无锡二院外科试卷

附属无锡二院七年制外科 问答题（病例分析） 一、 男性，50岁，左小腿肿胀，疼痛1天，继而出现左大腿肿胀。体格检查：神清，BP15/12kPa，呼吸平顺，心脏无杂音，心律齐，腹平软，无包块，左下肢腹股沟以下肿胀，浅静脉轻度扩张、小腿压痛，Homans征阳性，足背动脉搏动 存在，感觉正常。右下肢检查正常。 指出（1）诊断？ （2）主要的辅助检查？ （3）主要的治疗？ 答案： （1）​ 诊断：左下肢深静脉血栓形成，诊断依据：左下肢肿胀，浅静脉扩张，小腿压痛，Homans征阳性。（三分） （2）​ 辅助检查：a.超声和体积描记法检查。b.放射性核素检查。c.静脉造影，使静脉直接显像。另外，静脉测压也可有助于诊断。（三分） 治疗：a.非手术治疗，包括一般处理，溶栓治疗，抗凝治疗，祛聚治疗。c.手术治疗：可采用Fogarty导管取栓。（四分） 二、 男性、45岁，双侧腰部钝痛不适2个月，发热伴间歇性血尿1周入院。体检：体温38.5℃，脉搏112μmol/L，尿路造影见双侧肾影明显增大，各肾盏受挤压变为狭长，末端正呈新月状或不规则扩大；肾区超声及CT检查发现双肾有个液性暗压。 本病例最可能的诊断是什么？如何治疗？ 诊断为：多囊肾合并感染。（三分）诊断依据：1）中年男性，双侧腰部钝痛、伴间歇性血尿。2）发热，提示有感染征象。3）两侧上腹部有对称性肿物，表面高低不平，有压痛。4）影像学检查显示双肾呈多发囊性病变、集合系统受压变形。（三分） 对早期病人，严密观察，合并尿路感染者，使用抗菌药物。感染控制后可用手术显露多囊肾，分别切去肾表面及深层的囊壁，减轻囊肿对肾实质的压迫，有力于延缓肾功能减退。对晚期病人，血液透析后，进行肾移植术。（四分） 三、患者男性，35岁，因反得右额颞头痛半年，加重伴呕吐3天在急诊留观。查体意识模糊，双侧瞳也等圆等大，对光反应灵敏。左鼻唇沟略浅，左侧肢体轻偏瘫。双侧巴氏征（-），颈软。CT增强扫描发现右额颞占位病变约8cm×7cm，周围水肿明显，中经向左移位，脑室明显受挤压。给予加强脱水及其他降颅内压治疗，过程中患者出现意识障碍加重，由嗜睡转变为浅昏迷，血压升高170/95mmHg，心率变慢56次/分，右侧瞳孔4mm。 作出临床诊断？制定治疗措施？ 患者头痛呕吐意识模糊，左鼻唇沟略浅及左侧肢体轻偏瘫，CT证实颅内巨大占位病变伴中线移动位脑室受压，说明由颅内占位病变引起的颅内压增高已经到了十分严重的程度。当颅腔的颅内压代偿机制被肿瘤引起的占位耗竭时，颅内压将急剧上升，由于肿瘤局部的占位，颅腔内压力存在梯度，容易引起幕上海马沟回疝入天幕裂孔导致小脑幕切迹疝。初步诊断为：脑疝。（五分，仅有诊断缺乏分析得三分） 脑疝是神经外科的急症，应该尽早、尽快、尽量地降低颅内压，从而减少脑干的继发损伤。应该采取的措施：1）尽量降低颅内压，静脉滴注甘露醇，应用激素，过度换气，巴以妥药物治疗等。2）尽快去除病因，如切除占位病变。3）脑脊液内引流或外引流，手术内减压或去骨瓣减压。（五分） 四、患者女性，25岁，教师，“右上腹持续性疼痛48h”。患者2天前进食煎鸡蛋后出现右上腹疼痛，阵发性绞痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐，伴畏寒、发热，无腹痛、无腰痛，有排气、排便，小便正常。既往有右上腹隐痛不适数年。无手术外伤史。体格检查：T38.1℃，R24次/分，P120次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，痛苦貌，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结（—），心肺未及特殊。腹部平软，右上腹压痛明显，伴肌卫及反跳痛，Murphy征阳性，余腹部无压痛，肝、脾肋下未及，未及包块，双肾叩痛（—），移动性浊音（—），肠鸣音正常。实验室检查：血常规WBC12×109/L，中性粒91％，血淀粉酶30U/L，尿淀粉酶100U/L。 (1)​ 临床诊断为什么？应与哪些疾病鉴别？ (2)​ 为进一步明确诊断还需要做哪些检查？ (3)​ 该病治疗原则是什么？ 答：（1）根据临床表现及实验室检查，首先考虑为急性胆囊炎（2分）。需与急性胰腺炎、急性胃炎、消化性溃疡穿孔等疾病鉴别（2分）。 （2）可选择腹部B超（3分）。 （3）急性结石性胆囊炎的最终治疗为手术。（1分） 非手术治疗包括禁食、输液及抗感染、解痉镇痛等对症治疗。（1分）对于发病48---72小时之内，经非手术治疗无效者，或有胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎者可考虑急诊手术治疗。手术方法包括开腹（腹腔镜）胆囊切除，胆囊造口术。（1分） 简答题 一、斜疝和直疝的鉴别 斜疝 直疝 发病年龄（0.5分） 突出途径（0.5分） 疝块外形（0.5分） 回纳疝块后压内环（1分） 精索与疝囊的关系（1分） 疝囊颈与腹壁下动脉的关系（1分） 嵌顿机会（0.5分） 多见于儿童及青壮年 经腹股沟管突出，可进阴囊 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 较多 多见于老年 由直疝三角突出，不进阴囊 半球形，基底较宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 极少 二绞窄性肠梗阻的临床表现： 1）​ 腹痛发作急聚，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。