胸腔镜手术切除胸腺瘤治疗重症肌无力

·594·中国微创外科杂志2008年7月第8卷第7期ChinJMinInvSurg，July2008，Vo1．8．No．7胸腔镜手术切除胸腺瘤治疗重症肌无力宋世辉张鹏商忠良刘毅梅(天津医科大学总医院心胸外科，天津300052)·临床论著·【摘要】目的探讨胸腔镜手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力的可行性。方法2005年7月一2006年2月，采用电视胸腔镜在双腔气管插管静脉复合麻醉下行胸腺、胸腺瘤切除术10例，胸腺瘤最大6cm×4cm×3cm。于腋中线第5肋间做1cm胸腔镜口，腋前线与锁骨中线中点第4肋间做3cm主操作孔，腋前线第6肋间做1．5cm辅助操作孔。术中沿胸廓内动脉与锁骨下动脉分叉下方、胸廓内动脉内侧，剪开纵隔胸膜暴露同侧胸腺及部分对侧胸腺；沿上腔静脉或膈神经前方剪开胸膜，暴露同侧胸腺下极，自下而上游离同侧胸腺，沿头臂干静脉前方解剖、结扎胸腺静脉，同法游离对侧并切除。术后全部进行4000cGy放疗。结果手术时间70—130rain，平均110rain。术中出血<100ml。术后Masaoka分期I期7例，Ⅱ期3例。术后无死亡，未出现心肺并发症和重症肌无力危象。术后1周重症肌无力症状缓解。10例随访8—15个月，平均13．0月，均无复发、转移，重症肌无力症状无明显加重。结论采用胸腔镜手术切除I期或部分Ⅱ期胸腺瘤技术上是可行的，创伤小，术后并发症少，且不影响美观。【关键词】胸腔镜手术；胸腺瘤；重症肌无力中图分类号：R734；R746．1文献标识：A文章编号：1009—6604(2008)07—0594—02ResectionofThymomabyVideo-assistedThoracoscopyforMyastheniaGrav~SongShihui，Zhang，ShangZhongliang，eta1．DepartmentofThoracicSurgery，TianjinMedicalUniversityGeneralHospital，Tianjin300052，China【Abstract】0bjectiveToevaluatethefeasibilityofvideo—assistedthoracoscopicresectionofthymomaformyastheniagravis．MethodsBetweenJuly2005andFebruary2006，10patientswiththymomawereenrolledinthisstudy．Afterdoublelumenintubatlon，video—assistedthoracoscopicresectionofthethymusandthymomawasperformedonthepatientsundertotalintravenousanesthesia．Thelargesttumorinthisserieswas6cm×4cm×3cm．Forathree一~ocartechnique．threeincisionswithalengthof1，3，or1．5cmweremaderespectivelyatthefifthintercostalspaceonthemidaxillaryline，fourthintercostalspaceonthemiddlebetweentheanterioraxillarylineandmidclavicularline，andsixthintercostalspaceontheanterioraxillaryline．Duringtheoperation，toexposetheipsilateralthymusandpartofthecontralateralthymus，themediastinalpleurawascutalongtheinternalthoracicartery，andsuperiorvenacavaorphrenienerve．Thethymuswasthenseparated，andthethymicveinwasdissectedalongthebrachiocephalicveinandligated．