垂体瘤术后低钠血症机制的研究进展

·218· CentralChinaMedicalJournal，2009，V01．33，No．4 垂体瘤术后低钠血症机制的研究进展 (518036NN)北京大学深圳医院神经外科陈国昌。综述王诚审校 垂体瘤是鞍区较常见的良性肿瘤，水、电解质紊乱是术 后的常见并发症，尤其以低钠血症最为多见，发生率为1．8％ ～35％，有报道更高达52．4％[1]。严重的低钠血症易诱发低 钠性抽搐，脑组织缺氧，脑组织细胞水肿，意识状态迅速恶 化，如不及时处理可致死亡，其危险性应引起高度重视。 低钠血症包括一般性低钠血症及低血钠综合征。一般 性低钠血症多为非中枢性因素，包括脱水利尿剂的过量使 用、钠摄入不足、过度脱水、甲状腺功能减退、。肾上腺功能不 全及心、肝、肾疾病等原因，导致血钠值低于正常，其临床症 状较轻，采取传统补钠容易纠正。而对于垂体瘤术后，Sane 等对91例经蝶垂体瘤切除手术进行研究，约1／3患者在术 后6～7d出现低血钠；而Olson等认为垂体瘤患者常在术后 5～9d内发生低钠血症，最早可在24h内，一般在第7天达 到高峰，但也有患者出院后出现。垂体瘤术后发生一般性低 钠血症较少见，常为中枢性因素，产生低血钠综合征。在临 床观察中，其血钠值下降快，病情复杂，极易恶化，尤其当血 清钠在48h内迅速降低至120mmol／L以下，就会发生严重 急性低钠血症，如不能得到及时治疗，就会导致脑水肿及不 可逆的神经系统损害，而单纯补钠并不能改善症状，反而有 可能加重病情，另外机制尚不明，且鉴别困难，给临床诊断及 治疗带来很大困难。 在临床研究中，陶蔚等[2J认为患者的年龄、垂体瘤的大 小、类型、位置和手术方式与术后低钠血症发生有直接关系， 而与性别无关；而Guerrero等[3]认为垂体瘤术后低钠血症在 女性中多见；Sane等对91例经蝶垂体瘤切除术后患者进行 统计，发现低钠血症与患者性别、垂体瘤大小及病理类型有 关，与年龄、是否用利尿药无明显差别。笔者认为，重视其相 关因素不仅可预防低钠血症的发生，而认识其病因更能指导 临床工作及提高手术疗效。Hiranrat等L4]对79例脑部肿瘤 手术患者进行统计得出，有36例(45．57％)发生电解质紊 乱，其中23例为尿崩症，12例为抗利尿激素分泌不当综合征 (SIADH)，1例产生脑性盐耗综合征(CSWS)，而且还指出尿 崩症在鞍区及鞍上更易发生，而大脑半球及后颅窝的肿瘤易 发生SIADH；另外SeguraMatuteS等[5]对149例颅内肿瘤 术后患者进行观察，发现术后19h内易产生尿崩症，一般在 诊断后79h内纠正；而CSWS则在59h内发生，其后57．6h 内恢复；另外2例SIADH则在36h内好转。更多文献r6’7] 明鞍区肿瘤特别是垂体瘤术后患者，出现低钠血症的原因 主要包括尿崩症、SIADH和CSWS，以下分述之。 。汕头大学医学院2007级研究生 ·综 述· 1．尿崩症 尿崩症是指下丘脑的视上核、室旁核受损伤后致抗利尿 激素的分泌不足，引起多饮多尿、排出低比重尿和／或低渗尿 为主要表现的症候群。Ciric等分析多位神经外科医师经蝶 窦垂体手术的资料后得出结论：垂体瘤术后并发症中，尿崩 症发生率远高于其他如颈内动脉损伤、视力丧失、脑脊液漏 等并发症。而Hensen等1571例经蝶完整或部分切除 垂体肿瘤患者，其中487例有术后急性低渗性多尿，37例为 迟发性尿崩。Saeki等[8]也报道一组巨大垂体腺瘤手术后尿 崩症的发生率高达75％。由此可见，尿崩症在垂体瘤术后 并发症中有显著的发生率，尤其是垂体大腺瘤患者。 