sj-10神经肌肉接头及肌肉疾病

null 神经-肌肉接头及肌肉疾病 神经-肌肉接头及肌肉疾病概 述概 述null肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概 念 骨骼肌受运动神经支配，一个运动神经元支配的肌纤维范围称为一个运动单位。 一个运动神经元的轴突可分出许多分支，与所支配的肌纤维形成突触（称神经-肌肉接头） 骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成null概念重症肌无力 Myasthenia Gravis重症肌无力 Myasthenia Gravisnull 神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)—定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性神经肌肉接头概 念null 部分或全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重临床特征概 念nullMG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的 Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合免疫学说病因与发病机制 推测某些特定的遗传素质个体, 病毒&其他非 特异性因子感染胸腺, 导致“肌样细胞”面 AChR构型改变, 刺激免疫系统产生AChR-Ab MG患者常合并其他自身免疫性疾病null NMJ突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽 胸腺淋巴滤泡增生，胸腺生发中心增多，少数合并胸腺瘤病 理 null1. 首发症状 眼外肌无力上睑下垂(ptosis) 斜视或复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累临床表现 null皱纹减少, 表情困难, 闭眼或示齿无力连续咀嚼困难, 进食经常中断颈肌受损时抬头困难2. 临床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音临床表现 null呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难,称危象 偶心肌受累可突然死亡严重时出现 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累临床表现 nullOsserman分型 被国内外广泛采用Ⅰ型: 眼肌型ⅡA型: 轻度全身型ⅡB型: 中度全身型Ⅲ型: 重症急进型Ⅳ型: 迟发重症型临床分型 null 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重辅助试验和检查1. 肌疲劳试验 疲劳试验(Jolly试验)null 新斯的明0.5~1mg肌注, 10~30min肌力改善为(+)①新斯的明试验注射前注射后2.药物试验辅助试验和检查null 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg 1分钟内肌力改善为(+)②腾喜龙(tensilon)试验2.药物试验辅助试验和检查null 应用低频2~3Hz和高频10Hz以上对周围神经连续刺激均使动作电位幅度下降10%以上为阳性 3. 电生理检查辅助试验和检查null4. AChR-Ab测定 85%~90%的全身型, 50%~60%单纯眼肌型 MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行辅助试验和检查null 可发现胸腺瘤 >40岁以上患者常见5. 胸部X线与 CT平扫辅助试验和检查null2. 鉴别诊断 (1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点诊断与鉴别诊断 null 病前有上呼吸道或胃肠道感染史 四肢肌无力无波动 可有感觉障碍 CSF蛋白细胞分离(2)格林-巴利综合征2. 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 null 多发性肌炎 进行性脊肌萎缩症2. 鉴别诊断 (3) 其他肌无力诊断与鉴别诊断 null1. 抗胆碱酯酶药溴化斯的明,15-30mg，3-4次/d 吡啶斯的明60～120mg， 3～4次/d 发生毒蕈碱样副作用： 阿托品0.5～1mg，肌内注射可改善症状, 不能影响病程治 疗 null大剂量泼尼松(开始60~80 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日5~15mg/d)隔日用药可减轻副作用, 1个月症状改善, 数月疗效达峰甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用3~5d, 1~3个疗程用于反复发生危象& 大剂量泼尼松不缓解2. 皮质类固醇治 疗 null硫唑嘌呤(azathioprine) 2~3mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始3.免疫抑制剂病因治疗治 疗 4. 血浆置换病因治疗null剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用3~5d 用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行5. 免疫球蛋白病因治疗治 疗 6. 胸腺切除null抗胆碱酯酶药量不足引起肌无力危象 最常见, 约1%MG患者出现 腾喜龙试验可证实给予足量抗胆碱酯酶药,加用激素或免疫球蛋白 维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复 治疗7. 危象的处理治 疗 null胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法 治疗7. 危象的处理 抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效及加重治 疗 null 腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药, 输液维持&改用其他疗法 治疗7. 危象的处理 抗胆碱酯酶药不敏感所致治 疗 null大多数MG患者药物治疗有效 重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预 后 周期性瘫痪 Periodic Paralysis周期性瘫痪 Periodic Paralysisnull 周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力, 发作时可伴血钾水平异常, 发作间期肌力正常概 念分为三型 低钾型(最多见) 高钾型 正常血钾型null低血钾型周期性瘫痪 (hypokalemic periodic paralysis, HoPP) 常染色体显性遗传钙通道病病因与发病机制低血钾型周期性瘫痪的发作与细胞内外K+转运密切相关null20~40岁多发, 男性较多, 随年龄↑发作次数↓临床表现 常在夜晚与晨醒时发病 肌无力由双下肢→延及双上肢, 四肢对称性软瘫, 近端较重, 肌张力减低, 腱反射减弱&消失, 尿便 正常, 发作持续6~24h &1~2d, 个别可长达1wnull2. 诱因 注射胰岛素 肾上腺素 皮质类固醇 大量葡萄糖 饱餐\酗酒 过劳 剧烈运动 寒冷 感染 创伤 情绪激动 焦虑 月经前驱症状 肢体酸痛\麻木感\烦渴多汗\少尿 \面色潮红\嗜睡\恶心\恐惧等 此时活动有时可抑制发作 临床表现null辅助检查 血清K+测定 发作期常低于3.5mmol/L以下 心电图 呈典型低血钾改变，表现U波出现，T波平坦，Q-T间期延长，S-T段下降null1. 诊断 发作性的临床表现 发作时伴血清钾降低 补钾及醋氮酰胺治疗有效诊断与鉴别诊断null甲亢性周期性瘫痪 常有甲亢的症状和体征，发作频繁，心律失常多见，甲状腺功能异常。 继发性低血钾性瘫痪 原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，长期腹泻、呕吐等，根据原发病的症状体征予以鉴别 2. 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断null格林-巴利综合征 常有脑神经损害及感觉障碍 CSF蛋白-细胞分离2. 鉴别诊断 急性脊髓炎 损害平面以下一切感觉、运动及自主神经功能障碍 癔症性瘫痪 血钾及心电图均正常诊断与鉴别诊断null1. 发作的治疗 重症: 10%氯化钾10~15ml加入500ml输液中i.v滴注, 口服补钾 治 疗 10%氯化钾20~40ml, 24h总量10g, 分次p.o, 无效时加量, 直至好转null 平时少食多餐, 限制钠盐摄入, 避免过饱\受寒 \酗酒&过劳等 甲亢性HoPP积极治疗甲亢 首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺, 250mg, p.o, 1~4次/d 钾潴留剂氨体舒通200mg, p.o, 2次/d 宜高钾低钠饮食 口服补钾预防发作 2. 预防性治疗 治 疗null长治医学院附属和平医院 内科教研室