2008-消化性溃疡诊断与治疗规范建议（黄山）

·共识与指南· 消化性溃疡病诊断与治疗建议(2008，黄山) 中华消化杂志编委会 消化性溃疡病是最常见的消化系疾病之一， 随着消化内镜检查的普及、Hz受体拮抗剂(H：一 receptorantagonist，H2一RA)和质子泵抑制剂 (protonpumpinhibitors，PPI)的问世，非甾体类 彩t炎药(non—steroidalant卜inflammatorydrugs， NSAID)的广泛应用及对幽门螺杆菌(HPZi∞6口c把，． 夕yzDri，Hp．户yzo一)在消化性溃疡病发生中作用 的认识，使近二十年来对消化性溃疡病的诊断、 治疗发生了巨大的变革，尤其是PPI及根除幽 门螺杆菌在消化性溃疡病治疗中的应用，降低 了消化性溃疡病的发病率和各种并发症发生 率，使患者的生活质量得到很大提高。我国幅 员辽阔，对消化性溃疡病的治疗还存在较大的 差异。为进一步统一认识，有必要对消化性溃 疡病的诊断和治疗进行规范，为此中华消化杂 志编委会组织国内部分专家。，予2008年3月和 6月先后两次召开专研讨，会，结合国内外文 献，基于循证医学证据，对近年来消化性溃疡病 的发病机制、诊断和治疗中28个主要问题进行 深入认真的讨论，共同拟定、7“消化性溃疡病诊 断与治疗规范建议”，供各级医师在临床工作中 ， 参考。 』 消化性溃疡病的定义与流行病学 1．消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用 下，黏膜发生的炎症与坏死性痛变，病变深达黏膜 肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中 以胃、十二指肠为最常见。 2．近年来消化性溃疡病的发病率虽有下降趋 势，但目前仍然是最常见的消化系疾病之一。 本病在全世界均常见，一般认为人群中约有 10％在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国 家、不同地区，其发病率有较大差异。消化性溃疡 病在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调 查，有资料报道占国内胃镜检查人群的 10．3％～32．6％。本病可见于任何年龄，以20～50 岁居多，男性多于女性(2～5：1)，临床上十二指肠 溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。 消化性溃疡病的病因与发病机制 3．消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠 黏膜的损害因素和黏膜自身防御一修复因素之问失平衡有关。其中胃酸分泌异常、H删感染和 NSAID广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。 4．胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。 “无酸，无溃疡”的观点得到普遍的公认。胃酸 对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常黏膜防 御和修复功能遭受破坏时才发生。许多十二指肠 溃疡患者都存在基础酸排量(BAO)、夜间酸分泌、 五肽胃泌素刺激的最大酸排量(MAO)、十二指肠酸 负荷等增高的情况。胃溃疡患者往往存在胃排空 障碍，食物在胃内潴留促进胃窦部分泌胃泌素，从 而引起胃酸分泌增加。Zollinger—Ellison综合征由 于瘤体大量分泌胃泌素，导致高胃酸分泌状态，过 多的胃酸成为溃疡形成的起始因素。 非H．户了￡D“、非NSAID消化性溃疡病与胃酸 分泌的关系，尚需进行更多研究后予以论证。 5．幽门螺杆菌感染为消化性溃疡病最重要发 病原因之一。其致病能力取决于引起组织损伤的 毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素。 大量临床研究已证实，消化性溃疡病患者的 H．户yzo一检出率显著高于普通人群，而根除H． 户y∞以后溃疡复发率明显下降。由此认为H． 争yZo疰感染是导致消化性溃疡病的主要病因之一。 H．夕yZo以的毒力包括空泡毒素(VacA)蛋白、 细胞毒素相关基因(CagA)蛋白、鞭毛的动力、粘附 因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂酶A和过 氧化氢酶等。H．