24.ppt二十四、功能性子宫出血

null功能失调性子宫出血 (Dysfunctional uterine bleeding)功能失调性子宫出血 (Dysfunctional uterine bleeding)null定 义定 义 功能失调性子宫出血简称功血，它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。 分 类分 类无排卵性功能失调性子宫出血 青春性功血 更年性功血 排卵性月经失调 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落无排卵性功血无排卵性功血病 因病 因凡能干扰下丘脑-垂体-卵巢轴系统功能完整性的任何体内外因素，均可导致促性腺激素或卵巢激素释放或调节的暂时性变化而发生无排卵性功血。 精神过度紧张、忧伤、恐惧、环境及气候改变、全身疾病。营养不良、贫血、代谢紊乱等。发 病 机 理发 病 机 理 青春期：下丘脑-垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节。特点 FSH呈持续低水平，无LH峰形成。 下丘脑子宫内膜增生过长发 病 机 理发 病 机 理围绝经期：卵巢功能衰竭，对FSH反应低下，E2 分泌量锐减，FSH水平升高，亦不能形成LH峰。FSH LH作用低下无排卵无孕激素子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化子宫内膜增生过长 简单型增生过长 腺囊型增生 复杂型增生过长 腺瘤型增生 不典型增生过长 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜 null腺囊型增生过长子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化子宫内膜增生过长 简单型增生过长 腺囊型增生 复杂型增生过长 腺瘤型增生 不典型增生过长 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜 null腺瘤型息肉子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化子宫内膜增生过长 简单型增生过长 腺囊型增生 复杂型增生过长 腺瘤型增生 不典型增生过长 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜 null正常增生期内膜子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化子宫内膜增生过长 简单型增生过长 腺囊型增生 复杂型增生过长 腺瘤型增生 不典型增生过长 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜 临床现临床表现主要症状是月经完全不规则，量可少至点滴出血、淋漓不净，或可大出血导致严重贫血；持续时间可由1-2天至数月不等。其 特点 是月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大出血。月经过多、经期延长、月经频发、不规则出血、不规则过多出血。 继发性贫血诊 断诊 断病史病 史病 史年龄 月经史 婚育史 避孕 系统疾病史 有无精神、情绪因素 异常子宫出血的类型诊 断诊 断病史 体格检查 体格检查体格检查全身体检 妇科检查 目的：排除全身疾病及生殖器官器质性病变 诊 断诊 断病史 体格检查 辅助检查辅助检查辅助检查 诊断性刮宫 既可诊断又可进行治疗的一种。刮出物送病检即可确定有无排卵及了解黄体功能或排除子宫内膜病变。 诊断性刮宫时间：经前或经后6小时内。 B型超声检查 激素测定 宫腔镜检查null基础体温测定：确定有无排卵及了解黄体功能null宫颈粘液结晶检查I型（+++）：典型结晶II型（++）：较典型结晶III型（+）：不典型结晶IV型（-）：椭圆体辅助检查辅助检查 诊断性刮宫 既可诊断又可进行治疗的一种方法。刮出物送病检即可确定有无排卵及了解黄体功能或排除子宫内膜病变。 诊断性刮宫时间：经前或经后6小时内。 B型超声检查 激素测定 宫腔镜检查null粘膜下子宫肌瘤（多发性）多发性子宫息肉孕物残留（不全流产）刮宫后残留子宫内膜碎片鉴别诊断鉴别诊断1.全身性疾病 如血液病、肝损害、甲亢、甲减等 2.异常妊娠或妊娠并发症 流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。 3.生殖道感染 急、慢性子宫内膜炎、子宫肌炎。鉴别诊断鉴别诊断4.生殖道肿瘤 良性：子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症等。 恶性：子宫内膜癌、葡萄胎、宫颈癌、绒癌等。 5.性激素类药物使用不当治 疗治 疗原则：出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血，防治感染。血止后应尽可能明确病因，并根据病因进行治疗，选择合适的控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。 青春期功血：止血、调整周期、促排卵。 围绝经期功血：止血、调整周期、减少月经量。null一般治疗：充分休息、加强营养、纠正贫血，改善全身情况；出血时间长者予抗生素预防感染；予止血药减少出血量。 止血 手术止血用于围绝经期功血。性激素止血要求6小时内见效，48小时基本血止，96小时未止血可能诊断有误。 调整周期 促排卵或减少月经量null雌激素 大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度,促使子宫内膜生长,短期内修复创面而止血,适用于内源性雌激素不足者,主要用于青春期功血。 血止3天后每3天递减1/3量直至维持量，用药到血止后24～28天，后10 ～ 14天加用孕激素。null孕激素 体内有一定水平的雌激素患者，使用孕激素使增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，此种内膜脱落较彻底，故称药物性刮宫。 血止3天后每3天递减1/3量直至维持量，用药到血止后20 ～ 28天。null雄激素 具有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。 单独应用疗效不佳，可与雌、孕激素合用。其每月用量﹤300mg，避免男性化。null联合用药 青春期功血: 雌、孕激素联合用药 更年期功血：雌、孕、雄激素联合用药 联合用药止血效果优于单一用药。 抗前列腺药 氟芬那酸 其它止血药 安络血、止血敏调整周期调整周期改善下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能 模拟控制子宫内膜周期变化减少经量 一般调整周期治疗为3个周期 常用方法 雌、孕激素序贯疗法（人工周期） 雌、孕激素合并疗法（孕激素为主） 后半周期疗法雌、孕激素序贯疗法雌、孕激素序贯疗法即人工周期,模拟人的正常月经周期,用法:安宫黄体酮6～10mgqd×10倍美力0.625mg qd×21诺坤复 1mg qd×21 D5 D26 调整周期调整周期改善下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能 模拟控制子宫内膜周期变化减少经量 一般调整周期治疗为3个周期 常用方法 雌、孕激素序贯疗法（人工周期） 雌、孕激素合并疗法（孕激素为主） 后半周期疗法排卵性功血排卵性功血多发生于生育年龄妇女，虽有排卵，但黄体功能异常。约占功血的15%。 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落黄体功能不足黄体功能不足一发病机制 黄体功能不足常为多种因素所致，造成FSH不足，LH峰值不高、LH/FSH比例异常。 二病 理 子宫内膜腺体分泌不足。 null三临床表现 月经周期缩短 月经频发 月经周期正常,但卵泡期长黄体期短 不易受孕或孕早期流产 null四诊 断 病史:同临床表现 妇检:无异常 基础体温双相,但体温升高维持时间<9-10天 null9天null 五治 疗 促卵泡发育 D5开始 氯米芬:50-100mg/d*5d HMG-HCG:HMG1/2支或1支,im至卵泡成熟,再肌注HCG500-1000U促排卵 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后,HCG2000-3000U,im qod 黄体功能替代疗法 排卵后,黄体酮 10mg, im qd*10-14 d子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落月经周期中有排卵，黄体发育好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落 一发病机制 下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，致黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素的影响，导致子宫内膜不规则脱落。null二病 理 月经第5-6天仍可见到呈分泌反应的内膜，表现为残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂存在。 三临床表现与诊断 月经周期正常，但经期延长，长达9-10日。基础体温呈双相，但下降缓慢。 诊刮：月经第5-6天进行nullnull四治 疗 孕激素 d15-29 安宫黄体酮10mg/d*10d 黄体酮10mg/d im*7-10 目的:调节HPO轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。 HCG：用法同黄体功能不足