垂体瘤术后尿崩症通常认为是由于损伤垂体后叶或垂 体柄所致，可根据出现时间的不同分为急性尿崩和迟发性尿 崩，根据症状持续时间的长短又可分为一过性尿崩和持久性 尿崩。在临床上，诊断尿崩症的有：①明确的下丘脑部 位手术史；②术后出现烦渴、多饮、多尿，24h尿量可多达4L 以上；③尿比重明显减低，常在1。D01～1．006之间；④尿渗 透压多数低于300retool／L(正常为600～8()0retool／L)。而 对其相关因素的研究，Loh等[9]认为诱发中枢性尿崩症的因 素包括年龄、性别、肿瘤大小及病理性质、是否脑脊液漏有 关。Hans等对影响垂体瘤术后尿崩症的8个因素进行研 究，发现垂体瘤鞍上侵犯和腺瘤的位置更具有显著的重要 性，因为垂体微腺瘤位于垂体窝内，切除时较少牵拉、损伤垂 体柄，而大型及巨大型腺瘤多向鞍上侵犯，以致垂体后叶、垂 体柄和丘脑下部长期受压，轻微的损伤即可能引起尿崩症。 Honegger等也认为“若术中能保留垂体柄及供血血管”则尿 崩症发生率减少或恢复的机会增加。而Sigounas等口03的研 究结果更是支持这一论断，在119例经内窥镜切除垂体瘤患 者临床研究中，他们发现产生短暂性尿崩2．7％，持久性尿崩 13．6％，相对传统手术，概率明显减少。因此，术中精密操 作，避免损伤垂体后叶、垂体柄和垂体后叶供血血管，可明显 降低尿崩症发生率。 垂体瘤术后24～48h发生一过性尿崩是常见现象，仅 2％～10％产生持久性尿崩，其原因多为视上核和室旁核大 细胞神经元损失80％～90％，但也有一部分患者在一过性尿 崩的基础上，产生抗利尿激素异常分泌，接着为抗利尿激素 缺乏，表现所谓“三相反应”。其机制如下：早期术后因垂体 柄或垂体后叶损伤，抗利尿激素释放减少，出现尿崩，尿钠排 泄增加而补充不足致低血钠；继而因内分泌组织细胞坏死溶 解，抗利尿激素异常分泌，尿量相对减少，水潴留产生稀释性 低钠血症；最后由于垂体柄以上部分损伤，抗利尿激素产生 分泌障碍，抗利尿激素缺乏而出现迁延性尿崩。有报道一。指 万方数据 堡史匿堂苤壹；!Q2生箜i!鲞箜!翅 出约3．4％经蝶切除垂体瘤患者出现“三相反应”，而仅1．1％ 患者表现开始的两个阶段。上述反应与血浆抗利尿激素密 切相关，但临床工作中不能持续监测此水平，故难以区分哪 一时相的低血钠，不能为治疗提供很好的依据。 在中枢性尿崩治疗上，轻度的尿崩症可不予药物处理， 补充液体量即可；中度以上的尿崩症除补充液体量外，可给 予卡马西平或弥凝口服，以及给予垂体后叶素静滴治疗，所 用剂量及滴速需根据尿量调整，但要注意垂体后叶素过量所 引起的电解质平衡紊乱，需密切监测电解质以维持其平衡。 有人[11]认为如果在尿量偏多，而尿比重不低的情况下可以 使用卡马西平，而不必使用垂体后叶素，因为后者的抗利尿 功能造成保水的作用大于保钠作用，使低钠血症进一步加 重，造成一种医源性的SIADH。 2．SIADH SIADH由Bennett和Schwantz于1957年提出[1“，是由 于垂体抗利尿激素分泌过多或异位抗利尿激素分泌，不受血 浆晶体渗透压的调节控制，使肾小管对水分重吸收增加，从 而产生稀释性低钠血症，形成体内水潴留，由于血容量扩张， 一方面使。肾小球滤过率增加，另一方面使醛固酮的分泌受抑 制，使尿钠排出增加，血钠、血浆渗透压进一步下降，严重者 可致脑水肿、循环障碍等。临床表现为烦躁、精神萎靡、嗜 睡，继而昏迷，重者惊厥、死亡。