抗生素研讨

null社区获得性肺炎 -致病菌状况和治疗指南 (Community-Acquired Pneumonia) *社区获得性肺炎 -致病菌状况和治疗指南 (Community-Acquired Pneumonia) 内容内容社区获得性肺炎的致病菌组成 耐青霉素肺链全球流行趋势 各种抗生素对耐青霉素肺链的敏感性 耐青霉素肺链的实验室检测 各权威机构CAP的治疗指南 临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数 不规范的给药方式给临床所带来的危害 null社区获得性肺炎的致病菌状况社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死亡的原因，约占14％[1]。 早期及时正确选择抗感染药物是挽救生命的关键。 根据我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测, 主要致病菌为:肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System社区获得性下呼吸道感染致病菌社区获得性下呼吸道感染致病菌社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌 其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A组链球菌, 奈瑟氏脑膜炎球菌, 不动杆菌 null1% to 5% or no reliable data 5% to 20% 10% to 20% More than 20%Steele RW. J Resp Dis. 1995;16:624-633.耐青霉素的肺炎链球菌在全球范围内逐年增加各地区肺炎链球菌对青霉素的耐药各地区肺炎链球菌对青霉素的耐药耐药肺炎链球菌——亚太地区耐药肺炎链球菌——亚太地区58 - 79%韩国13.3%香港 9%巴基斯坦红霉素耐药 TMP-SMZ耐药青霉素耐药性62%巴基斯坦56%印度89%韩国71%台湾53%新加坡肺炎链球菌耐药性研究 -李家泰，Allan J Weinstein, 杨敏代表中国细菌耐药监测研究组李家泰等, 中华医学杂志2001. 81 (1) : 8~16 (98~99菌株)肺炎链球菌耐药性研究 -李家泰，Allan J Weinstein, 杨敏代表中国细菌耐药监测研究组罗氏芬对耐药的肺炎莲球菌保持高度敏感罗氏芬对耐药的肺炎莲球菌保持高度敏感青霉素耐药的肺炎链球菌治疗高水平耐药（MIC> 2.0g/ml） 或耐药高危因素头孢曲松/头孢噻肟，新喹诺酮类 万古霉素，亚胺培南。 PRP和DRP危险性： 年龄大于65岁 近3个月内接受过-内酰胺类 抗生素治疗 免疫抑制性疾病 （包括糖皮质激素治疗） 多种内科疾病并存 儿童在日间护理中心 青霉素耐药的肺炎链球菌治疗2001年 ATS CAP治疗指南肺炎链球菌检测率低的原因 -目前实验室检测存在的问肺炎链球菌检测率低的原因 -目前实验室检测存在的问题送检不及时 由于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎链球菌需要5％羊血等。 呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低。在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率。 肺炎链球菌检测低 -苛养菌分离现状肺炎链球菌检测低 -苛养菌分离现状五家三甲医院实验室常规鉴定的正确率 流感嗜血杆菌 85% 肺炎链球菌 95% 卡他莫拉菌 66% 十家基层实验室肺炎链球菌分离率调查美国胸科学会 对病原学诊断的美国胸科学会 对病原学诊断的评价CAP病原体相对单纯，1966－95年间122篇英文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65%,流感杆菌12％，非典型病原体12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时; 诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性率也只有50％左右，而费用甚高（占全部费用的20％）； 门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，但住院和重症CAP仍需要病原学检查.早期经验治疗是CAP治疗的主要手段nullATS-CAP指南, 2001肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者。 所有CAP均有可能感染“非典型病原体”，或单独感染，或作为混合感染病原体之一。因此治疗均需考虑到这种可能性。 入院ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体(特别是军团菌)和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义。关于病原体:2002年NCCLS的调整2002年NCCLS标准的调整 2002 2002 2002年之前 的标准 脑膜源性 非脑膜源性S 0.5 mcg/mL 0.5 mcg/mL 1.0 mcg/mL I 1.0 mcg/mL 1.0 mcg/mL 2.0 mcg/mL R 2.0 mcg/mL 2.0 mcg/mL 4.0 mcg/mL头孢曲松/头孢噻肟对肺炎链球菌敏感值的调整（MIC）头孢曲松对非脑膜源性的肺炎链球菌MIC区隔的分布 头孢曲松对非脑膜源性的肺炎链球菌MIC区隔的分布 % of Strains at Each MIC3913792731206571682.3%95.1%(TSN™ Database-USA)敏感率大幅提高: 敏感率从以往的 82% 上升为95%Total n=5715 Results from January 1996 through September 1999社区获得性肺炎的治疗指南社区获得性肺炎的治疗指南null门诊 CDC IDSA CIDS/CTS ATS 大环类 大环类 原健康者：大环类 原健康者：大环类 多西环素 多西环素 有合并症： 有合并症： b-内酰胺类 FQ a. COPD抗生素/激素(-) b-内酰胺类＋大环/多西 大环类 FQ(单用) b. COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮类 b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS ＋大环类 c.