介入神经放射诊断治疗规范Ⅰ（修订稿）

血管病杂志2005年墨 l 鲞 塑 』 !! i ， g． ， ： · 管 理 与 规 范 · 介入神经放射诊断治疗 I(修订稿) 中华医学会神经外科分会 中国医师协会神经外科分会 中国医师协会神经内科分会 【中图分类号】 R815；R816．1 【文献标识码】 C 【编者按】 介入神经放射在我国开展已有20多年的历史。目前从事这项工作的除神经外科医师外， 还有放射科、神经内科、介入科医师。由于各专业医师的培养经历和临床理念不同，在工作中存在着经 验的不足或培养理念的差异，如适应证选择的混乱，技术操作的粗糙、不规范，并发症的预防和处理不 到位等诸多问题。若不及时纠正和引导将会使这一新的技术陷于滥用。 2005年2月，中华医学会神经外科分会血管内治疗组邀请全国24名神经外科、神经内科和介入放射 科的神经放射学和脑血管病的临床专家，在海南三亚制定了介入神经放射诊断治疗操作规范，并将其作 为行业规范和法律参考，不定期进行修订。修订稿分三期连载 。 第 1部分 设备人员条件及造影术 第1节 介入神经放射导管室设备和人员 1 数字减影血管造影设备条件 ①必须具备：电视透视设备、路径图 (road～rmp)、 C型臂、活动导管床。②最好具备：正、侧位双向球管、 三维血管造影重建功能软件、自动高压注射器。 2 导管室基本设施 ①应具备：消毒灭菌条件、监测 (护)设备、 氧气、负压吸引器以及其他抢救设施，如麻醉机及 附属装置、监测凝血功能仪器、急救药品车。②常 备药品：肝素钠注射液、鱼精蛋白注射液、硝普 钠、尿激酶、罂粟碱、钙离子拈抗药、肾上腺素、 地塞米松注射液、麻醉及抗癫痫药物。③防护设 备：铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅皮及铅屏 风、导管材料储藏柜、动脉输液加压包 (袋)及 袋装等渗盐水、导管塑形器 (如蒸汽壶)。 3 基本人员配备 医师、麻醉师 技术员、护士。 4 一次性使用材料 一 次性使用进入体内的介入器材 5 脑血管造影手术包 第2节 介入神经放射造影术 1 全脑血管造影术 1．1 适应证 ①颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血 管病变。② 自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血 (SAH)病因检查。③头面部富血性肿瘤，术前了 解血供状况。④观察颅内占位性病变的血供与邻近 血管的关系及某些肿瘤的定性。⑤头面部及颅内血 管性疾病治疗后复查。 1．2 禁忌证 ①对碘过敏者 (需经过脱敏治疗后进行，或使 用不含碘的造影剂)。②有严重出血倾向或出血性 疾病者。③有严重心、肝或’肾功能不全者。④脑疝 晚期，脑干功能衰竭者。 1．3 术前准备 ①常规术前检查：包括血、尿常规，出、凝血 时间，肝、’肾功能，心电图及胸部 x线片。②术前 8 h禁饮食，特殊情况，如急诊可经麻醉师酌情适当 缩短。③碘过敏试验：造影拟使用的造影剂 1 ml， 静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等 过敏体征，注射前后测量血压搏动低于 10～ 20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影 者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘 水溶液造影剂。④双侧腹股沟及会阴区备皮：操作 时间长的患者要留置导尿管。⑤术前30 min肌肉注 射苯巴比妥。⑥酌情术前24 h静脉持续给予钙离子 拈抗剂。⑦器械准备：血管造影手术包 1个，压力 袋2个，软包装等渗盐水500ml×4袋，Y形阀1个， 三通接头2个，脑血管造影导管 1根 (5 F或4 F， 血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管)，导管鞘 1 个 (5 F、6 F)，30 cm短导丝和 160 cm长导丝各 1 根。高压注射器及连接管，100～200 ml造影剂。穿 刺针 (成人选16G或18G，儿童选 18G或20G)。 维普资讯 http://www.cqvip.com 血管痫杂志2005年8，卜】18日第乏鲞笙 塑 i 』 !re r【J i ：垒 g： ： ： ： ： 1．4 操作方法 1．4．1 经股动脉穿刺操作步骤：①常规双侧腹股沟及 会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部 ②至少连接2套 动脉内持续滴注器 (其巾1个与导管鞘连接，另1个备 用或接Y形阀导丝)。接高压注射器并抽吸造影剂。所 有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。③穿刺 点选腹股沟韧带下 1．5～2 cm股动脉搏动最明显处，局 部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30。～45。。④穿刺成功 后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数 为15～30~v'min。⑤全身肝素化，控制活化部分凝血 活酶时间 (AP1_r) >120 S或活化凝血时间 (ACT)> 250S。肝素化的方法可参照以下方法：首次剂量每公斤 体重2／3mg静脉注射，l h后再给半量，2h后再~jN1／4 量，以后每隔 1 h追加前次剂量的半量，若减到 10 时，每隔1 h给予l0 TT1g。⑥在透视下依次行全脑血管造 影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可 行双侧甲状颈干及肋颈干造影。对血管迂曲者，导管不 能到位时，可使用导丝辅助。⑦老年患者应自下而上分 段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓 造影。⑧造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠 (1～ 1．5 mg可对抗1 mg肝素钠)。 1．4．2 术后处理：①压迫并加压包扎穿刺点，卧床 24 h，保持穿刺侧下肢伸直。②监测穿刺肢体足背动 脉搏动，1 0．5 h。③适当给予抗生素及激素。 1．5 并发症 见 1 2 脊髓血管造影术 2．1 适应证 ( )脊髓血管I生病变。②部分脑蛛网膜下腔出血而脑 血管造影阴性者。③了解脊髓肿瘤与血管的关系。④脊 髓富血I生Jj中瘤的术前栓塞。 髓血管病变的复查。 2．2 禁忌证 ①对碘过敏者。②有严重出血倾向或有出血性 疾病者。③有严重心、肝或肾功能不全者。