心律失常2

null 心律失常 Cardiac Arrhythmia概 述心律失常是指心脏激动的频 率、节律、起搏部位、传导 与激动顺序的异常概 述概 述正常心脏传导系统示意图 概 述病 因病 因各种器质性心脏病 药物的毒性作用 全身性疾病和系统疾病 解剖异常和先天因素 心脏手术、心导管检查 饮酒、吸烟、大量饮兴奋性饮料 心律失常发生机制心律失常发生机制折返激动折返激动 心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导速度缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动折返激动产生的必备条件 折返机制的形成心律失常的分类 心律失常的分类 据发生机制分激动起源异常和激动传导异常 据频率分快速性心律失常和缓慢性心律失常 据发生部位分窦性、房性、房室交界性、室性心律失常的诊断 心律失常的诊断 病史 体格检查 常规体表心电图 动态心电图 负荷心电图 食管导联心电图及经食管心房调搏 心内电生理检查 窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房传导阻滞窦性心律窦性心律窦性心动过速窦性心动过速成人窦性心律频率超过100次/min 病因：生理性和病理性 与交感神经兴奋性增高有关 频率的增快与减慢均呈逐渐变化 主要针对原发病进行治疗窦性心动过速心电图窦性心动过速心电图P-R间期≥0.12s P-P间期互差＜ 0.12s ～0.16s P波频率100～150次/min（200次/min）窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律的频率低于60次/min 生理性、病理性和药物作用 迷走神经张力增高或窦房结功能低下 心率低于50次/min ，心排血量降低引起头晕、乏力、胸闷甚至晕厥 病因治疗，必要时阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等治疗，人工心脏起搏器窦性心动过缓心电图窦性心动过缓心电图P-R间期≥0.12s P波频率＜60次/min 常有窦性心律不齐，即同导联长短P-P间期之差＞0.12s窦性停搏窦性停搏窦性停搏又称窦性静止，指窦房结在某个时期内不产生冲动 病因：生理性、病理性和药物作用 窦房结暂时受抑制或窦房结器质性病变 心悸、眩晕、黑矇、晕厥、甚至昏迷、抽搐 病因治疗，阿托品、异丙肾上腺素等药物，安装人工心脏起搏器窦性停搏心电图窦性停搏心电图一段长间歇内无窦性P波 长间歇与正常P-P间期不成倍数关系 长间歇内可出现交界性或室性逸搏窦房阻滞窦房阻滞I度SB在ECG无法诊断，Ⅲ度SB与窦性停搏难以鉴别 Ⅱ度I型SB：PP间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期，该长间期小于基本PP间期的两倍 Ⅱ度Ⅱ型SB：长PP间期为基本PP间期的整数倍病态窦房结综合征病态窦房结综合征窦房结及其邻近组织的病变，有时累及心房及房室交界区，后者称为双结病变 病因：器质性心脏病、迷走神经张力过高 脑供血不足：黑矇、晕厥、抽搐甚至猝死 病因治疗、药物治疗、人工心脏起搏器 心电图表现心电图表现持续而严重的窦性心动过缓 窦性停搏或窦房阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 慢-快综合征 房性心律失常房性心律失常房性期前收缩 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 房性期前收缩房性期前收缩激动起源于窦房结以外心房的任何部位，见于60%以上正常人 提前出现的异形的P波，正常的室上性QRS波群，提前出现，不完全性代偿间期。房早未下传 通常无需治疗，症状明显时应当祛除诱因：烟,酒,咖啡等。镇静药,β-阻滞剂等房性期前收缩　频发房性期前收缩部分形成三联律房性期前收缩房性心动过速房性心动过速病因：功能性、器质性心脏病、全身性疾病和药物作用 自律性、折返性、紊乱性房性心动过速 发作和终止常较突然，心悸、头晕 快而规则的心律，多为160～200次/min；紊乱性房速100～130次/min， 心律可不规则心电图表现心电图表现房性P´波，频率150～200次/分，节律规整，P´波可重叠于前一心动周期的T波内不易辨认，与交界性心动过速难以鉴别时，诊断为阵发性室上性心动过速 QRS波群通常与窦性激动下传者相似，当伴 有室内差异传导时，QRS波群可变形 R-R间期通常规则 可出现继发性ST-T改变房性心动过速心电图房性心动过速心电图提早出现的P波，连续三次以上， P’-P’不等，部分未不下传治 疗治 疗自律性房速 洋地黄引起者：停用洋地黄，补钾，β受体阻滞剂等 。非洋地黄引起者： 病因治疗，抗心律失常药，射频消融 折返性房速 抗心律失常药，射频消融 紊乱性房速 病因，维拉帕米与胺碘酮，补充钾盐与镁盐心房扑动心房扑动心房扑动是激动在心房内环行运动的结果 多见于器质性心脏病，特发性心房扑动 心悸、胸闷、气短、心绞痛、头晕甚至心力衰竭、晕厥 病因治疗，同步直流电复律，食管心房调搏，药物治疗和射频消融心电图表现心电图表现P波消失，代以250～350次/min形状相同、间隔匀齐的F波。