吸入 阿莫西林/克拉维酸±大环类 几个指南经验性治疗推荐的比较null住院 CDC IDSA CIDS/CTS ATS 普通病房 b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋ II－IV代先锋＋大环类 有合并症： 大环类、FQ 大环类、FQ 或FQ b-内酰胺类+大环类 FQ 无合并症： 阿奇IV或FQ ICU： b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋大环类 无绿脓危险 大环类/FQ 大环类/FQ b-内酰胺类+大环类 FQ单用 有绿脓危险 b-内酰胺类＋ FQ/AG+AZ/FQ 几个指南经验性治疗推荐方案的比较ASCAP 2002 专家团治疗指南 必须指出的是： 绝大多数的指南文件同意抗生素的 覆盖必须对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、军团菌、衣原体等不典型病原体。因此，罗氏芬(头孢曲松)加阿奇霉素，或新一代的氟化奎诺酮类 －假设不存在后面讨论的耐药问题－已经被认为是治疗ＣＡＰ比较好的选择。ASCAP 2002 专家团治疗指南2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports   2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports   2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports   2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports   2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports   2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports   2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports   2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南 Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports   头孢曲松被许多专家和ＡＳＣＡＰ专家团成员 推荐为控制ＣＡＰ的首选头孢曲松被许多专家和ＡＳＣＡＰ专家团成员 推荐为控制ＣＡＰ的首选与头孢呋辛和氨苄青霉素－舒巴坦相比，头孢曲松和头孢噻肟对耐药肺炎双球菌有更好的抗菌效果 由于其疗效和安全以及一天一剂，头孢曲松治疗住院病人的ＣＡＰ已经被广泛接受以下的CAP病人可以首选罗氏芬以下的CAP病人可以首选罗氏芬轻度CAP病人（院外）： PRP和DRP危险性 青霉素高水平耐药肺炎链球菌感染的病人 青霉素或一代头孢治疗72小时后临床症状及体征未改善 中度CAP病人（住院）： 重度CAP病人（ICU）： 无假单胞菌危险 null临床常见抗生素药动学/药效学特点 以及主要药效学参数null抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素null抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间null抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间 T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即MIC90时间浓度药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素 -内酰胺类： 血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30~40%－起效 T>MIC> 40~50%—保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素null100 80 60 40 20 00 20 40 60 80 100 Time above MIC (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除： 青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50%null100 80 60 40 20 00 20 40 60 80 100 Time above MIC (%)Mortality after 4 days of therapy (%)药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除： 青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50%null临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knothe et al., 1984头孢曲松(罗氏芬)是半衰期最长的头孢菌素： 6~10小时 平均 8小时null头孢曲松（罗氏芬）PD/PK特点半衰期长(8h) 蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度罗氏芬 —半衰期最长的头孢菌素罗氏芬 —半衰期最长的头孢菌素罗氏芬长半衰期的机理 一、由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 60~96％1 二、罗氏芬体内不代谢 2、不通过肾小管主动分泌 3 1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a 2. L黷hy, 1983 3. Richards et al., 1984; Bergan, 1986 4. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984null头孢曲松(罗氏芬)1.0静脉单次给药70公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间(T>MIC90)与MIC90AA: MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。 B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。 