④有严 表 1 全脑血管造影的并发症及处理 维普资讯 http://www.cqvip.com I札管痫杂志2005 q 8』l 『] 鲞塾 塑 』 !! ＆ ， !： · 重高血压或动脉粥样硬化者 ： 2．3 术前准备 同脑血管造影 2．4 操作方法及程序 同脑血管造影 2．5 注意事项 ①造影前，必须在透视下贴铅号或其他标记 物，明确相应椎体的位置。②造影必须包括所有的 脊髓动脉，如双侧椎动脉、甲状颈f、肋颈干、各 肋间动脉、腰动脉、髂内动脉，③肋间动脉和腰动 脉的常规注射剂量是1 ml／s， 2～5 ml。若有高血 流的病变，可适当加量， 2．6 并发症 同脑血管造影。个别患者可致瘫痪及感觉障碍等 症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻 断，从而加重脊髓缺血所致。造影前，应用地塞米松及 钙离子拮抗药。选择导管不能过粗，以4 F、5 F为宜。 第 2部分 出血性脑血管病 第 1节 颅内动脉瘤 1．1 适应证 ①破裂动脉瘤：如患者全身情况可耐受麻醉， 技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。Hunt— Hess分级 I～Ⅲ级应积极治疗，Ⅳ ～V级应酌情处 理。②未破裂动脉瘤：患者全身情况可耐受麻醉， 且技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。 1．2 禁忌证 ①全身情况不能耐受麻醉。②日前介入技术不 能达到治疗目的。③患者和 (或)家属拒绝介入 治疗。④其他不适合进行介入治疗的情况。 1．3 术前准备 1．3．1 血、尿常规，出、凝血时间，肝 、肾功 能、心电图等常规检查。 1．3．2 CT检查：SAH的诊断，可排除其他伴发的 颅内疾患，强化高分辨率薄层扫描，可发现直径 > 5 Bin的动脉瘤，可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否有血 栓形成。螺旋CT三维重建可以初步筛选动脉瘤。 1．3．3 MRI／MRA(酌情)：大致显示动脉瘤的位 置，显示瘤内是否有血栓形成，清楚显示动脉瘤与 周围脑组织的关系。 1．3．4 脑血管造影：①造影的时机，对SAH的患 者高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影。Hunt—Hess 分级为Ⅳ～V级的患者应酣隋造影。②造影，高 度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧 颈内动脉和双侧椎动脉。椎动脉要显示双侧小脑下后 动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影。一侧颈 内动脉的动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉 时，应该同时做交叉循环实验，即压迫患侧颈内动脉 行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察Willis环的代偿 能力。必要时，从多个角度投照或三维重建。SAH造 影阴性者，应该在2周后重新复查。⑧脑血管造影假 阴性的原因，载瘤动脉痉挛、动脉瘤太小、瘤腔内的 血栓使造影剂无法进入、设备条件差、没有多角度造 影观察、读片未能识别动脉瘤。 1．4 操作方法 1．4．1 动脉瘤囊内栓塞：①栓塞材料，5～7F软 头导引导管、导丝导引微导管 (10、14、18系 列)、与微导管配套的微导丝 (1O、14、18系列)、 可控解脱弹簧圈和解脱系统、液态栓塞材料及其栓 塞系统。②栓塞要点，尽可能采用全身麻醉，全身 肝素化 (SAH后4 h之内除外)。根据造影结果选 择 1～2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示清 楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微 导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进。 微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要 根据测量动脉瘤的结果，第 1个弹簧圈的直径应该 大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一 些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出 血~-0／b动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧 圈的位置放置合适后要进行造影证实，确信无正常 血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。 1．4．2 球囊再塑形保护技术：①栓塞材料，除上述材 料外，需准备相应尺寸的保护球囊。②栓塞要点，适 用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护 球囊。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每 次不超过5 min。弹簧圈栓塞需尽量致密。 1．4．3 支架辅助技术：①栓塞材料，除上述材料 外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支 架。必要时使用保护球囊。②栓塞要点，适用于宽 颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近 载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予 抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支架缠绕，并应 避免支架的移位和塌陷。 1．4．4 载瘤动脉闭塞技术：①适应证及条件，颈 内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤；无法或 不适合行瘤内栓塞者，如假性或夹层动脉瘤；侧支 循环代偿充分，球囊闭塞试验 (BOT)阴性。②球 维普资讯 http://www.cqvip.com 国脑血管病杂志2005年8月 18日第2卷第8期 i 』 堕 ! !： g： ： ． !： 囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强 化试验 (降压20～30 mm Hg，20～30 min)阴性。 ③侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后， 行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好；双 侧静脉期同时出现，患侧充盈H~1~1与健侧充盈时间 相差 <1．