Allthepatientsreceivedradiotherapyaftertheoperationwithadoseof4000cGy．ResultsTheoperationtimerangedfrom70to130minutes(mean，110minutes)andthebloodlosswaslessthan100mlinallthecases．Aftertheoperation，7patientspresentedMasaokastageIand3wereatstageII．Nopatientdiedorhadcardiopulmonarycomplicationsormyastheniacrisis．Thesymptomsofmyastheniagraviswererelievedin1week．Thepatientswerefollowedupfor8to15months(mean13．0months)．Duringtheperiod，noneofthemdevelopedrecurrence，metastasis，oraggravationofthemyastheniagravis．ConclusionsItisfeasibletoresectstageItoIIthymomabyvideo—assistedthoracoscopy．Theprocedureisminimalinvasivewithafewpostoperativecomplicationsandgoodcosmeticoutcomes．【KeyWords】Video—assistedthoracoscopicsurgery(VATS)；Thymoma；Myastheniagravis外科手术切除胸腺和胸腺瘤是治疗重症肌无力的有效方法之一。2005年7月～2006年2月，我们采用电视胸腔镜手术(video—assistedthoracoscopicsurgery，VATS)治疗胸腺瘤伴重症肌无力10例，现报道如下。1临床资料与方法1．1一般资料本组10例，男6例，女4例。年龄52～70岁，平均57．7岁。术前根据胸部强化CT评价，胸腺瘤最大6cm×4cm×3cm，最，J、1cm×1cm×1cm。术前10例均伴有重症肌无力。改良Osserman分型：I型4例，Ⅱ。型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例。术前均服溴吡啶斯的明，180～480mg／d，2例Ⅱ型和1例Ⅲ型加服泼尼松30～60mg／d，m型患者同时静注丙种球蛋白20g／d，共5d。病例选择：①胸部影像学评价提示胸腺瘤与周围大血管及心包等重要器官之间可见脂肪间隙；②肌无力症状控制稳定。1．2方法维普资讯http://www.cqvip.com中国微创外科杂志2008年7月第8卷第7魍|n|n!!堡：!!!：：!：!双腔气管插管静脉复合麻醉，45。侧卧位。首先于腋中线第5肋间做1cm切口，置入胸腔镜；于腋前线与锁骨中线中点第4肋间做3cm切口，用强生FP020型打孔器，用作主操作孔，有利于胸腺游离和取出标本；于腋前线第6肋间做1．5cm切口，作为辅助操作孔。5例肿瘤位于左叶，采用左胸入路，其余位于右叶，采用右胸入路。首先识别出胸廓内动脉和膈神经，于胸廓内动脉内侧，胸廓内动脉与锁骨下动脉分叉下方剪开纵隔胸膜，钝性游离胸骨后间隙，暴露同侧胸腺及部分对侧胸腺前方。右侧入路沿上腔静脉前方剪开胸膜，左侧入路则沿膈神经前方剪开纵隔胸膜，直至暴露出同侧胸腺下极。然后自下而上采用电灼和圆头吸引器电烧加钝性游离同侧胸腺，解剖出同侧胸腺上极，沿头臂干静脉前方解剖胸腺静脉，钛夹钳夹切断。同样方法游离对侧胸腺。游离过程中应注意胸腺动脉的止血处理。将标本装入乳胶医用手套中自第4肋问操作孔取出。清扫前纵隔脂肪，并仔细止血。1例因有广泛胸膜粘连而将第4肋间切口延长至5cm，小开胸器撑开切口，游离粘连胸膜至膈神经完全暴露。3例因肿瘤较大，对侧胸腺暴露欠佳，于胸腺峡部切断左、右叶胸腺，将同侧胸腺和胸腺瘤取出后再游离对侧胸腺，于第6肋间切口放置引流管，缝合其他切口。术后仍按术前剂量服用溴吡啶斯的明，根据症状调整药物剂量。术后全部进行4000cGy胸部放疗。