C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松 对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0 null主要抗菌药物的药效学参数null目前临床使用抗生素的现状null青霉素640万u,qd 青霉素200万u,q6h西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h凯福隆2.0g, Bid 凯福隆2.0g, q8h头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h 医护人员认知不足： 各种药物的特性 规范用药的重要性 如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济null不规范的给药方式给临床带来的危害临床不规范的给药方式将导致临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001nullnull从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗生素的作用规范的给药方式 --足量抗生素治疗的结果规范的给药方式 --足量抗生素治疗的结果细菌学治愈: 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗敏感菌 耐药菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782T>MIC>40-50%不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果细菌学治疗失败： 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌 耐药菌不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782T>MIC<30-40%临床显效不等于细菌学治愈不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁： 病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降 实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。 为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷 必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱null存在的并不一定是合理的。 选对药物只是第一步， 准确的给药方式才能保证临床疗效null罗氏芬 --中重度社区获得性肺炎的首选 One apple a day, keep your doctor away 医院获得性肺炎的 细菌学分析和临床治疗的选择 医院获得性肺炎的 细菌学分析和临床治疗的选择 医院获得性感染定义医院获得性感染定义 医院获得性感染（nosocomial infection）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。 陆培廉主编 《预防医学》 人民卫生出版社 第二版 P120流行病学资料流行病学资料医院获得性感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异，波动在3%～25%之间。 我国住院病人院内感染发病率近10%。 医院死亡病例有1/3～1/4直接死于院内感染。陆培廉主编 《预防医学》 人民卫生出版社 第二版 P120医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎，它是医院获得性感染的重要组成部分，其发生率在院内感染中约占23%～42%。 肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人，病死率可达30％－50％。 判断医院获得性肺炎主要依据临床表现和X线。但肺部感染的临床表现，在HAP中相当复杂。临床表现往往不典型。穆魁津、何权瀛 主编《肺部感染》 北医大协和医大联合出版社 第一版 P118美国胸科协会（ATS）HAP治疗指南概要美国胸科协会（ATS）HAP治疗指南概要ATS Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial antimicrobial therapy, and Preventative strategies. A Consensus Statement.null肺炎本身的严重程度 基础疾病 先前的治疗（抗生素、免疫抑制） 住院的时间HAP的病原体构成主要影响因素null 肺炎是轻到中度，还是严重？ 病人是否存在高危因素或治疗因素（使用抗生素）？ 肺炎是入院后早期发生（<5d）还是入院后晚期 发生（５d）？ HAP病人分类治疗时涉及的主要问题?HAP病人分类治疗HAP病人分类治疗（一）不管住院时间长短，无高危因素的轻到中度的ＨＡＰ，或者无高危因素的住院早期病例（<5d）的严重感染病例。 （二）不管住院时间长短，患有轻到中度HAP且具有高危因素的患者。 （三）住院早期具有高危因素的严重ＨＡＰ，或住院晚期的严重HAP。HAP病人分类治疗HAP病人分类治疗前2种的主要病原体为：革兰氏阴性的肠杆菌（非假单孢菌），如：大肠杆菌，克雷伯氏肠杆菌、变形杆菌、沙雷氏菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌，以及肺炎链球菌。 对于这样的病人，头孢菌素（二代头孢或三代不针对假单孢菌的头孢）是首选抗生素，也可以选择ß－内酰胺类/ ß－内酰胺酶抑制剂。如果青霉素过敏，可选择氟喹诺酮类或 林可霉素＋安曲南 HAP病人分类治疗HAP病人分类治疗第三种病人的主要致病菌为：铜绿假单孢菌，不动杆菌，MRSA。 这类病人，给予：氨基糖甙类或环丙沙星，加以下的一种：抗假单孢菌的青霉素；ß－内酰胺类/ ß－内酰胺酶抑制剂；头孢他定或头孢哌酮；亚胺培南；如果考虑有MRSA存在，可以加万古霉素。中华医学会呼吸病学分会 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（1999年）中华医学会呼吸病学分会 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（1999年）HAP分类HAP分类轻中度HAP：一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 严重HAP： 1.意识障碍。 2.呼吸频率>30次/min。 3.PaO2<60 mm Hg，需行机械通气治疗。 4.血压<90/60 mm Hg。 5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%。 6.少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。晚发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。院内获得性肺炎（HAP）的分类院内获得性肺炎（HAP）的分类以两种指南为依据，以病情的严重程度来区分HAP 严重的HAP 非重症的HAP 参照美国胸科协会院内肺炎治疗指南（1995年） 中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（1999年）严重HAP严重HAP定义： 需要ICU 呼吸衰竭（定义为需要机械通气或需要>35%的氧气来维持90%的动脉血氧饱和度） 胸片呈快速进展，多叶肺炎，或肺浸润性空洞 低血压或器官机能障碍性严重败血症 休克（收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg） 需要升压药超过4小时。 