其诊断依据如下：①低血钠 (<135mmol／L)；②低血浆渗透压(<275mOsmol／L)；③高 尿钠(>20retool／L)；④尿渗透压>300mOsmol／L，尿渗／血 渗>1；⑤正常的甲状腺、肾上腺和肾功能；⑥限水治疗有效。 而血浆ADH水平并不能作为诊断SIADH的指标[1川。 SIADH可发生在头部外伤、脑脓肿、脑炎、急性感染性 神经根炎、蛛网膜下腔出血和脑瘤患者中。Bussmann等[14] 对195例中枢神经系统疾病的儿童患者临床研究中，发现有 20例出现低钠血症(10．3％)，其中7例为SIADH(5例患者 持续1～4d，1例持续16d，还有1例持续4周)。Brimioulle 等[15]统计40例颅脑疾病的患者(20例出现低钠血症)，对血 容量、血浆渗透压、红细胞压积进行分析，20例均支持sI— ADH的诊断，考虑SIADH有更显著的发生率。 3．CSWS 对于垂体瘤术后低钠血症的研究，有报道发现SIADH 与尿崩症有相似的比例(12．8％)[163，但Betjes等[17]认为SI— ADH的发生率低于CSWS。Kamoi等[18]的研究也指出，鞍 区肿瘤术后CSWS发生率高达81．1％，尤其是随着对CSWS 的了解，其发现率有逐渐增加趋势。因此有人认为出现低钠 血症时可考虑先按CSwS治疗。 笔者认为，垂体瘤术后出现低钠血症时，除了监测血容 量、血浆渗透压、红细胞压积以外，首先应观察尿量、尿比重， 如尿量明显减少，同时伴尿比重增加，则高度怀疑sIADH， 在排除SIADH后，方可考虑CSWS，而当尿量和尿比重变化 均不典型时，建议首先给予试验性限水治疗(800～ 1000ml／d)，并监测激素指标。如果盲目根据血钠结果进行 补钠，导致血钠提升过快，可促使抗利尿激素分泌亢进，会引 ·219· 起中枢神经系统脱髓鞘病变，而大量补充等渗液体，对于潜 在的SIADH患者，将使水潴留进一步加重，导致血钠更低， 促使抗利尿激素分泌更多，形成低血钠、水潴留、高尿钠的恶 性循环。Wijdicks等对134名动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出 血的病人进行回顾性的研究，发现共44例病人出现低钠血 症，其中25例符合SIADH，这25例病人进行了限水治疗，其 中21例病人(81％)出现了脑梗死，考虑有些低钠血症是由 CSWS引起的，而限水治疗将恶化潜在的血容量不足，增加 脑梗死发生的危险，因此限水治疗时需严密观察生命体征、 神志及瞳孔变化，监测电解质、血浆渗透压等。。 CSWS是在颅脑疾病的过程中出现的钠自尿中大量流 失，并带走过多的水分，从而导致的低钠血症和细胞外液容 量的下降。1950年首次被Peters等提出，但由于7年后SI— ADH被证实存在，很多专家怀疑CSWS的存在，而失去了对 它的兴趣。直到近年来，很多临床及实验研究证实有些低钠 血症是由于CSWS所引起的[17,19,20]，从而使CSWS重新被世 人所认识。但～直以来，其机制尚未弄清，Berger等[2妇认为 CSWS是中枢神经系统释放促尿钠排泄因子心房钠尿肽 (ANP)与脑钠尿肽(BNP)所引起，ANP竞争抑制肾小管上 的ADH受体，造成肾小管对水钠的重吸收障碍，肾保钠功能 下降，尿中流失大量钠盐。有研究表明，ANP的过度分泌可 使尿钠增加30倍，但Cerdi-Esteve等[22]指出BNP在肾小管 对钠的重吸收中发挥更大的作用，而且认为除上述机制之 外，细胞外容量的下降导致。肾脏对钠的重吸收下降，及肾上 腺素的释放致使压力性的尿钠排泄，所以其细致深入的形成 机制尚待进一步的观察和研究。