钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识

2006年3月第 45卷第3期 Chin J Intern March 2006,Vol 45,No．3 ·261· ． 标 准 与讨 论 ． [编者按] 防治卒中不仅仅在于针对疾病本身，有效的控制致病因素也起到至关 重要的作用。循证医学证据表明，钙通道阻滞剂(CCB)能有效控制血压，并具有抗动脉 粥样硬化作用，可显著降低卒中发病率。但 目前，国内对于 CCB在卒中患者中规范应 用的问还没有一致性的意见，为此，中华内科杂志编辑部组织全国心血管和神经科领 域专家，就CCB在脑血管疾病患者中的应用展开了热烈讨论，并最终达成专家共识。 钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识 中华内科杂志编辑部 卒中是引起人类死亡的前 3位原因和致残的第一位原 因。在我国，卒中每年发病率为150／10万，病死率为120／10 万。以此计算，我国每年有 195万新发生的卒中病人，每年 有 156万人死于卒中，生存 的卒中病人达 500～700万人。 随着人口的老龄化，卒中的问题将 日益严重 ，社会和经济将 不堪重负。 一 、二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)防治卒中的循证医 学证据 1．CCB降低血压预防卒中：高血压是各种类型脑卒中 最重要而且可以干预的危险因素 ，在脑卒中的发生和复发中 起重要作用。无论收缩压还是舒张压升高 ，均与脑卒中危险 性的增加呈线性关系。Framingham研究显示 ，血压越高，脑 卒中的发生率也越高，如舒张压每升高5 nl／n Hg(1 m／n Hg= 0．133 kPa)，脑卒中发生率增加46％。血压升高对脑出血和 脑梗死的相对危险相同，分别为 5．44与 5．24。 控制血压能降低脑卒中的发病率和病死率，美国国家高 血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第 7次(JNC7) 指出，降压达标可以使卒中事件减少 35％ ～45％，卒中死亡 减少6％ ～10％。在伴有高血压的脑卒中幸存者中，抗高血 压治疗能改善其预后，并减少脑卒中的复发率。 大规模临床试验证明，具有高度周围血管选择性的CCB 对脑卒中预防起着重要作用。欧洲老年收缩期高血压试验 (Syst-Eur)是一项在老年高血压患者中进行的随机对照双盲 研究，在研究的前 4年，患者随机服用 CCB或安慰剂 。之后 安慰剂组患者改用活性药物治疗 4年。结果显示 ，随访到 4 年时，CCB组致死与非致死性脑卒中发生率较安慰剂组降低 42％；随访 8年时(此时安慰剂组患者已改用活性药物治疗 4年)，CCB组致死与非致死性脑卒中发生率仍比安慰剂组 低30％ ，提示早期使用 CCB的患者受益更大。 目前已公布的几项高血压患者应用 CCB与活性药物对 比的大型临床试验均显示，在血压降低相同的情况下，CCB 通信作者：王拥军，100050首都医科大学北京天坛医院 Email：yongjtmwangl11@yahoo．COa1．cn 有较好的脑卒中预防作用。国际硝苯地平控释片抗高血压 干预研究(INSIGHT)比较了硝苯地平控释片与氢氯噻嗪加 咪吡嗪的降压疗效及对心脑血管事件的预防作用。在两组 降压幅度相似的情况下，硝苯地平控释片组脑卒中的发生率 略优于利尿剂组(2．1％对 2．3％)。与基线相比，硝苯地平 控释片组心脑血管事件发生率降低达 50％。 在近期发表的硝苯地平控释片抗冠心病的临床试验 (ACTION)中，硝苯地平控释片可使伴高血压的冠心病患者 致残性脑卒中发生率下降33％，可见 CCB在预防脑卒中的 治疗中具有重要地位。 2．长效 CCB降压及对血管的保护作用：国外研究报道 ， 许多心脑血管事件发生于睡眠之后的清醒早期，因为这段时 间易出现血压高峰、血小板聚集、交感神经活性应激性改变。 平稳控制血压，遏制凌晨高血压 ，对预防脑血管事件来说非 常重要。而且 ，由于脑卒中患者以高血压和老年患者为多， 脑血管自动调节功能变差，对血压的急骤变化难以适应。因 此，高血压治疗强调平稳、缓慢降压 ，相对而言，单位时间内 降压越平稳，靶器官保护作用越显著。所以应选择能够平稳 降压的药物，目前，短效药物的应用 日益减少而以长效药物 取而代之。 硝苯地平控释片作为长效的 CCB，能减少血压波动、减 轻压力对血管壁的冲击，其谷峰比值(T／P比值)可达90％， 确保平稳持续的降压效果，在 INSIGHT研究中，硝苯地平控 释片 1片／d，可以全天 24 h平稳降压 ，这对预防脑血管事件 极为重要。 3．CCB抗颈动脉粥样硬化作用：脑卒中重要的病理基础 是脑动脉的粥样硬化和颅内及颅外的血管病变，颈动脉内膜 中层厚度(IMT)作为冠状动脉粥样硬化早期病变的指标 ，是 评估心血管风险的重要中间终点，随着 IMT的增厚，心血管 的发病风险逐渐增高。研究发现，48％缺血性脑血管病患者 伴有颈动脉粥样硬化，因此神经科医生选择降压药时，不仅 要考虑降压本身的疗效，还应考虑对动脉粥样硬化是否有 影响。 CCB除降压本身的作用之外，还可以通过抗动脉粥样硬 一 维普资讯 http://www.cqvip.com · 262· 2006年3月第 45卷第3期 Chin JInternMed，March 2006，Vol 45，No．3 化的作用达到预防卒中的 目的。