pyZo一依靠毒力因子的作用，在胃 黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损 害黏膜的防御一修复机制，同时也可通过侵袭因素的 增强而致病。 不同部位的H．夕yzo，．i感染引起溃疡的机制有 所不同。在以胃窦部感染为主的患者中，H．户y幻ri 通过抑制D细胞活性，从而导致高胃泌素血症，引 起胃酸分泌增加。同时，H．p了Zo一也可直接作用于 肠嗜铬样细胞(ECL细胞)，后者释放组胺引起壁细 万方数据 生堡煎丝盘查!!!!堡!旦箜!!鲞箜!塑竺!堕』旦延!』!生!垫!!：∑!!：!!：型!：! 胞分泌增加。这种胃窦部的高酸状态易诱发十二 指肠溃疡。在以胃体部感染为主的患者中。H． py幻ri直接作用于泌酸细胞，引起胃酸分泌减少， 过低的胃酸状态易诱发胃腺癌。H．户yzori感染者 中仅15％发生消化性溃疡病，说明除细菌毒力外， 遗传易感性也发挥一定的作用。研究发现，一些细 胞因子的遗传多态性与H．pyzo疗感染引发消化性 溃疡病密切相关。 6．NsAID乃是消化性溃疡病的主要致病因素 之一，而且在上消化道出血中起重要作用。 NSAID和阿司匹林等药物应用日趋广泛，常 用于抗炎镇痛、风湿性疾病、骨关节炎、心血管疾病 等，然而其具有多种不良反应。流行病学调查显 示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化 性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12％～30％，十二 指肠溃疡发生率为2％～19％。NSAID使溃疡出 血、穿孔等并发症发生的危险性增加4～6倍，而老 年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均 与NSAID有关。NSAID溃疡发生的危险性除与 所服的NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外， 还与患者年龄(大于60岁)、H．pyzo一感染、吸烟及 合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病 或肾病等因素有关。 7．药物，如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗 凝药的使用也可诱发消化性溃疡病，也是上消化道 出血不可忽视的原因之一。 8．吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异 常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也 起一定作用。 消化性溃疡病的诊断 9．中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型症 状，腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十 二指肠溃疡病的临床依据。 胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十 二指肠溃疡则常发生在空腹时，近年来，由于抗酸 剂、抑酸剂等药物广泛使用，症状不典型的患者日 益增多。由于NsAID有较强的镇痛作用，NSAID 溃疡临床上无症状者居多，部分以上消化道出血为 首发症状，也有表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消 化道非特异性症状。 10．消化性溃疡病的主要并发症为上消化道出 血、穿孔和幽门梗阻，目前后者已较少见，此可能与 临床上广泛根除幽门螺杆菌和应用PPI治疗有关。 慢性胃溃疡恶变的观点至今尚有争议。 11．胃镜检查和上消化道钡餐检查是诊断消化 性溃疡痛的主要方法。 胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大 小、深度、病期以及溃疡周围黏膜的情况。胃镜检 查对鉴别良、恶性溃疡具有重要价值。必须指出， 溃疡的形态改变对病变性质的鉴别都没有绝对界 限。因此，对胃溃疡应常规行活组织检查，对不典 型或难愈合溃疡，要分析其原因，必要时行超声内 镜检查或黏膜大块活检，以明确诊断。NSAID溃疡 以胃部多见，分布在近幽门、胃窦和胃底部，溃疡形 态多样，大小从o．2～3．Ocm不等，呈多发、浅表性 溃疡。 12．对消化性溃疡病鼓励常规进行尿素酶试验 或核素标记C呼气等试验，以明确是否存在幽门螺 杆菌感染。 13．消化性溃疡病须与克罗恩病、结核、淋巴 瘤、巨细胞病毒等继发性上消化道的溃疡相鉴别。 