F波呈锯齿状连续，其间无等电位线 F波与QRS波群间多呈2∶1或4∶1传导，有时亦可传导比例不固定 QRS波群多呈室上型 心房扑动心电图心房扑动心电图心房颤动心房颤动房颤是指心房肌纤维以350～600/min的频率不协调、不规则颤动 快速房颤和缓慢房颤；阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤 器质心脏病，特发性房颤 心房肌纤维发生多处微折返所致 心悸、头晕、心力衰竭、晕厥和栓塞 心律绝对不规则，心音强弱不等，短绌脉心电图表现心电图表现P波消失，代之以一系列大小不等，形态各异，间隔不匀的f波，频率为350～600次/min R-R间期绝对不规则 QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时，QRS波群可变形 心房颤动心电图心房颤动心电图P波消失，代之以一系列大小不等的f波 R-R间期绝对不规则 QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时 QRS波群可变形鉴别诊断鉴别诊断房颤伴室内差异传导与房颤伴室性期前收缩鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 前者心房率在350～600/min之间，后者心 房率在250～350/min之间 前者心房波极不规整，形状大小不一，后者心房波绝对匀齐呈锯齿状 前者心室律绝对不齐，后者在不规则的心室律中有其内在规律，即长R-R间期，短R- R间期分别相等心房颤动与心房扑动鉴别治 疗 治 疗 治疗基础病因或诱因 控制心室率 　⑴洋地黄 ⑵β受体阻滞剂 ⑶钙通道阻滞剂 复律治疗 　⑴同步直流电复律 ⑵药物复律 ⑶射频消融及 　外科手术治疗 预防栓塞并发症 房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常房室交界性期前收缩 交界性逸搏与交界性逸搏心律 非阵发性房室交界性心动过速 阵发性室上性心动过速 预激综合征 房室交界性期前收缩 房室交界性期前收缩 起源于房室交界区提前的异位激动 提前出现QRS波群或逆行P´波，逆行P´波可在QRS波群之前（P´-R间期＜ 0.12s）之中或之后（R- P´间期＜0.20s）；提前出现的QRS，形态正常 治疗与房性期前收缩相同 房室交界性期前收缩 房室交界性期前收缩 交界性逸搏心电图特点交界性逸搏心电图特点长间歇中出现的QRS波群，形态与窦性相同 逆行P´波可位于QRS波群之前之中或之后 交界性逸搏QRS波群节律缓慢而规则，频率40～60次/分交界性逸搏心律 二度房室传导阻滞交界性逸搏心律 二度房室传导阻滞阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 见于健康人、器质性心脏病、预激综合征 折返机制，房室结折返和房室旁路折返性心动过速约占90%左右 阵发性发作，突发突止，心率160～250次/min，心律绝对规则,QRS波群形态正常 射频消融治疗,能根治心动过速阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图预激综合征预激综合征房室间存在传导速度快的旁路，激动提前到达心室，预先激动整个或部分心室，故名预激综合征 隐匿型旁路指房室旁路仅有心室向心房逆传的功能，而无心房向心室的传导功能（单向阻滞） 常导致快速性室上性心律失常 射频消融根治WPW综合征解剖与心电图特征WPW综合征解剖与心电图特征心电图表现心电图表现P-R间期＜0.12s QRS波起始部粗钝预激波（△波） 继发性ST-T改变典型的预激综合征（W-P-W综合征）A型预激综合征 A型预激综合征 B型预激综合征 B型预激综合征 心电图表现心电图表现L-G-L综合征 P-R＜0.12 秒，QRS波群形态正常，无预激波 Mahaim型预激综合征 QRS波群起始部有预激波，但P-R间期正常变异的预激综合征L-G-L综合征 L-G-L综合征 室性心律失常室性心律失常室性期前收缩 室性心动过速 心室扑动和心室颤动 室性期前收缩室性期前收缩病因:生理性 、病理性和药物作用 自律性增高、心室内折返激动和触发活动 提前的QRS波群，宽大畸形，T波方向与主波方向相反,期前无相关的P波 多有完全性代偿间歇 室性期前收缩室性期前收缩鉴别诊断 鉴别诊断 室性期前收缩与房性或交界性期前收缩伴室内差异传导治 疗治 疗病因治疗 无器质性心脏病以消除症状为目的，美西律、阿替洛尔、普罗帕酮 心脏病严重的室性期前收缩，或室性期前收缩致明显血流动力学异常者，应迅速控制。利多卡因、胺碘酮等室性心动过速室性心动过速室性期前收缩的连续状态,非持续性室速时间小于30s，能自行终止;持续性室速时间大于30s，需药物或电复律终止 病因:器质性心脏病 ,药物,电解质紊乱,特发性阵发性室速 机制:折返激动,自律性增高，触发活动室性心动过速心电图室性心动过速心电图连续3个或3个以上快速室性异位激动 心室率100～250次/min，节律略不规则 QRS波群增宽，ST-T与QRS波群主波方向相反 窦性P波匀齐，与QRS波群无固定关系，房室分离 心室夺获或室性融合波 治 疗治 疗伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可电复律，能量为100～200J 血流动力学较稳定的非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等 心导管右心室起搏，超速抑制终止室速。 β阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔 射频消融术,埋藏式心脏复律除颤器,外科手术心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动室扑为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前奏；室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。对血流动力学的影响等于心脏停搏 严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水 心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同步或二者的共同作用 心脏骤停表现 心肺复苏心电图表现心电图表现心室扑动 快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频 率为150～250次/min QRS波与T波融合无法辨认，等电线消失 心室颤动 QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅 频率极不规则的颤动波 频率约250～500次/min心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动心脏传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞 室内传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞可发生于房室结、希氏束或左右束支 Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落 Ⅱ度AVB: 有部分心房激动不能传入心室；分I型和II型 Ⅲ度AVB: 完全性房室传导阻滞 依据房室传导阻滞的程度、持续时间、与心功能受损状况和原心脏病变而异。从无症状至休克、心衰、昏厥和猝死 治疗：异丙肾上腺素使心率保持50～60次/min。阿托品使二度Ⅱ型房室传导阻滞加重不宜用。二度Ⅱ型、三度房室传导阻滞安装人工起搏器第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞每个P波后均有下传的QRS波群 P-R间期＞0.20s 第二度房室传导阻滞心电图表现第二度房室传导阻滞心电图表现 二度Ⅰ型房室传导阻滞 ⑴P-R间期逐次延长，直至P波不能下传出现心室脱漏 ⑵心室脱漏后，P-R间期缩短，之后再逐次延长，至下次心室脱漏，如此周而复始 二度Ⅱ型房室传导阻滞 ⑴P波后QRS波群出现周期性脱漏 ⑵P-R间期固定第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞第二度Ⅱ型房室传导阻滞第二度I型房室传导阻滞 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞P波与QRS波群无固定关系（完全性房室分离） P-P间期＜R-R间期 QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而匀齐，通常 30～40次/min室内传导阻滞室内传导阻滞指希氏束分叉以下部位的传导阻滞,可分左束支、右束支、左前分支、左后分支阻滞,完全性和不完全性阻滞 单支、双支阻滞无临床症状，三支阻滞与完全性房室传导阻滞有相同的临床表现。 病因治疗，单支心室内阻滞无需特殊治疗，双支、三支阻滞应安装人工心脏起搏器 概 述室内传导阻滞右束支细而长，易于受损。也见于健康人 。左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，多见于左心室负荷过重的心脏病变 左前分支、左后分支阻滞：以左前分支阻滞多见，常见于冠心病 双束支、三束支阻滞多见于原因不明的传导系统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死室内传导阻滞病因和发病机制右束支传导阻滞心电图表现右束支传导阻滞心电图表现QRS波群在V1、V2导联呈rSR′或M型， V5、V6导联呈qRS或RS型，S波宽钝 QRS波群时间≥0.12s为完全性，＜0.12s为不完全性 继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波倒置右束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞心电图表现左束支传导阻滞心电图表现V1 、 V2呈QS或rS波形，V5、V6导联QRS波群呈粗钝、切迹的R波，其前无q波 QRS波群时间≥0.12s为完全性，＜0.12s为不完全性 