2结果手术时间70～130min，平均110min。术中出血<100ml。术后引流管放置时间1～3d，平均2d。术后Masaoka分期：I期7例，Ⅱ期3例。无死亡和重症肌无力危象发生。手术1周后重症肌无力症状均缓解，药物剂量均减至术前半量。10例随访8～15个月，平均13．0月，均无复发、转移，重症肌无力症状无明显加重。3讨论胸腺瘤患者有30％～70％伴有重症肌无力，扩大胸腺、胸腺瘤切除手术是治疗本病的有效手段⋯。以往多采用胸骨正中劈开切口、颈部切开切口、部分上胸骨劈开切口、胸骨横断加前外侧切口等方法完成手术。Jiang等比较以上几种术式认为重症肌无力的缓解率基本相近。因胸骨正中劈开切口术野好，手术操作方便彻底，因此被广泛使用，但这种切口破坏了胸廓的完整性和稳定性，术后对心肺功能影响较大，肌无力危象的发生率亦高，并且切口位于前胸，直接影响美观。采用胸腔镜进行胸腺及胸腺瘤切除手术，只需在侧胸壁做3个1．5～3cm切口，不切断肌肉和骨性胸廓，即可取得与开放式手术同样的结果，从而避免了开放手术带来的并·595·发症和切口对美观的影响。胸腔镜下胸腺、胸腺瘤扩大切除手术的成功关键在于：①术前控制重症肌无力症状，尤其对改良Osserman分型Ⅱ型、Ⅲ型患者可使用激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂、血浆置换等方法使症状缓解和稳定；②术前影像学评价，特别是胸部CT和强化CT检查，对判断是否存在胸膜粘连、胸腺瘤大小、胸腺瘤与周围大血管及心包的关系极为重要。有学者认为胸腔镜胸腺瘤切除术可用于切除Masaoka分期I期胸腺瘤。我们认为I期及部分Ⅱ期胸腺瘤，只要瘤体在“长+宽+厚<10cm”范围内且与周围血管、心包有一定的脂肪间隙，均可在胸腔镜下完成手术，如果操作困难可适当延长第4肋间切口至5cm左右，用开胸手术器械协助完成手术。当肿瘤较大，影响对侧胸腺解剖时，可首先完整切除肿瘤及患侧胸腺，再进行对侧胸腺及纵隔脂肪组织的清扫。无论采取何种方式，其原则是保证肿瘤包膜的完整，以避免肿瘤种植和扩散，同时注意保护膈神经。本组3例为Masaoka分期Ⅱ期肿瘤，2例患侧纵隔胸膜部分浸润，术中将浸润胸膜一并切除，1例肿瘤局部浸润右侧心包，故将直径1cm心包一同切除，1例因肿瘤距同侧膈神经较近，虽然注意保护，但因电烧刺激，术后同侧膈肌升高。当胸腺瘤过大(长+宽+厚>10cm)，或与周围血管脂肪间隙消失，或侵犯心包、胸膜范围广泛，应采用开放式手术或中转开胸直视下手术更为安全。和开放式手术一样，对WHO组织学分型A、AB型或Masaoka分期I期胸腺瘤，根治手术切除后可不给予放疗，但浸润性胸腺瘤即使完整切除也应给予根治性放疗，特别是伴有重症肌无力时，更应给以放疗，剂量以3000～5000cGy为宜。本组10例胸腺瘤均伴有重症肌无力，所以术后全部进行4000cGy放疗。虽然胸腔镜胸腺、胸腺瘤切除手术技术上可行，但此技术开展时间较短，随访时间尚短，其远期疗效还有待验证。参考文献1JaretzkiA．Video—assistedthoracoscopicextendedthymectomyandextendedtranssternalthymectomyinnon-thymomatousmyastheniagravispatients．JNeurolSci，2004，217：233—234．2潘铁成，杨明山，主编．胸腺疾病．北京：人民卫生出版社，2002．19l一221．3JiangYG，FanSZ，ChenJM，eta1．Factorsrelatedtolong—termeffectsofthymectomyonmyastheniagravis．ChinMedJ，1995，108(3)：l99—203．4刘吉福，刘光，武珊珊，等．胸腺瘤组织学类型与临床分析．中华胸心血管外科杂志，2003，19：345．5马山，于磊，张云峰．胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力．中华胸心血管外科杂志，2006，22：365—366．(收稿日期：2007—03—05)(修回日期：2007—08—06)(责任编辑：李贺琼)维普资讯http://www.cqvip.com