排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml 需要透析的急性肾衰 严重HAP严重HAP常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： 抗假单胞菌的青霉素 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮 碳青霉烯类(如亚胺培南)； 必要时联合万古霉素(针对MRSA)； 非重症HAP非重症HAP定义：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常，无任何一项重度定义特征者 常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。 抗菌药物选择：头孢菌素（二代头孢菌素或罗氏芬三代不针对假单孢菌的头孢菌素)是首选，也可以选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合安曲南。 国内外观点国内外观点国内外的许多研究数据表明： 院内肺炎的常见致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、MSSA对头孢曲松是高度敏感的；大部分肠杆菌科细菌对罗氏芬也很敏感；只有不动杆菌、铜绿假单孢菌对罗氏芬不敏感，但检出率低【1】 在治疗院内肺炎方面，头孢曲松能够取得良好的疗效【1】 【1】 Drugs 2002;62(7):1041-1089 0012-6667/02/0007-1041 【2】Diganostic Microbiology and Infectious Disease 47 (2003) 365-372 差异分析差异分析临床采样 应用过抗生素治疗(经过筛选) 长期未愈的病人(反复送检) 不规范的取样方式 临床送检 不及时的送检 实验室分离 苛养菌分离率低 不易区分污染菌/致病菌 耐药菌的比例增加 敏感菌的比例减少采样——检验过程中的失误null目的 －了解真正的国内HAP致病菌耐药现状 －寻找头孢曲松在HAP治疗中的真正价值 需要确实可靠的HAP的实验室数据 因此，国内学者开展了—— 医院获得性肺炎的细菌分布和抗生素敏感性回顾性调查研究 null研究期间：2003年10月－2004年3月 研究中心：上海中山医院、上海瑞金医院、 广州中山三院以及北京医院 病例总数：800 例 回顾性地调查2002年1月－2003年8月期间检查出细菌的HAP病例。 调查结果调查结果此次回顾性研究共检出菌株 645 株 性别：男性380例，女性181例 年龄范围：12岁—99岁 科室分布：呼吸科、神经内科、心内科、外科、神经外科等36个科室 病人是否严重HAP病人是否严重HAP回顾性研究共查阅了02年1月－03年8月的800份病人的入院病例，检出菌株 645 株 结果提示结果提示中早期发生的HAP的致病菌多数对罗氏芬敏感性较高，特别是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 随着发生时间的向后推移，致病菌的敏感性逐渐下降 调查结果调查结果02年1月－03年8月，上海中山医院， 上海瑞金医院，广州中山三院 ， 北京医院采样645株细菌 HAP严重程度与罗氏芬敏感性关系（所有细菌）P≤0.0001非重症HAP的主要致病菌非重症HAP的主要致病菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科细菌 克雷伯杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA） 中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南 （1999年）调查结果调查结果02年1月－03年8月，上海中山医院， 上海瑞金医院，广州中山三院 ， 北京医院采样645株菌株 *MSSA数据来源于北京协和医院细菌室 陈民均教授2002年细菌率耐药统计 非重症HAP的各主要致病菌与罗氏芬敏感性关系严重HAP的主要致病菌严重HAP的主要致病菌铜绿假单胞菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌等中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南 （1999年） 调查结果 调查结果02年1月－03年8月，上海中山医院， 上海瑞金医院，广州中山三院 ， 北京医院采样645株菌株 重症HAP的各主要致病菌与罗氏芬敏感性关系结果提示结果提示总体来看，非重症HAP的致病菌比严重HAP的致病菌对罗氏芬更加敏感 （80％：41％） 非重症HAP的各主要致病菌大多对罗氏芬的敏感率在80％以上，其中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌敏感率达100％ ATS 也指出ATS 也指出HAP的治疗应考虑病情的严重程度（轻中度或严重），因为HAP的严重与否，直接地影响HAP的病原菌的构成及治疗。 非重症HAP的致病菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌多见（31％），其次为G－菌（24％），金葡菌（10％） 选择抗生素治疗时，除考虑抗菌谱外，还应考虑药物的药代药动学 非重症HAP的治疗中，可选择二代头孢菌素，如果无铜绿假单孢菌感染可能者，选择不针对假单孢菌的三代头孢菌素（头孢曲松） null罗氏芬的药代药动特点罗氏芬特性罗氏芬特性 半衰期 罗氏芬 目前是头 孢菌素中 半衰期最 长的药物。 平均 8小时 0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时罗氏芬特性罗氏芬特性代谢 罗氏芬在体内的代谢可以忽略，它以原型由肝、肾排泄，约55％由肾排泄 ， 45％由肝排泄。总结总结目前国内对于HAP致病菌的耐药性有偏高倾向 非重症HAP的致病菌对罗氏芬高度敏感 罗氏芬半衰期长，可24小时一次给药，节省医疗资源 罗氏芬使用方便，安全，副作用小，且肝肾功能不全患者无需调整剂量 临床实践和研究表明，罗氏芬是非重症HAP经验性治疗的有效药物null例一、肺奴卡菌病（治疗前图１－３）例一、肺奴卡菌病（治疗前图１－３）nullnull治疗后图４－５治疗后图４－５null例二、肺奴卡菌病例二、肺奴卡菌病nullnullnullnull例三、表皮葡萄球菌肺炎例三、表皮葡萄球菌肺炎 例四、卡氏孢子虫肺炎 例四、卡氏孢子虫肺炎例五、特发性间质性肺炎例五、特发性间质性肺炎nullnullnull例六、肺泡蛋白沉积症例六、肺泡蛋白沉积症nullnull例七、肺隐球菌病例七、肺隐球菌病null例八、肺淋巴管肌瘤病例八、肺淋巴管肌瘤病null例九、肺淋巴管肌瘤例九、肺淋巴管肌瘤例十、急性血行播散型肺结核例十、急性血行播散型肺结核例十一、慢性血行播散型肺结核例十一、慢性血行播散型肺结核