继发性ST-T改变，以R波为主的导联ST段压低，T波倒置左束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支传导阻滞心电图表现左前分支传导阻滞心电图表现心电轴左偏在-45°～-90°之间 Ⅰ，aVL导联呈qR波，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联呈rS波形，SⅢ＞SⅡ QRS波群时间＜0.12s左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞心电图表现左后分支传导阻滞心电图表现心电轴右偏＞+120° Ⅰ，aVL导联呈rS波形，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联呈qR形 QRS波群时间＜0.12s 抗心律失常药物的合理应用原则抗心律失常药物的合理应用原则注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正 掌握适应证 注意药物的不良反应抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类Ⅰ类：钠通道阻滞剂 Ⅱ类：β受体阻滞剂 Ⅲ类：动作电位延长剂 Ⅳ类：钙通道阻滞剂 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗。高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用 副作用较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律、预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用 副作用有头晕、头痛、口干、心动过缓、心脏传导阻滞常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物普萘洛尔：为非选择性β受体阻滞剂。用于各种室上性快速心律失常，对交感神经兴奋有关的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、重度糖尿病 美托洛尔：选择性β1受体阻滞剂，常用于室上性快速心律失常。副作用有失眠、腹泻或便秘、心动过缓。常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物胺碘酮：适用于各种室性、室上性心律失常，特别是折返机制所致者。严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用 副作用有消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物索他洛尔：兼有Ⅱ类 、Ⅲ类抗心律失常药物的药理特性。适用于室性快速心律失常，也用于预激综合征伴室上性快速心律失常 副作用有心动过缓、低血压、偶致尖端扭转型室速 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物维拉帕米：适用于室上性期前收缩、心动过速，可减慢心房颤动、心房扑动的心室率；对触发活动形成的心律失常疗效较好 副作用有头晕、头痛、消化道症状；静脉注射可引起血压下降、心力衰竭加重、心动过缓、传导阻滞、窦性停搏等常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物洋地黄类：可以提高迷走神经张力，延长心房和房室结细胞的有效不应期，从而减慢心率并使房室传导减慢。常用于阵发性室上性心动过速以及心房颤动、心房扑动伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用药物有地高辛、西地兰 腺苷及三磷酸腺苷（ATP）：腺苷对窦房结和房室结有明显的抑制作用。目前主要用于终止折返性快速心律失常常用抗心律失常的药物常用抗心律失常的药物异丙肾上腺素：肾上腺素能β受体激动剂，能增强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房室传导阻滞 阿托品：适用于迷走神经增高所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞，以及Q-T间期延长所伴随的室性心律失常 氨茶碱：可拮抗内源性腺苷的生成，还能刺激肾上腺髓质释放内源性儿茶酚胺，间接发挥拟肾上腺素作用，提高窦房结的自律性抗心律失常药物促心律失常作用 抗心律失常药物促心律失常作用 应用治疗量或亚治疗量抗心律失常药物治疗过程中，原有心律失常加重或出现新的心律失常，称抗心律失常药物的促心律失常作用。几乎所有的抗心律失常药物都有促心律失常作用 防治方法：①严格掌握用药指征；②停用致心律失常作用的药物；③积极纠正诱发因素；④心力衰竭者，须严密监测心电图及血压、心功能，慎重选择药物种类、剂量及应用方法心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗心脏电复律 心脏起搏治疗 导管射频消融治疗 外科治疗null人工心脏起搏器null长治医学院附属和平医院 内科教研室