（1分） 2）​ 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。（1分） 3）​ 有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。（1分） 4）​ 腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及压痛的肿块（巨结肠袢）。（0.5分） 5）​ 呕吐物、胃肠抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。（0.5分） 6）​ 经积极非手术治疗而症状 体征无明显改善。（0.5分） 7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。（0.5分） 三、血胸进行性出血的指针： 下列征象提示进行性出血： （1）​ 脉搏逐渐增快、血压持续下降。（1分） （2）​ 经输血补液后，血压不回升高后又迅速下降。（1分） （3）​ 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低。（1分） （4）​ 胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。（1分） （5）​ 闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时每小时超过20ml。（1分） 四、引起颅内压增高的常见原因 1、​ 脑体积的增加，如各类型的脑水肿，常见于脑损伤、炎症、缺氧缺血中毒。（1分） 2、​ 脑血流量或静脉压的持续增加，如各种原因的颅内血管畸形和高血压等。（1分） 3、​ 脑脊液的增多，如各种原因的脑积水。（1分） 4、​ 颅内各种占位病变，如各种颅内血肿、肿瘤、脓肿、各种肉芽肿。（1分） 5. 颅腔狭小，如小头畸形或大面积凹陷骨折。（1分） 五 Colles骨折的X线特征 1骨折多发生于 桡骨远端2~3cm（1分） 2骨折远端向背侧移位，同时有桡偏及后旋后移位（1分） 3桡关节面的掌倾角与尺偏角变小 （1分） 4两端相互扦插并向掌侧成角 （1分） 5有时可合并下尺桡关节脱位，或尺骨茎突骨折（1分） 六 简述开放性骨折的分度及其固定原则。 开放性骨折分度：（1）皮肤被自内向外的骨折端刺破。（一分） （2）皮肤被割裂或者压碎，皮下组织和肌肉有中度的损伤。（一分） （3）广泛的皮肤，皮下组织，肌肉的严重损伤，常合并有神经和血管的损伤。（一分）. 固定的原则：复位后病情，可用石膏托或者持续的骨牵引固定，第三度的开放性骨折和超过6小时的才行清创，第二度的开放性骨折，最好不要行内固定，可以用外固定作固定。（二分） 七、急性出血坏死性胰腺炎的临床表现及实验室检查结果： 临床表现：腹痛、呕吐，腹膜炎体征，高热不退，黄疸加深，神志模糊，高度腹胀，血性或脓性腹水，胃肠出血，休克等。（三分） 实验室检查：血、尿淀粉酶升高，WBC＞16×109/L，Hb和HCT降低，血糖＞11.11mmol/L，血钙＜2.0mmol/L，PaO2＜8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等。（二分） 八、膀胱肿瘤行膀胱全切术的适应症： 膀胱全切除术是切除整个膀胱，在男性尚应包括前列腺和精囊，同时行尿路改道手术： （1）多发膀胱癌且有浸润者。（一分） （2）位于膀胱颈、三角区的较大浸润性癌。（一分） （3）肿瘤无明显边界者。（一分） （4）反复复发的表浅膀胱癌伴严重粘膜病变者。（一分） （5）肿瘤体积大，部分切除膀胱后其容量过小时。（一分） 九、胃溃疡的手术适应症： （1）胃溃疡经过短期（4~6周）内科治疗无效或愈后复发。（一分） （2）超过45岁。（一分） （3）经X线或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡。（一分） （4）不能排除或已经证实有恶变者。（一分） （5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。（一分） 十、原发性肝癌的定位及定性诊断方法主要有哪些？手术切除的适应症及禁忌症是什么？ （1）定性诊断：1）血清甲胎蛋白测定。2）血液酶学及其他肿瘤标记物。（一分） （2）定位诊断：1）超声。2）放射性核素肝扫描。3）CT检量，可检出约2.0cm直径的早期肝癌。4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影，对血管丰富癌肿分辨率限约1cm。5）X线检查：腹部透视或平片可见肝阴影扩大。6）磁共振成像。7）肝穿刺行针吸细胞学检查对确定诊断有重要意义，多在B超引导下进行。（一分） （3）手术切除适应症：适用于癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬变，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一，第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾等严重损害。（二分） （4）手术禁忌症：有明显黄疸，全身衰竭，远处转移，下肢浮肿，腹水等。（一分）