5 S。 1．5 注意事项 ①理想的动脉瘤栓塞，需要达到囊内的致密填 塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤再出血的目的。② 需要利用各种技术和技巧进行致密填塞动脉瘤颈，尽 量防止动脉瘤的再生长。③单纯填塞假性动脉瘤和一 般动脉瘤的假性部分，不能起到防止动脉瘤再出血的 作用。④在动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形 成，一般要求完全全身抗凝和同轴系统的持续滴注。 在出血的急性期不能抗凝者，应尽可能缩短操作时 间，并保证同轴系统的持续滴注。 1．6 并发症 以下并发症是不可能完全避免的，应予以高度 重视。常见并发症有： 1．6．1 脑血管痉挛：①原因，SAH引起，血管内导 管、导丝的刺激。②处理，见脑血管痉挛的治疗。 1．6．2 血栓形成：① 原因，未抗凝或抗凝不完 全，使用支架前、后没有充分进行抗血小板聚集的 治疗，同轴系统没有进行持续灌注。②处理，按急 症溶栓常规溶栓，应在动脉瘤完全致密填塞后进行 溶栓，尽量采用微导管超选择溶栓。溶栓药的剂量 尽可能减小，应以影像上血管通畅为标准。 1．6．3 动脉瘤破裂：①原因，动脉瘤自然破裂。 导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂，弹簧圈过度填 塞而导致撑破动脉瘤。②处理，保持镇静。中和肝 素，给予止血药物。降低体循环血压，减少破口出 血。迅速致密填塞动脉瘤。减少载瘤动脉内造影剂 的注射。降低颅内压。栓塞术后常规CT扫描。 1．6．4 脑缺血：①原因，血管痉挛及其他血管病 变、大动脉瘤栓塞后机械压迫、载瘤动脉闭塞后侧 支循环不足、手术操作时间过长。②处理，对于机 械性压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗；血循环 代偿不足者，若升压、抗凝、扩容治疗无效时，可 行急诊搭桥术。 1．6．5 弹簧圈断裂、移位处理：①一旦发生，尽 可能将弹簧圈从血管内拉出。②无法取出者，尽可 能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉内。③取出失败后 可给予升压、抗凝、扩容治疗。④取出失败时，也 可用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉壁上。 1．6．6 其他。(未完待续) (上接 359页) 5 Taniguchi M，Yamashita T，Kumura E，et a1．Induction of aquaporin--4 water channel mRNA after focal cerebral is— chemia in rat． Brain Res Mol Brain Res，2000， 78： l3l—l37． 6 Nicoli F，Lefur Y，Denis B，et a1．Metabolic counterpart of decrease apparent coefficient during hyperacute ischemic stroke：a brain proton magnetic resonance spectroscopic imaging study．Stroke，2003，34：82—87． 7 Martin， RL，Lloyd HG，Cowan AI．The early events of oxygen and glucose deprivation：setting the scene for neu— ronal death?Trends Neurosci，1994，17：251-257． 8 Amiry—Moghaddam M，Otsuka T，Hum PD，et a1．An al— pha—syntrophin—dependent pool of AQP4 in astroglial end— feet confers bidirectional water flow between blood and brain．Proc Natl Acad Sci USA，2003，100：2106—2111． 9 Morihata H ，Nakamura F，Tsutada T，et a1． Potentia— tion of a voltage·-gated proton current in acidosis·-induced swelling of rat microglia．J Neurosci，2000，20：7220— 7227 1 0 Macmillan CS，Wild JM，Wardlaw JM，et a1．Traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage：in vivo occult pathology demonstrated by magnetic resonance spectroscopy may not be” ischaemic”．A primary study and review of the literature．Acta Neurochir，2002．144：853—862． 1 1 Garnett MR，Corkill RG，Blamire AM ，et a1．Altered cel— lular metabolism following traumatic brain injury：a mag— netic resonance spectroscopy study．J Neurotrauma，2001， 18：231—240． 1 2 Sager TN，Laursen H，Fink—Jensen A，et a1．N—Acetylaspar- tare distribution in rat brain striatum during acute brain ische- mia．J Cereb Blood Flow Metab，1999，19：164—172． 1 3 Baslow MH．Evidence supporting a role for N—acetyl—L—as— partate as a molecular water pump in myelinated neurons in the central nervous system．An analytical review．Neuro— chem Int，2002，40：295—300． (收稿日期：2005-06—18) (本文编辑：张学锋) 维普资讯 http://www.cqvip.com