CCB具有充分的抗动脉粥 样硬化证据，INSIGHT、欧洲拉西地平动脉粥样硬化研究 (ELSA)、氨 氯地 平 干 预 轻 度 冠状 动 脉 粥 样 硬 化研 究 (PREVENT)等 CCB抗颈动脉粥样硬化的试验提示，CCB具 有独特的、降压以外的逆转动脉粥样硬化及器官保护作用。 在 INSIGHT研究中，硝苯地平控释片组患者在随访期间，颈 动脉 IMT有减少倾向，而利尿剂组患者的颈动脉 IMT继续 增厚，两组 IMT随访前后 的变化差异具有统计学显著性。 INSIGHT研究还观察了硝苯地平控释片对冠状动脉钙化的 影响，结果显示，与利尿剂相比，硝苯地平控释片可明显延缓 冠状动脉钙化的进展。为此 ，欧洲心脏学会／欧洲高血压学 会指南明确指出，CCB具有抗颈动脉粥样硬化的适应证。 二、卒中急性期的降压治疗 在脑卒中急性期，75％ 一85％的患者发现有高血压。但 急性卒中后，脑血管 自动调节能力丧失 ，脑血流直接依赖体 循环血压。美国卒中学会缺血性卒中急性治疗指南(2003 年)推荐 ，脑卒中急性期应慎重降压，卒中48 h内，只要平均 动脉压 <130 mill Hg或收缩压 <220 mill Hg，一般不使用降 压药物治疗。 基于以上证据，中国钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共 识建议： 1．有效的抗高血压治疗对于脑血管疾病的预防非常 重要。 2．积极平稳地控制血压，不仅预防脑血管疾病，而且能 够保护血管。 3．长效CCB不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的 抗动脉粥样硬化作用，因此，长效 CCB可作为高血压伴有动 脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。 4．脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压 治疗应慎。 钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识专家组(按姓氏 汉语拼音为序)： 崔丽英 陈海波 董 强 高 山 胡文利 胡学强 黄鉴政 黄一宁 姜卫剑 李焰生 罗本燕 马 彦 潘小平 彭桂茹 蒲传强 戚晓昆 任 惠 宿英英 孙宁玲 孙中武 谭 兰 汪 昕 王丽娟 王少石 王维治 王拥军 魏东宁 肖鸿波 徐 恩 曾进胜 张 茁 张微微 张苏明 赵伟泰 周盛年 (收稿 日期：2005—12—12) (本文编辑：丁云秋) 第四届全国大内科主任(心脑血管专题)诊疗技术高研班通知 由中国医师协会主办的“第四届全国大内科主任(心脑血管专题)诊疗技术高研班”将于2006年4月下旬在北京举办，共 7 d，培训费980元，食宿统一安排 ，费用 自理。学习期满授予国家 I类继续教育学分 20分。 学习内容：充血性心力衰竭、心源性休克、心律失常、心肺复苏、高血压、无症状性心肌缺血、心绞痛、急性心肌梗死、病毒性 心肌炎、感染性心内膜炎、高脂血症、脑血管疾病的放射影像学检查、超声检查在脑卒中研究中的应用、急性脑卒中的现代治 疗、重症脑卒中的监护、急性缺血性脑卒中的细胞保护治疗、缺血性脑卒中的溶栓治疗、脑出血的治疗、血管性痴呆、脑血肿、 急性脑梗死的治疗。授课教师为贺茂林、王拥军、程显声、刘国仗、陆宗良等教授。 报名办法：有意参加者请将姓名、单位、职务、职称、地址、邮政编码、电话写清后寄到：北京市东城区东四西大街46号中国 医师协会事业发展部 王海涛收，邮政编码：100711。信封上请注明“大内高研班”。电话：(010)65286512／87835179，传真： 010-87835 179，Email：1972wht@ vip．sina．com。 第九次全国神经病学学术年会征文通知 中华医学会第九次全国神经病学学术年会定于2006年 9月 6—9日在广州召开。会议由中华医学会神经病学分会主办 ， 广东省医学会承办，中山大学附属第一、第二、第三医院，南方医科大学附属南方、珠江医院，广州医学院附属第一、第二医院， 暨南大学附属第一医院，广东省人民医院，广州军区总医院，广州市第一、第二、红会医院协办。此次会议的重点内容是：神经 肌病和神经电生理；神经系统免疫疾病和脑脊液细胞学；脑卒中与血管性痴呆等。届时将邀请国内外知名神经病学专家做专 题讲座，会议的形式除了大会发言、分会场发言外，还将新增壁报展示。征文内容：神经病学各领域的临床和基础研究，重点 是：(1)神经肌病和神经电生理；(2)神经系统免疫疾病和脑脊液细胞学；(3)脑卒中与血管性痴呆；(4)其他神经系统疾病，包 括癫痫、运动障碍、偏头痛、神经遗传病等。征文要求：(1)未经正式发表的文稿，需要详细摘要(1000字左右)，不需要全文。 (2)来稿均通过电子邮件发送，不需要纸体文件。统一用 Word文档保存后以附件发送。多篇文章同时发送的，每一篇存一 个Word文件。Email：lujiahong@yahoo．com。(3)电子邮件投送有困难的，可将软盘寄至200040上海市乌鲁木齐中路 12号华 山医院神经病学研究所卢家红收。请确保软盘能打开。(4)摘要格式如下：文题(四号宋体居中)；作者姓名(五号宋体居中)； 作者单位 ，单位所在省市，邮政编码(五号宋体居中)。摘要内容用小四号宋体字 1．5倍行距排版，须包括目的、、结果及 结论 4部分。请在页脚注明作者地址、电话和 Email地址。(5)截稿 日期：2006年 6月 30日。投稿有疑问的可与上海华山医 院神经病学研究所卢家红联系，电话：021-62483421。 维普资讯 http://www.cqvip.com ASUS Highlight ASUS Highlight