消化性溃疡病的一般治疗 14．消化性溃疡病是自愈性疾病，在针对可能 的病因治疗同时，要注意饮食、休息等一般治疗。 在消化性溃疡病活动期，要注意休息，减少不 必要的活动，避免刺激性饮食，但无需少量多餐，每 目正餐即可。 消化性溃疡病的抑酸治疗 15．抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合 溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。 胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如 果抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高≥3，每天维持 18～20h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内 愈合。消化性溃疡病治疗通常采用剂量的 PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠 溃疡疗程为4周，胃溃疡为6～8周，通常内镜下溃 疡愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用 更强，缓解腹痛等症状更为迅速。对于H．py如rj阳 性的消化性溃疡病。应常规行H．户yZD一根除治疗。 在抗H．pyfori治疗结束后，仍因继续应用PPI至疗 程结束。 16．PPI治疗胃泌素瘤引起的消化性溃疡病效 果优于H2一RA。 对胃泌索瘤的治疗，通常服用标准剂量的 PPl，但需每日2次用药。若BA()>10mmol／h，则 还需增加剂量，直到理想的抑酸效果为止。对胃 泌素瘤根治性手术患者，由于术前患者长期处于 高胃泌素状态，术后仍需继续采用抑酸治疗，维持 万方数据 一段时间。 17．H。一RA、中和胃酸药有助于缓解消化性溃 疡病腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。 H。一RA通常采用标准剂量，每日2次，疗程同 PPI，但溃疡愈合率低于PPI，内镜下溃疡愈合率在 65％～85％。 消化性溃疡病的抗幽门螺杆菌治疗 18．根除H．pyZo以应为消化性溃疡病的基本 治疗，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。 H．夕yZo一阳性的消化性溃疡病的随机对照试 验表明，根除治疗组在十二指肠溃疡愈合方面优于 非根除组(RR—o．66)[8]。在预防十二指肠溃疡复 发方面，根除治疗组效果优于对照组(RR=O．20)。 在预防胃溃疡复发方面，根除治疗效果也优于对 照组(咫一O．29)。由于PPI能增强抗生素杀灭 H．户y幻一的作用，目前推荐的各类根除H．夕yzo一治 疗中最常用的是以PPI为基础的三联治疗方 案(PPI、阿莫西林、克拉霉素)，三种药物均采用常 规剂量，疗程7～14d。H．夕y￡o一根除率在70％～ 90％。为提高根除率，在治疗消化性溃疡病时建议 采用10d疗法。 19．对于首次根除失败者，应采用二、三线方案 进行治疗。 二、三线方案常用四联疗法，可根据既往用药 情况并联合药敏试验，采取补救治疗措施(PPI+铋 剂+2种抗生素)或选用喹喏酮类、呋喃唑酮、四环 素等药物，疗程多采用10或14d[9]。 20．序贯疗法治疗幽门螺杆茵感染具有疗效 高、耐受性和依从性好等优点。 目前推荐的序贯疗法为10d：前5d，PPI+阿 莫西林，后5d，PPI+克拉霉素+替硝唑；或前5d， PPI+克拉霉素，后5d，PPI+阿莫西林+呋喃 唑酮。据报道序贯疗法有效率达90％以上，且对耐 药菌株根除率较其他方案为高。但对序贯疗法国 内仍需积累更多的临床经验。 消化性溃疡病其他药物治疗 21．联合应用黏膜保护荆可提高消化性溃疡病 的愈合质量，有助于减少溃疡的复发率。 对老年人消化性溃疡病、巨大溃疡、复发性溃 疡建议在抗酸、抗H．夕j，Zo一治疗同时，应用黏膜保 护剂。 22．辨证论治采用中医药治疗消化性溃疡病， 是一种有效的方法。 大量报道证实采用中医药治疗消化性溃疡病 是可信赖的有效方法，今后必须加强这方面的研究． NSAID溃疡的治疗 23．PPI是防治NSAD溃疡的首选药物。 对NSAID溃疡的预防及治疗应首选PPI，通 过它高效抑制胃酸分泌作用，显著改善患者的胃 肠道症状、预防消化道出血、提高胃黏膜对NSAID 的耐受性等作用，并能促进溃疡愈合。PPI疗程与 剂量同消化性溃疡病。H。