁结合力×100% 病 因 病 因先天铁储备不足 早产/双胎/多胎/低体重儿 胎内失血 妊母严重贫血 后天铁摄入不足* 是IDA最主要的原因 生长发育快、需要量增加 是1岁以内小儿缺铁的主要原因 病 因 病 因吸收障碍 慢性腹泻 感染 食物搭配不合理 铁丢失增加 慢性失血：1ml血失铁0.5mg 消化道畸形 钩虫病 鲜牛奶过敏 月经多 病 因病 因先天储备不足 后天铁摄入不足* 需要量增加 吸收障碍 铁丢失增加 发病机制发病机制造血系统 铁 +原卟啉 IDA 血红素 + 珠蛋白肽链 血红蛋白发病机制发病机制造血系统 小细胞低色素性贫血 铁减少期（ID）：供红细胞生成的铁无减少，无贫血。 血清铁蛋白（SF）↓ 红细胞生成缺铁期（IDE）:血循环中的Hb无减少，无贫血。 红细胞游离原卟啉（FEP）↑ 缺铁性贫血期（IDA）：小细胞低色素性贫血 非造血系统症状 发病机制发病机制非造血系统 含铁酶功能 含铁酶数量及活性降低致细胞功能障碍 引起全身多系统改变（神经系统/消化系统） 临床表现临床表现发病年龄 6月-2岁。最早：早产儿 2月,足月儿 4月 起病形式 缓慢、隐匿 一般表现 皮肤粘膜苍白、头晕、耳鸣 轻-中度 髓外造血表现 肝、脾肿大 其他:神经/消化/免疫/心血管系统/上皮组织 实验室检查实验室检查血常规：小细胞低色素贫血 低色素：血红蛋白减少明显于红细胞的减少 小细胞： MCV < 80fl MCH < 26pg MCHC < 0.31 血涂片 骨髓象 增生 骨髓铁染色 null 实验室检查 实验室检查有关铁代谢生化检查 ID： SF↓ < 12ug/L IDE: SF↓,FEP↑> 500ug/dl IDA: SI↓ TIBC ↑ TS ↓ SI： <50-60ug/dl TIBC ：>350ug/dl TS： <15% 诊 断诊 断初步： 年龄、缺铁病因、临床表现、血象 确诊： 铁代谢生化检查 铁剂治疗有效可证实诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 地中海贫血 HbF、Hb电泳、血清铁 治 疗治 疗治疗原则 去除病因、铁剂治疗 一般治疗 去除病因 喂养指导 手术 驱虫 治 疗 治 疗 铁剂治疗 制剂 口服铁剂：二价铁 注射铁 元素铁剂量：4-6mg/kg/d 用法及注意事项 疗程：Hb正常后6-8周 疗效观察 亚铁制剂 含铁量 硫酸亚铁 20% 富马酸亚铁 33% 葡萄糖酸亚铁 12% 琥珀酸亚铁 35% 力蜚能 46%铁剂疗效观察铁剂疗效观察时 间 反 应 12-24 hr 含铁酶恢复，精神食欲好转 36-48 hr 骨髓开始反应，增生 2-3天 RC, 5-7天高峰 1-2周 Hb，3-4周正常 治疗3周， Hb上升不足20g/L，应考虑诊断。 治 疗 治 疗 对症治疗——输血治疗 指征 重度贫血并发心功能不全 合并严重感染 外科手术 成分/量 浓缩红细胞/红细胞混悬液 Hb <30g/L, 3-5ml/kg; Hb 30-60g/L, 5-10ml/kg 注意速度预 防预 防宣传教育 怀孕期妇女保健 预防措施 提倡母乳 铁强化饮食 配方奶 辅食 肝、血旺、鱼、肉禽、内脏、豆类及豆制品、黑木耳、深绿色菜、水果等 早产低体重儿：铁剂预防 营养性巨幼红细胞性贫血 Nutritional megaloblastic anemia 营养性巨幼红细胞性贫血 Nutritional megaloblastic anemia 概 述 概 述定义 维生素B12或（和）叶酸缺乏所引起的贫血 临床特点 贫血、 神经精神症状、红细胞体积变大、骨髓中出现巨幼红细胞、 B12或叶酸治疗有效 发病情况 病 因 病 因人体需要的VitB12和叶酸几乎全部来自食物。 VitB12需要量 1ug/d;叶酸需要量 20-50ug/d 摄入不足（主要的原因） 需要量增加 吸收利用障碍 发病机理 发病机理 巨幼红细胞性贫血 粒细胞 巨核细胞 叶酸维生素B12 　（催化）四氢叶酸（辅酶）叶酸还原酶核苷酸DNA合成造血系统机理发病机理发病机理 维生素B12致神经系统症状机理 维生素B12与神经髓鞘中脂蛋白形成有关 维持有髓神经纤维的功能完整性 临床表现 临床表现年龄：多见于6-18月婴幼儿 一般表现 血液系统 神经系统 神经精神发育减退:反应低下/智力体格发育 神经器质性病变： 震颤、肌张力 消化系统 实验室检查 实验室检查血象 红细胞系统 红细胞数量的下降明显于血红蛋白的下降; 大细胞性贫血 MCV＞94fl MCH ＞32 pg MCHC正常 网织红细胞正常或减少 白细胞系统： 粒细胞减少，核分叶增多 巨核细胞系统 骨髓象 红细胞系统/ 白细胞系统 /巨核细胞系统 血生化 血清叶酸＜3ug/L 维生素B12＜100ng/Lnullnull 诊 断 诊 断年龄 喂养史 贫血伴神经精神表现如震颤 血象：大细胞性贫血 骨髓：典型的巨幼样变的红细胞 治 疗 治 疗一般治疗 去除病因 药物治疗 维生素B12、叶酸 其他药物：维生素C、维生素B6； 疗程：数周至临床症状好转、血象正常 疗效观察 ： VitB12治疗6-7小时骨髓正常 1-2天食欲好转 2-4天Rc↑，4-7天高峰 2-6周，RBC、Hb正常 神经精神症状恢复慢。 预 防预 防改善母亲营养 喂养指导 肠道疾病治疗总 结总 结小儿造血/血液特点 小儿造血系统发育 造血器官: 胚胎造血/生后骨髓造血及骨髓外造血* 造血细胞: 小儿血象特点 生理性贫血* 胎儿血红蛋白/血红蛋白* 白细胞比例变化（两次交叉）* 营养性缺铁性贫血* 病因/发病机理* 临床表现 铁代谢 分布/来源/吸收运转/利用 实验室*: ID/IDE/IDA 诊断要点*/鉴别 治疗*/预防