在临床工作中，其诊断要点 大概如下：①明确的中枢神经系统疾病史；②血清钠< 135mmol／L，24h尿钠>20mmol／L，尿渗透压升高；③有血 容量下降指标；④正常的甲状腺、肾上腺和肾功能；⑤对钠和 血容量的补充治疗有效。 CSWS可发生于颅脑损伤、脑出血及鞍区肿瘤，特别是 垂体腺瘤和颅咽管瘤术后，一般发生于术后数小时至7d。 Taylor等在回顾性地研究2297例经蝶垂体瘤切除术后患 者中，发现具有症状的低血钠患者可以无尿崩症，而且抗利 尿激素水平也不高，提出垂体瘤术后低血钠症可能与脑性盐 耗有关；Guerrero等[33对1例35岁垂体瘤术后女性患者进 行观察，发现术后第3天血钠最低(116mmol／L)，而血压波 动于110～100／60～70mmHg，考虑为CSWS，予用高渗盐水 治疗，但效果欠佳，改用氢化可的松(o．1mg／8h)后，血钠在 第8天基本恢复正常(133mmol／L)。因此，出现顽固性低钠 血症时，需监测激素指标，必要时辅予激素治疗。 关于CSwS，由于其机制不详，目前仅以补钠和补充血 容量为主，可予静脉注射生理盐水或高张盐水(3％氯化钠溶 液)，或口服补钠，使血钠在较短时间内上升至130mmoI／L， 建议每小时血钠浓度上升不超过0．7mmol／L，每天不超过 20mmol／L，补钠过程中严密监测血电解质、尿钠、血及尿渗 透压的变化。如补钠过快，可出现脑桥中央髓鞘溶解综合征 (CPMS)，或脑桥外髓鞘溶解症(EPM)，经1～2周的正规治 万方数据 ·220· 疗后，大多可纠正电解质紊乱。另外氢化可的松可促进肾脏 对钠的蕈吸收，纠正低钠血症，但长期使用会出现低钾血症、 肺水肿、高血压等并发症。 综上所述，垂体瘤术后低钠血症可由尿崩症、SIADH、 CSWS引起。三者的发病机制不同。引起的主要病理变化也 不一样：尿崩症是失水为主，SIADH是水潴留、血浆稀释，而 CSWS是尿排钠、水增多，临床上应根据不同病因及主要病 理变化采用不同的治疗方法。因此，为更好指导临床工作， 笔者认为：①提高手术技巧，精细操作，术中保护垂体柄和丘 脑下部组织；②术后应至少严密监测血电解质7d，不管其病 理类型及肿瘤大小；③根据血液、尿液指标的变化，合理调整 抗利尿药及补液；④定期监测激素水平，顽固性低血钠时可 试验性辅予激素治疗；⑤补钠最好以12h为一周期，边补边 调整，补钠无效者应及时限水，静脉补钠也可调整为口服钠 胶囊。 参考文献 [1]饶正西，刘松，罗代益．垂体瘤术后水电解质紊乱 24例临床分析．贵州医药，2006，30(7)：625—626． [2]陶蔚，任祖渊，苏长保，等．垂体疾病经蝶术后低 钠血症相关因素的分析．北京医学，2003，25(3)： 158-160． [3]GuerreroR，PurnarA，SotoA，eta1．Earlyhy— ponatraemJaafterpituitarysurgery：cerebralsalt- wastingsyndrome．EurJEndocrinol，2007，156(6)： 61】-616． [4]HiranratP，KatavetinP，Supornsi|chaiV，eta1．Wa— terandsodiumdisordersinchildrenundergoingsurgi— caltreatmentofbraintumors．JMedAssocThai， 2003，86(Suppl2)：S152一S159． 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