小肠疾病

null小 肠 疾 病小 肠 疾 病解剖生理 解剖生理 小肠 十二指肠、空肠、回肠、全长3—5M 结肠 升结肠横结肠降结肠，乙状结肠全长1.5M 直肠 12-15 cm 肛管 3 cm 小肠功能 1分泌消化液消化食物；2吸收 结肠功能 吸收水分储存和转运粪便 直肠肛管 吸收水分和排便小 肠 疾 病小 肠 疾 病分类 炎性肠病 肠梗阻 肠系膜血管缺血性疾病 短肠综合征 小肠肿瘤 肠炎性疾病 肠炎性疾病 肠结核 多继发于肺结核，好发部位为回肠末端和回盲部。在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类，也可两种病变并存。 null 临床表现 除可有结核病的全身症状外，主要为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘常交替出现。增生型肠结核常表现为低位部分肠梗阻症状，体检常可于右下腹扪到固定的肿块并有轻度的压痛。null诊断 根据以上临床表现，主要依靠X线钡餐或钡剂灌肠检查，经内镜活组织检查有助确定诊断。 外科手术治疗的适应证 并发肠梗阻； 急性肠穿孔； 慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘； 不能控制的肠道大出血。 伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔 伤寒病并发肠穿孔是其严重的并发症,死亡率高达10%~30% 病因与病理 伤寒病系沙门菌属伤寒杆菌引起的 病变集中在小肠下段的淋巴集结中,引起肠粘膜坏死、脱落、形成溃疡、并发肠出血、穿孔。多发于病程的第2~3周 肠穿孔发生在距回盲部2~3cm以内的末段回肠占80%，多为单发性，亦有多发性肠穿孔，约占10%~20%null临床表现 突发右下腹剧痛，很快扩散至全腹，腹胀明显，明显腹膜刺激征、肠鸣音消失。X线腹平片表现气腹。体温初降后升，脉搏增快、白血球升高等与原伤寒病临床症状不同。 治疗 及时手术 修补穿孔 腹腔引流 术后抗感染、支持治疗 null 克隆病（Crohn’s disease） 可累及胃肠道的任何部分，最多见于回肠末端，病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。而溃疡型结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，也可侵犯全部结肠甚至波及末端回肠。 Crohn’s病外科手术适应证为 肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内瘘或腹壁肠瘘，长期出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者。肠梗阻 intestinal obstruction肠梗阻 intestinal obstruction 定义 肠内容物不能正常运行，不能顺利 通过肠道称肠梗阻。 null肠梗阻的分类 按病因分 机械性肠梗阻(最为常见) 肠腔堵塞:如寄生虫粪石大胆石，异物。 肠管受压:如粘连带压迫肠管扭转肿瘤压迫 肠壁病变：如炎性狭窄先天闭锁肿瘤。null动力性肠梗阻 麻痹性肠梗阻：腹膜炎，大手术后，腹膜后 感染，血肿等。 痉挛性肠梗阻，如铅中毒。 血运性肠梗阻 肠系血管栓塞或血栓形成，使肠管供血障 碍，发生肠坏死麻痹等 null按梗阻肠段有无血循障碍分 单纯性肠梗阻：无血循障碍 绞窄性肠梗阻：有血循障碍 其他 按梗阻部位—高位肠梗阻，低位肠梗阻 按梗阻程度—完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻 按发展速度—急性肠梗阻，慢性肠梗阻病理生理病理生理体液丧失 感染和中毒 休克 呼吸循环功能衰竭临床表现临床表现症状 1、腹痛 2、腹胀 3、呕吐 4、肛门不排便不排气（痛、胀、吐、闭） 体征 单纯性肠梗阻早期可无明显表现，晚期则可出现缺水征象如：皮肤干燥，弹性差，尿少无尿，还可出现休克及休克前期症状 1、望：腹膨隆，可见肠型及逆蠕动波，或腹部不对称 2、触：单纯性梗阻可有轻度触痛，但发生绞窄后可出现压痛反跳痛，腹肌紧张，亦可触及痛性包块null 3 、叩：鼓音增强，若发生绞窄可叩出移动性浊音 4 、听：肠鸣增强，可闻气过水声，当发生绞窄及肠 坏死后肠鸣音可消失 5 、直肠指诊 化验检查 单纯性肠梗阻实验室检查变化不大，随着病情发展可出现血液浓缩，尿比重升高，白细胞升高，水与电解质紊乱及代谢紊乱 X光检查 诊断 诊断 是否是肠梗阻 是机械性还是动力性 是单纯性还是绞窄性 引起梗阻的原因是什么 其中是否较窄性肠梗阻更为重要，因其决定手术与否。null绞窄性肠梗阻 腹痛剧烈，持续时间长，间歇时间缩短伴腰痛 休克不易纠正者 有明显腹膜刺激征，体温升高，白细胞升高 腹胀不对称，腹部出现不随时间而改变位置的痛性 包块 呕吐血性物或肛门排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血 性液体 腹部X片见突出胀大肠袢不随时间改变而改变部位治 疗 治 疗 一般治疗 持续胃肠减压、禁食 矫正水与电解质紊乱和酸碱失衡 防止感染和中毒 解除梗阻 非手术治疗 主要用于单纯性粘连性肠梗阻和麻痹性肠梗阻：如口服中药（承气汤、针炙、植物油灌肠等。