一RA仅能预防NSAID 十二指肠溃疡的发生，但不能预防NSAID胃溃疡 的发生． 24．胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除 并抑制自由基作用，对NsAID溃疡有一定的治疗 作用。 消化性溃疡病并发出血的治疗 25．消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗 方法是内镜下止血，同时使用PPI可有效预防再出 血，减少外科手术率与死亡率。 消化性溃疡病并发急性出血时，应尽可能进行 急诊内镜检查，凡有活动性出血、溃疡底部血管暴 露或有红色或黑色血痂附着时，应在内镜下进行止 血。并应同时静脉使用PPI。可显著降低再出血率。 PPI通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，降低胃蛋 白酶活性，减少对血凝块的消化作用，提高血小板 的凝集率，从而有助于巩固内镜的止血效果。 消化性溃疡病的复发及预防 26．幽门螺杆茵感染、长期服用NSAID是导致 消化性溃疡病复发的主要原因，其他原因尚有：吸 烟、饮酒等不良习惯。 27．对复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因， 作出相应的处理。 根除H．py幻，．i后，溃疡复发率显著低于单用 抑酸剂治疗组和未根除治疗组，提示H．p了zori是 导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行H． 夕y幻以根除治疗和根除治疗后H．户yzori再次转为 阳性，后者包括再燃(recrudescence)和再感染 (reinfection)两种可能。近年来多个研究表明，再 燃可能是H．pyzo一感染复发的主要因素，应对H． 夕y肋，一i再次进行根除治疗。 28．长期服用NSAID是导致消化性溃疡病复 发的另一重要因素，如因原发的病情需要不能停药 者，可更换环氧合酶(COX)一2抑制剂，并同时服 用PPl。 在H．户yzD一感染阴性的消化性溃疡病患者 中，服用NSAID12周后。消化性溃疡病的发生率为 万方数据 一450一 生堡迫丝盘查!!!!生!旦笙；!鲞笙!塑堡!堕』旦壅：』!!z!!!!!!∑!!：!!：盥!：1 50％。对NSAID所致溃疡，如有可能，建议停用 NSAID药物，如合并H．夕yZD一感染者，应行根除 治疗。对不能停用NSAID药物者，长期使用PPI 预防溃疡复发的效果显著优于H。一RA。从药理机 制上讲，选择性COX一2抑制剂可避免NSAID对 COX非选择性抑制，减少胃黏膜损伤的发生，但研 究表明，仍有1％～3％的高危人群使用COX一2抑 制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用 PPI维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用 COX一2抑制剂。 参加讨论专家(按拼音顺序)：蔡建庭陈曼湖陈卫昌 房殿 春房静远韩英郝建宇侯晓华 姜海行 姜泊 江石湖 林三仁李定国李建生 李瑜元 刘吉勇 刘文天 罗和生 吕宾 吕农华彭孝纬 苏秉忠 谢渭芬 王邦茂 吴开春 杨 昭徐袁耀宗邹多武 张澍田等100余人 起草组(按文章先后顺序)：袁耀宗汤玉茗周丽雅崔荣丽 林三仁吴开春刘震雄陈曼湖侯晓华刘劲松 执笔：许国铭袁耀宗 [1] [2] 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部、哑太消化内镜培训中心主办的第三届上海国际胰腺疾病论坛暨第十二届全国超声内镜学术研讨会将于2008年9月25— 28日在上海长海医院召开。 ， ，。 ，． 、 ，一。‘ ，一” 。 。 本次会议包括胰腺疾病大师论坛、专题报告及内镜操作。主要内容：急慢性胰腺炎、胰腺癌的诊断与治疗进展，各种胰腺 疾病的ERCP、EUS、胰管镜、IDUS、FNA、EUS介入治疗等诊断治疗技术及外科手术作操作示范。内容丰富、新颖、实用，某螳 技术为国内首次操作演示，本次研讨会除邀请国内胰腺疾病及内镜专家作专题报告及内镜操作演示外，还邀请美国、印度、日 本、韩国著名专家参加大会。 参加本次会议的代表均可获得国家级I类继续教育学分。欢迎消化界同仁积极参会，踊跃投稿。投稿截止日期2008年 8月28日。 联系方式：上海市长海医院消化内科(上海市长海路168号，邮编：200433)，电话：021—25070647，传真：021—55621735， E—mail：!!!旦!鱼里型璺!i!：12里：!翌 万方数据