null手术治疗 原则：在最短的时间内用最简单方法，解除梗阻，恢复肠管通畅，具体手术方式视病变情况而异。 1．解除梗阻：松解粘连，取出肠内异物，扭转肠段复位，肿瘤切除。 2．短路手术：若病因不能切除，则将梗阻的近端及远端肠道吻合。 3．单纯造口：若病因不能切除，短路也无法作则作梗阻近端肠段造口术。几种常见的肠梗阻 几种常见的肠梗阻 null粘连性肠梗阻 分类 先天性：较少见多为肠发育异常，或胎粪性腹膜炎 后天性：多见常由腹腔手术、炎症、创伤、出血、异 物引起 病理 肠粘连不一定都引起梗阻，若与腹壁或肠间成锐角粘连或粘连带压迫肠管加之肠道功能紊乱方形成梗阻。 治疗 以保守为主，手术治疗时只分离引起梗阻的粘连 null蛔虫性肠梗阻 多见于儿童，有蛔虫病史，多为单纯性不全性肠梗阻腹胀不明显，无肌紧张，可触及肠道内虫体。 治疗多为非手术为主，手术主要切开取虫，注意不要污染腹腔。null肠套叠 原性肠套叠，发生儿童与饮食改变有关。部位：多见于回盲部。阵发性腹痛，果酱色大便（粘液血便），腹部包块，为小儿肠套叠主要临床表现。治疗为空气或钡灌肠复位或手法复位。 继发性套叠：多见于成人常因肠道疾病如息肉腺瘤肿瘤而引起。null肠扭转 肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转造成的闭神型肠授阻因系膜血管受压故亦是绞窄性肠梗阻 发生扭转的肠段须具备下列条件 1、  肠系膜较长 2、  系膜附属点窄 3、  肠内容剧增（肠内有一定重量） 4、  肠动力异常（外力作用） 故易发生的肠段为部分小肠，全部小肠，乙状结肠因系绞窄性梗阻肠环死较多不及时诊断治疗预后差null手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术null如肠切开取异物，肠扭转复位术。nullB.肠切除肠吻合术 C.短路手术nullD.肠造口和肠外置术null非 手 术 治 疗 适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。null非 手 术 治 疗 适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。null非手术治疗措施 ①基础疗法 ②口服或胃肠道灌注植物油 ③灌肠 ④低压空气或钡剂灌肠 ⑤乙状结肠镜插管null一、粘连性肠梗阻 较为常见，发生率20-40% 原因：手术：最多 炎症： 肠粘连 肠梗阻 条件：①肠腔缩窄 ②粘连牵扯成角 ③粘连带压迫 ④肠袢套入粘连环 ⑤肠袢在粘连处扭转 一定条件null注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。 预防： ①及时，正确治疗腹腔炎症 ②术中注意事项 ③术后早期活动促进肠蠕动及 早恢复null二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病 率较高 诱因： 驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性null治 疗 非手术疗法较好 ①口服生植物油 ②解痉剂 ③经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80—100ml，最大不超过1500mlnull三、肠扭转 性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 扭转方向：顺时针旋转多见 程 度：轻：3600以下 重：2—3周 部 位：小肠 乙状结肠null小 肠 扭 转 多见于青壮年 诱因：饱食后剧烈活动 症状特点： ①腹痛发作突然 ②牵涉腰背部 ③喜胸膝位或蜷曲侧卧位 ④呕吐频繁、腹胀不显著 ⑤易休克null乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气 肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形null治 疗 死亡率15—40% 原因：就诊过晚 治疗延误 方法：及时手术 方式：①扭转复位术 ②肠切除术null四、肠 套 叠 小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 三大典型症状 腹痛、血便、腹部肿块 X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口” 状或“弹簧”状null慢性肠套叠 多见于成年人 原因：肠息肉、肿瘤 治 疗 早期：空气钡剂灌肠复位，疗 效>90% 压力为60~80mmHg. 手术方法：① 手术复位 ② 肠切除null五、嵌顿或绞窄性腹外疝